孟元　王雨　趙文景　王悅芬　崔方強(qiáng)　張濤靜　高彥彬

摘要 IgA腎病是引起原發(fā)性腎小球腎炎的最常見病因。高彥彬教授認(rèn)為IgA腎病屬中醫(yī)“絡(luò)病”范疇，病性本虛標(biāo)實(shí)，辨證分型主張“以虛定型，以實(shí)定候”，本虛分為肝腎虧虛、氣陰兩虛、脾腎兩虛、陰陽兩虛4個證型，標(biāo)實(shí)分為熱毒傷絡(luò)、風(fēng)伏腎絡(luò)、濕熱壅絡(luò)、腎絡(luò)瘀阻、濁毒閉絡(luò)5個證候;治療上主張分期論治，以通絡(luò)為主;急性發(fā)作期以邪實(shí)為主，治以祛邪通絡(luò);慢性緩解期，以正虛為主，虛實(shí)夾雜，治以扶正通絡(luò);辨證施治，隨證加減，療效滿意。

關(guān)鍵詞 IgA腎病;絡(luò)病;中醫(yī)藥;分期論治;辨證論治;通絡(luò)法;臨床經(jīng)驗

Professor GAO Yanbin′s Experience in Treating IgA Nephropathy from Collateral Disease

MENG Yuan1，WANG Yu1，ZHAO Wenjing1，WANG Yuefen 1，CUI Fangqiang1，ZHANG Taojing3，GAO Yanbin2

（1 Department of Nephrology，Beijing Chinese Medicine Hospital，Capital Medical University，Beijing 100010，China; 2 Capital Medical University，Beijing 100069，China; 3 Oriental Hospital of Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100078，China）

Abstract IgA nephropathy is the most common cause of primary glomerulonephritis.Professor GAP Yanbin believes that IgA nephropathy belongs to the category of“collateral disease”of traditional Chinese medicine.The pathological nature of the deficiency and standardization.The nature of the diease is deficiency root causese and manifestation excess.Syndrome differentiation classification advocates the“deficiency determines syndromes and excess determines symptoms.deficiency” of root causes is divided into liver and kidney deficiency，qi and yin deficiency，spleen and kidney deficiency，yin and yang deficiency of 4 syndrome types.Excess of manifestation is divided into 5 syndromes of heat poisoning damages collateral，wind and kidney collaterals，dampness and heat obstructed in collaterals，turbidity and toxin obstructed in collaterals.In the treatment，it is advocated by stage treatment，mainly through collaterals; the acute attack period is mainly dampness and evil.The treatment is to eliminate evil and remove obstructions in collaterals; in the chronic remission period.Healthy qi deficiency is the dominant，combined with deficiency and excess.The treatment is to support the healthy energy and remove obstructions in collateral; syndrome differentiation，modify the prescriptions according to the syndromes and the effect is satisfactory.

Keywords IgA nephropathy; Collateral disease; Chinese medicine; Treatment by stages; Syndrome differentiation and treatment; Law of Tongluo; Clinical experience

中圖分類號：R249.2/.7;R256.5文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.15.020

IgA腎?。↖gA Nephropathy，IgAN）是引起原發(fā)性腎小球腎炎的最常見病因[1]，在我國約占原發(fā)性腎小球病腎活檢病例的45%[2]。目前IgAN機(jī)制尚不明確，部分患者預(yù)后不良，病程10年進(jìn)展至終末期腎臟?。‥nd Stage Renal Disease，ESRD）或腎小球濾過率估算值減半者約為27%[3]。西醫(yī)治療取得了一定的成果，但手段有限，亟待拓展。中醫(yī)藥治療本病的優(yōu)勢在于改善患者體質(zhì)狀態(tài)、控制誘發(fā)因素、阻斷病程的遷延發(fā)展[4-6]。近年來，中醫(yī)藥干預(yù)IgAN在降低蛋白尿、保護(hù)腎功能[7-8]，免疫調(diào)節(jié)[9-11]、抗炎[12-15]，減輕系膜細(xì)胞增生[16-18]、足細(xì)胞損傷[19-20]，抗纖維化[21-25]等方面取得一定進(jìn)展。高彥彬教授是第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，臨證30余載，治療慢性腎臟病（Chronic Kidney Disease，CKD）經(jīng)驗豐富，獨(dú)辟蹊徑，從絡(luò)病論治IgAN療效滿意。我有幸跟師隨診，管窺蠡測，受益匪淺。今梳理歸納，以供鑒驗。

1 IgAN與絡(luò)病理論

絡(luò)病理論是中醫(yī)理論獨(dú)特的組成部分。經(jīng)脈是運(yùn)行氣血的主干;絡(luò)脈是從經(jīng)脈支橫別出、逐層細(xì)分、縱橫交錯、遍布全身，廣泛分布于臟腑組織之間的網(wǎng)狀系統(tǒng)。絡(luò)分氣絡(luò)、血絡(luò)，氣絡(luò)是人體內(nèi)運(yùn)行經(jīng)氣的網(wǎng)絡(luò)，發(fā)揮著信息傳導(dǎo)、自穩(wěn)調(diào)控、防御衛(wèi)護(hù)等功能;血絡(luò)是人體內(nèi)運(yùn)行血液的網(wǎng)絡(luò)，發(fā)揮著滲灌氣血、濡養(yǎng)代謝、津血互換等功能。氣絡(luò)、血絡(luò)是臟腑結(jié)構(gòu)及功能的重要組成部分。當(dāng)絡(luò)脈發(fā)生病變時即絡(luò)病，絡(luò)病的內(nèi)涵是絡(luò)脈的結(jié)構(gòu)損傷、功能失常，絡(luò)病的外延是導(dǎo)致絡(luò)病的病因及絡(luò)脈病變引起的繼發(fā)性臟腑組織病理變化。絡(luò)病是廣泛存在于多種疑難腎臟病的病機(jī)狀態(tài)，絡(luò)病具有易滯易瘀、易入難出、易積成形的特點(diǎn)[26]。

IgAN僅通過腎活檢確定，是指腎小球系膜區(qū)以IgA或IgA沉積為主的原發(fā)性腎小球病，常伴C3、IgG、IgM沉積。其病理改變多樣，據(jù)IgAN牛津分類[27]，系膜細(xì)胞、毛細(xì)血管內(nèi)增生、節(jié)段性腎小球硬化，腎間質(zhì)纖維化/腎小管萎縮，細(xì)胞和纖維細(xì)胞新月體存在與腎臟預(yù)后不良關(guān)系密切，病變損傷以腎小球為主，伴腎間質(zhì)小管及腎血管病變。高彥彬教授認(rèn)為IgAN的病變部位在腎絡(luò)，屬于中醫(yī)“絡(luò)病”范疇;內(nèi)因是稟賦不足、腎絡(luò)失榮;外因是外感六淫、邪伏腎絡(luò);病性為本虛標(biāo)實(shí)，本虛多為肝腎虧虛、氣陰兩虛、脾腎兩虛、陰陽兩虛;標(biāo)實(shí)多為風(fēng)邪、熱毒、濕熱、血瘀、濁毒，基本病理過程是內(nèi)外合邪所致的“腎絡(luò)損傷、腎絡(luò)瘀阻、腎絡(luò)瘀結(jié)、腎用失司”;病位以腎為核心，涉及肝、肺、脾、胃腸、膀胱。

IgAN臨床表現(xiàn)多樣[28]，40%～50%患者伴有上呼吸道感染的發(fā)作性肉眼血尿[29];<10%患者伴有腎病綜合征或高血壓、腎功能下降以及血尿為特征的快速進(jìn)展性腎小球腎炎[30]，相當(dāng)于急性發(fā)作期;30%～40%患者無癥狀性血尿和或蛋白尿[31]，約50%患者腎功能逐漸惡化至ESRD[32]，相當(dāng)于慢性遷延期。高彥彬教授根據(jù)病勢輕重緩急，指出本病急性發(fā)作期以邪實(shí)為主，多為外感風(fēng)熱毒邪，風(fēng)、濕、熱、瘀、毒伏于腎絡(luò)導(dǎo)致腎絡(luò)損傷、血溢絡(luò)外，出現(xiàn)尿血（肉眼或鏡下血尿），甚至腎絡(luò)瘀阻，出現(xiàn)尿少尿閉（紅細(xì)胞管型阻塞腎小管所致的急性腎損傷）;腎絡(luò)損傷，腎用失司、封藏失職而出現(xiàn)尿濁（蛋白尿）。本病慢性遷延期以本虛為主，虛實(shí)夾雜，多為腎絡(luò)失榮、氣不攝血，導(dǎo)致尿血（鏡下血尿）;腎絡(luò)失榮、腎氣不固、精微下注導(dǎo)致尿濁（蛋白尿）;脾腎兩虛，氣化不利、津液不運(yùn)、水液潴留，出現(xiàn)水腫;肝腎陰虛，陰虛陽亢，虛風(fēng)內(nèi)動，而出現(xiàn)眩暈（腎性高血壓甚至惡性高血壓）。病程遷延，腎絡(luò)瘀結(jié)、腎體勞衰，腎氣衰敗，濁毒內(nèi)停，而致變證峰起，出現(xiàn)癃閉、關(guān)格等危候，多見于急進(jìn)性腎小球腎炎、血管炎型或新月體型IgAN、伴惡性高血壓性、血栓性微血管病以及慢性腎衰竭;疾病進(jìn)程可伴濁陰上逆，凌心射肺而致喘證、心悸，多見于腎心綜合征、心功能不全;濕濁中阻、脾失轉(zhuǎn)輸、胃失和降而致嘔吐，多見于代謝性酸中毒。IgAN的臨床特征、轉(zhuǎn)歸與絡(luò)病理論“久病入絡(luò)、久病及腎、久病必虛、久病必瘀”的特點(diǎn)具有相關(guān)性。

2 IgAN的分期論治與辨證施治

高彥彬教授強(qiáng)調(diào)IgAN宜分期論治，辨證分型主張“以虛定型，以實(shí)定候”;本虛分為肝腎虧虛、氣陰兩虛、脾腎兩虛、陰陽兩虛4個證型;標(biāo)實(shí)分為熱毒傷絡(luò)、風(fēng)伏腎絡(luò)、濕熱壅絡(luò)、腎絡(luò)瘀阻、濁毒閉絡(luò)5個證候。高彥彬教授指出“絡(luò)以通為用”，治療上以通絡(luò)為主;“急則治標(biāo)，緩則治本”，虛實(shí)夾雜當(dāng)攻補(bǔ)兼施，急性發(fā)作期以標(biāo)實(shí)為主，治以祛邪通絡(luò);慢性緩解期，以本虛為主，虛實(shí)夾雜，治以扶正通絡(luò)。高彥彬教授認(rèn)為通絡(luò)是指修復(fù)腎絡(luò)結(jié)構(gòu)，恢復(fù)腎絡(luò)功能，虛者補(bǔ)之，客者除之，結(jié)者散之，留者攻之，逸者行之，而非專指活血化瘀。

2.1 以虛定型

2.1.1 肝腎虧虛，腎絡(luò)失榮證 主癥：腰酸乏力、頭暈?zāi)垦?、目澀耳鳴、夜半咽干、潮熱盜汗、五心煩熱;次癥：尿黃或尿熱、畏熱喜冷、尿濁多沫、大便干結(jié)、失眠多夢、月經(jīng)量少或衍期，舌紅少苔或苔薄黃，脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)數(shù)。病機(jī)：腎元素虛，或勞欲失度，情志內(nèi)傷，耗傷腎陰，久病入絡(luò)，久病及腎，腎主骨生髓，腰為腎之府，髓?？仗?、腰府失養(yǎng)故腰酸乏力;腎開竅于耳，腎陰虧虛，清竅失濡，故耳鳴;肝腎陰虛，水不涵木，陰虛陽亢，故頭暈?zāi)垦?肝開竅于目，肝血不足、目竅失養(yǎng)故目澀;血海失充故月經(jīng)量少或衍期;肝腎陰虛，虛火上擾，心神不寧，故失眠多夢;肝腎陰虛，虛火內(nèi)燔，陰不斂陽，故潮熱盜汗、畏熱喜冷;肝腎陰虛，腎絡(luò)失榮，腎用失司，封藏失職，故尿濁多沫。治法：補(bǔ)益肝腎，滋陰榮絡(luò);方藥以六味地黃丸合二至丸化裁，基礎(chǔ)方：熟地黃15 g、生地黃15 g、山藥10 g、山茱萸15 g、茯苓15 g、牡丹皮12 g、女貞子15 g、墨旱蓮15 g、白芍15 g、仙鶴草15 g、三七粉3 g（分沖）;加減：腰酸乏力明顯常用藥串狗脊、川牛膝、木瓜、杜仲、桑寄生、續(xù)斷各15 g，補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝;尿濁多沫常用金櫻子、菟絲子各15 g，固腎澀精;失眠常用首烏藤、合歡皮各15 g養(yǎng)血安神;雙目干澀常用對藥枸杞子、菊花明目清熱。

2.1.2 氣陰兩虛，腎絡(luò)不榮證 主癥：乏力氣短、腰膝酸軟、盜汗自汗、手足心熱、頭暈?zāi)垦?次癥：口燥咽干、面浮肢腫、易于外感、尿黃如茶、尿濁多沫，舌紅，可伴舌體胖大，苔少欠津，邊有齒痕;脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)無力。病機(jī)：素體氣虛，肺衛(wèi)不固，故乏力氣短、易于外感、自汗;久病及腎，腎絡(luò)不榮，腰府失養(yǎng)，則腰膝酸軟;髓海不足，清竅失榮，故頭暈?zāi)垦?虛火上炎，津不上承，故口燥咽干;虛火下灼，故尿黃如茶;“凡水腫之病，其本在腎，其標(biāo)在肺”，肺失通調(diào)，腎失氣化，水液溢于脈外，故面浮肢腫;久病入絡(luò)，腎絡(luò)失榮，精微下泄，故尿濁多沫。治法：益氣養(yǎng)陰，榮養(yǎng)腎絡(luò);方藥以歸芪地黃丸化裁;基礎(chǔ)方：生黃芪15～30 g、太子參/西洋參10～15 g、麥冬30 g、當(dāng)歸10 g、生地黃15 g、山藥15 g、山茱萸15 g、牡丹皮15 g、茯苓15 g、車前子15 g、金櫻子30 g、芡實(shí)20 g、女貞子15 g、墨旱蓮15 g、仙鶴草15 g、三七粉3 g（分沖）;加減：大便干結(jié)，常合增液承氣湯滋陰增液，清熱通腑;易外感：常合玉屏風(fēng)散固表實(shí)衛(wèi)。

2.1.3 脾腎兩虛，腎絡(luò)失養(yǎng)證 主癥：腰膝酸軟、乏力氣短、神疲困倦、頭暈耳鳴、尿濁多沫、夜尿頻數(shù)、大便溏稀或便意頻頻、排便不暢，或伴水腫;面色無華，舌淡，脈沉弱。病機(jī)：脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，清陽不升，則面色無華，頭暈?zāi)垦＃衿＞氲?，大便溏?四肢肌肉失養(yǎng)，則乏力肢困，“清氣在下則生飧泄”，故便溏稀或便意頻頻;脾失轉(zhuǎn)輸，難以布津，腎氣化不利，則水濕泛溢，腎氣虧虛，封藏?zé)o力，則尿濁多沫，夜尿頻數(shù);腎精不足，腰府失養(yǎng)，精不養(yǎng)髓，則腰酸膝軟;耳竅失濡，則耳鳴;《景岳全書》載“蓋人之始生，本乎精血之源，人之既生，由乎水谷之養(yǎng)……精血之司在命門，水谷之司在脾胃，故命門得先天之氣，脾胃得后天之氣也。是以水谷之海，本賴先天為之主，而精血之海，又必賴后天為之資”。欲使人身之本生化無窮，必得脾腎二臟相互滋養(yǎng)。治法：溫補(bǔ)脾腎，益氣養(yǎng)血榮絡(luò);基礎(chǔ)方：生黃芪15～30 g、黨參、炒白術(shù)各15～20 g、茯苓15～30 g、炙甘草10 g、當(dāng)歸10 g、丹參15 g、熟地黃15～30 g、白芍15 g、豬苓15 g、金櫻子30 g、芡實(shí)20 g、覆盆子、菟絲子各15～30 g、仙鶴草15 g、三七粉3 g（分沖）、砂仁6 g。加減：腰痛明顯，遇風(fēng)寒加重，常用藥串狗脊、鹽杜仲、川牛膝、續(xù)斷各15 g，補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝、壯筋骨;肢體水腫，常用對藥豬苓、茯苓各15 g，利水滲濕健脾;腰膝冷痛，常用對藥仙茅、淫羊藿各10～15 g，溫腎助陽。

2.1.4 陰陽兩虛，腎絡(luò)失煦證 主癥：腰酸乏力、不耐寒熱、小便不利、口干舌燥、肢體水腫;次癥：納呆食少、氣短神疲、便干或溏、尿濁多沫，面色白光白，舌淡胖邊有齒痕，苔白或黃欠津，脈沉弱或沉細(xì)。病機(jī)：病久遷延不愈，致先后天之本陰陽俱損，脾失轉(zhuǎn)輸，運(yùn)納無權(quán)，故納呆食少、氣短神疲，腎陽虛憊，蒸化無力，水濕泛濫，故肢體水腫、小便不利;腎為水火之宅，寓元陰元陽，陰陽互生，溫煦失職故形寒肢冷，腎陰耗損，虛熱內(nèi)擾故煩熱口燥;重則于陽，則水腫較甚，畏寒明顯，大便溏泄;重則于陰，則口燥較甚，大便頭干，手足心熱;久病入絡(luò)，腎絡(luò)瘀結(jié)，絡(luò)息成積，可發(fā)展為關(guān)格重證。治法：陰陽雙補(bǔ)，溫腎煦絡(luò);方藥右歸飲;基礎(chǔ)方：熟地黃15～30 g、山藥15 g、山茱萸15 g、鹽杜仲20 g、枸杞15 g、附子6～10 g、桂枝6～10 g、懷牛膝15 g、車前子15～30 g、豬苓15～30 g、茯苓15～30 g、仙鶴草15 g、三七粉3 g（分沖）、炙甘草10 g;加減：小便不利，常用對藥澤蘭、澤瀉各15 g活血利水。

2.2 以實(shí)定候

2.2.1 熱毒傷絡(luò)證 主癥：發(fā)熱惡寒、咽喉腫痛、尿血或尿黃如茶，尿少或尿閉;次癥：口干引飲、咳嗽喘促、惡熱喜冷、尿濁多沫，舌紅苔薄黃或黃，脈浮數(shù)或數(shù)。查體可見咽部充血，扁桃體腫大。病機(jī)：《成方便讀》：“毒者，火邪之盛也”。溫?zé)釙r毒（風(fēng)熱、暑熱、濕熱、燥熱、溫?zé)釙r毒）犯肺，內(nèi)攻肺臟，肺氣壅滯，肺失宣降，故咳嗽喘促;蘊(yùn)結(jié)于咽，毒瘀互結(jié)，故咽喉腫痛，甚則破潰糜爛;邪熱壅盛，故發(fā)熱甚則高熱;熱盛傷津，津液消爍，故口干引飲;熱毒損傷腎絡(luò)，血溢絡(luò)外，出現(xiàn)尿血;如尿血不止，血阻腎絡(luò)，則出現(xiàn)尿少尿閉;熱毒損傷腎絡(luò)，精微不固，則尿濁多沫。治法：清熱解毒，涼血和絡(luò)。方藥：銀翹散合小薊飲子，基礎(chǔ)方：金銀花12～15 g、連翹10～15 g、黃芩10 g、蒲公英15 g、小薊30 g、生地黃15～30 g、藕節(jié)炭15 g、白茅根15 g、白花蛇舌草15～30 g、半枝蓮15～30 g、三七粉3 g（分沖）;加減：尿血較甚：常用藥串仙鶴草、藕節(jié)炭、側(cè)柏炭各15 g，涼血止血養(yǎng)血;咽痛：常用藥串牛蒡子、板藍(lán)根10～15 g、蘆根30 g、黃芩15 g，清熱解毒、利咽;咳嗽、黃痰：加桔梗、杏仁各10 g、桑白皮15 g、黃芩15 g，宣肺止咳，清熱化痰;發(fā)熱汗出、口干引飲：加玄參15～30 g、生石膏30 g、知母10～15 g，清熱生津。

應(yīng)用糖皮質(zhì)激素常出現(xiàn)濕熱瘡毒證：痤瘡泛發(fā)，疼痛溢膿，口干口苦，面紅油膩，畏熱汗出、舌紅苔黃膩，脈數(shù)。治法：清熱解毒，化濕和絡(luò);方藥：五味消毒飲合麻黃連翹赤小豆湯;基礎(chǔ)方：金銀花10～15 g、野菊花5～10 g、蒲公英10～15 g、紫花地丁10～15 g、紫背天葵子10～15 g、炙麻黃6～10 g、連翹15～20 g、赤小豆15～30 g、桑白皮10～15 g、紫草15 g、當(dāng)歸15 g、茜草炭15 g。

2.2.2 風(fēng)伏腎絡(luò)證 主癥：尿濁多沫、頭暈頭痛、肢體水腫。次癥：尿血或尿黃、小便不利，面部或肢體麻木、肌肉拘攣、尿中帶血或鏡下血尿，肢體水腫，舌苔少或苔白，脈弦或弦數(shù)。病機(jī)：“風(fēng)為百病之長”，外感風(fēng)邪，風(fēng)伏腎絡(luò)，致腎絡(luò)不寧，封藏失職，精微不固，泄之于外，故尿濁多沫;風(fēng)行則水渙，風(fēng)邪上受，風(fēng)水相搏，肺失通調(diào)，腎失開闔故肢體水腫、小便不利;“風(fēng)氣通于肝”，外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)，木性升散，風(fēng)陽上擾，則頭暈頭痛;風(fēng)伏腎絡(luò)，損傷腎絡(luò)則尿血，《諸病源候論·血病諸候·小便血候》：“風(fēng)邪入于少陰則尿血”。治法：消風(fēng)通絡(luò)，高彥彬教授指出外風(fēng)宜散，內(nèi)風(fēng)宜熄，伏風(fēng)宜消宜搜。方藥：天麻鉤藤飲合散風(fēng)通絡(luò)配伍，基礎(chǔ)方：天麻15 g、鉤藤15～30 g、菊花15 g、石決明15～30 g、荊芥10 g、防風(fēng)10 g、穿山龍15～20 g、青風(fēng)藤20 g?！侗静荼阕x》：“凡藤類之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)”。加減：肢體麻木、肌肉拘攣，常用對藥徐長卿、老鸛草各15 g散風(fēng)除濕、解毒消腫，白芍、甘草各10～15 g、木瓜15 g舒筋緩急;伴發(fā)熱頭痛、咽腫，加羚羊角粉0.6 g（沖服）、白僵蠶15 g熄風(fēng)通絡(luò)，清熱解毒;頭暈頭痛明顯，加全蝎3 g、蜈蚣3 g、蟬蛻10 g，搜風(fēng)通絡(luò);針對24 h尿蛋白定量>1.0 g的男性及非育齡期女性患者，高彥彬教授常間斷應(yīng)用雷公藤多苷10～20 mg，3次/d，祛風(fēng)通絡(luò)隨證治療，注意監(jiān)測患者肝腎功能、血白蛋白、24 h尿蛋白定量變化。

2.2.3 腎絡(luò)瘀阻證 主癥：面色晦暗或黧黑，舌質(zhì)紫暗，邊有瘀斑，舌下絡(luò)脈瘀阻，次癥：肌膚甲錯、腰部刺痛、尿濁多沫、肢體水腫，脈沉澀。病機(jī)：病程日久，腎絡(luò)虛滯，氣化不利，血凝成滯，腎絡(luò)瘀阻，“瘀血不去，新血不生”，久瘀之人，毛發(fā)肌膚失于濡養(yǎng)，故肌膚甲錯;面色黧黑為腎經(jīng)之色;腎絡(luò)瘀阻，絡(luò)息成積，難于消散;腰府失于榮養(yǎng)，故腰部刺痛，固定不移;血不循常道，從小便而出，故尿黃如茶;腎絡(luò)瘀阻，腎用失司，封藏?zé)o力，可見尿濁多沫;進(jìn)而氣化不利，濁毒壅滯，呈尿少或尿閉，甚則出現(xiàn)癃閉、關(guān)格危候。治法：化瘀通絡(luò)，養(yǎng)血和血;基礎(chǔ)方：當(dāng)歸10～15 g、丹參15～30 g、雞血藤15～30 g、仙鶴草15～30 g、三七粉3 g（分沖）;當(dāng)歸、丹參、雞血藤養(yǎng)血通絡(luò)，仙鶴草、三七兼能和血止血;加減：伴月經(jīng)量少，痛經(jīng)血塊：常用對藥益母草、澤蘭各15 g活血調(diào)經(jīng)，利水消腫;伴尿濁多沫、肢體水腫，脈沉澀：常隨證加減藥串：莪術(shù)15 g散結(jié)通絡(luò)，桃仁10～15 g辛潤通絡(luò)、鬼箭羽15～30 g破血通絡(luò)、酒大黃10～15 g活血通絡(luò)。

2.2.4 濕熱壅絡(luò)證 主癥：胸痞脘悶、口苦口干、肢體困重、尿赤尿熱;次癥：尿濁多沫、身熱不揚(yáng)、神疲乏力、口中黏膩、大便不實(shí)，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。病機(jī)：飲食不節(jié)，暴食油膩，或居處濕地，感受外濕，阻遏氣機(jī)，故肢體困重，神疲乏力;水濕內(nèi)聚，郁久化熱，致中焦不能升，“清氣在下，則生飧泄;濁氣在上，則生月真脹”，而致胸痞脘悶、大便不實(shí);濕聚成痰，壅阻腎絡(luò)，致下焦不能藏，精微不固，尿濁多沫;濕熱下迫，膀胱氣化不利，故尿赤尿熱;治法：清熱化濕通絡(luò);方藥：三仁湯合四妙丸化裁，基礎(chǔ)方：杏仁10 g、白豆蔻10～15 g、生薏苡仁20～30 g、清半夏9～15 g、厚樸10～20 g、通草3 g、滑石塊20～30 g、藿香6 g、石菖蒲10～15 g、蒼術(shù)10～15 g、炒白術(shù)10～15 g、黃柏6～15 g、川牛膝10～15 g;加減：肢體水腫，常合五皮飲行氣化濕，利水消腫。

對于膀胱濕熱，熱迫血行，癥見：尿頻尿急、尿熱尿痛、尿黃如茶或尿中帶血，口干便秘，舌紅苔黃根膩，脈滑數(shù)。治法：清利通淋，涼血和絡(luò);基礎(chǔ)方：小薊30 g、藕節(jié)炭15 g、石韋10～15 g、土茯苓10～15 g、車前草15～30 g、倒扣草15～30 g、馬鞭草15～30 g;加減：腰腹脹痛明顯：常用對藥橘核、荔枝核行氣止痛。對于胃腸濕熱，熱迫血行，癥見：腹痛腹瀉、脘腹痞滿、大便黏滯、肛門灼熱、尿中帶血或尿黃如茶，尿濁多沫，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù);治法：清利濕熱，解毒和絡(luò);方藥：葛根芩連湯合黃連溫膽湯，基礎(chǔ)方：葛根15～20 g、黃芩10～15 g、黃連10～15 g、竹茹10 g、枳實(shí)10 g、清半夏9 g、陳皮15～20 g、茯苓15～20 g、仙鶴草15 g、側(cè)柏炭15 g、炙甘草6～10 g;加減：腹痛明顯，便黏液或膿血：加白頭翁、秦皮各15 g清熱解毒、涼血止血;伴惡心納呆，加對藥藿香、佩蘭醒脾芳化。

2.2.5 濁毒閉絡(luò)證 主癥：惡心嘔吐、口有尿味、頭暈頭痛、少尿無尿;次癥：納呆食少、胸悶心悸、喘憋氣促、皮膚瘙癢、大便秘結(jié)，舌淡舌體胖大，邊有齒痕，苔白膩或黃膩，脈弦滑。病機(jī)：腎絡(luò)瘀結(jié)，腎體勞衰，腎用失司，濁毒內(nèi)停。腎絡(luò)瘀結(jié)，濁毒壅塞三焦，濁瘀互結(jié)，戕伐臟腑，上擾清竅，故頭暈頭痛;濁毒上逆，凌心射肺，故胸悶心悸、喘憋氣促;濁毒困遏中州，故納呆食少、惡心嘔吐、口有尿味、大便秘結(jié);濁毒閉阻下元，故少尿無尿、大便秘結(jié);如病情進(jìn)展，元陽衰敗，可出現(xiàn)脾不統(tǒng)血，致鼻衄、齒衄、肌衄、吐血、咯血、便血等。治法：泄?jié)崤哦就ńj(luò)，內(nèi)服基礎(chǔ)方：大黃10～15 g、土茯苓20～30 g、陳皮、竹茹各10～15 g，藿香、佩蘭6～10 g、法半夏9 g、當(dāng)歸10 g、生姜15 g、砂仁6 g。灌腸或結(jié)腸灌洗方：大黃30 g、蒲公英30 g、煅牡蠣30 g，去菀陳莝。

3 預(yù)防調(diào)護(hù)

感冒是I gAN患者加重的誘發(fā)因素，針對I gAN本身及接受免疫抑制治療時患者?；几忻啊⒑肀?，高彥彬教授予代茶飲控制誘發(fā)因素，方藥：金銀花10 g、蘆根10 g、茅根10 g、桔梗6 g、金喬麥10 g、麥冬10 g，清熱解毒，養(yǎng)陰和絡(luò)。

4 結(jié)語

IgAN既是臨床常見病，又是治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。鑒于IgAN多樣的臨床表現(xiàn)、復(fù)雜的病理改變，高彥彬教授從絡(luò)病論治IgAN，強(qiáng)調(diào)防治結(jié)合，分期論治，以通絡(luò)為主;急性發(fā)作期以邪實(shí)為主，治以祛邪通絡(luò);慢性緩解期，以正虛為主，虛實(shí)夾雜，治以扶正通絡(luò)。因人制宜，辨證施治，療效滿意，值得深入研究。

參考文獻(xiàn)

[1]Rodrigues JC，Haas M，Reich HN.IgA Nephropathy[J].Clin J Am Soc Nephrol，2017，12（4）：677-686.

[2]Li LS，Liu ZH.Epidemiologic data of renal diseases from a single unit in China：analysis based on 13，519 renal biopsies[J].Kidney Int，2004，66（3）：920.

[3]Barbour SJ，Espino-Hernandez G，Reich HN，et al.The MEST score provides earlier risk prediction in IgA nephropathy[J].Kidney Int，2016，89（1）：167-175.

[4]IgA腎病中醫(yī)臨床實(shí)踐指南概覽[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，14（7）：565-567.

[5]陳洪宇，俞東容，張敏鷗，等.IgA腎病5型辨證與微觀辨證的相關(guān)性研究[J].世界中醫(yī)藥，2018，13（7）：1770-1776.

[6]陳鵬輝，嚴(yán)美花，占永立，等.從歷次辨證指南變遷看IgA腎病中醫(yī)病機(jī)認(rèn)識的沿革[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2019，20（1）：82-83.

[7]Wang Z，Yu C，Zhou LN，et al.Effects of Tripterygium wilfordii Induction Therapy to IgA Nephropathy Patients with Heavy Proteinuria[J].Biol Pharm Bull，2017，40（11）：1833-1838.

[8]趙明明，李劉生，于子凱，等.IgA腎病中醫(yī)藥的實(shí)驗研究[J].世界中醫(yī)藥，2017，12（11）：2842-2846.

[9]白亞君，杜艷彬，袁心柱，等.大黃酚介導(dǎo)TLR4/NF-κB通路對IgA腎病大鼠腎損傷和免疫反應(yīng)的調(diào)控作用[J].四川大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2019，50（6）：840-846.

[10]崔瑞昭.銀芪顆粒對IgA腎病大鼠TGF-β_1介導(dǎo)的炎癥因子和免疫功能的影響[D].北京：中國中醫(yī)科學(xué)院，2018.

[11]于國俊，羅方，程新，等.免疫抑制作用下雷公藤多甙片治療IgA腎病效果觀察[J].世界中醫(yī)藥，2018，13（11）：2781-2784.

[12]Bai L，Li H，Li J，et al.Immunosuppressive effect of artemisinin and hydroxylchloroquine combination therapy on IgA nephropathy via regulating the differentiation of CD4+ T cell subsets in rats[J].Int Immunopharmacol，2019，70：313-323.

[13]Wang Z，Yu C，Zhou LN，et al.Effects of Tripterygium wilfordii Induction Therapy to IgA Nephropathy Patients with Heavy Proteinuria[J].Biol Pharm Bull，2017，40（11）：1833-1838.

[14]劉偉偉，史麗強(qiáng)，萬強(qiáng)，等.基于NLRP3炎性體探究黃芪桂枝五物湯對IgA腎病小鼠腎臟保護(hù)機(jī)制[J].中華中醫(yī)藥雜志，2018，33（5）：1746-1751.

[15]包自陽，朱彩鳳，孫玥，等.復(fù)方積雪草對IgA腎病大鼠腫瘤壞死因子-α及巨噬細(xì)胞移動抑制因子表達(dá)的影響[J].中華中醫(yī)藥雜志，2019，34（8）：3731-3735.

[16]He L，Peng X，Liu G，et al.Anti-inflammatory effects of triptolide on IgA nephropathy in rats[J].Immunopharmacol Immunotoxicol，2015，37（5）：421-427.

[17]陳越，彭莉，鄭巧，等.黃芪對細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白A誘導(dǎo)異常增殖的大鼠系膜細(xì)胞的影響[J].浙江醫(yī)學(xué)，2018，40（19）：2148-2150.

[18]曾佳麗，姜雪，余瑾，等.昆仙膠囊對IgA腎病大鼠的腎保護(hù)作用及系膜細(xì)胞增殖的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2019，57（31）：38-42.

[19]Liu B，He Y，Lu R，et al.Zhen-wu-tang protects against podocyte injury in rats with IgA nephropathy via PPARγ/NF-κB pathway[J].Biomed Pharmacother，2018，101：635-647.

[20]翟文生，趙永旺.益氣化瘀清熱方及其拆方對IgA腎病大鼠腎組織病理及其表達(dá)Nephrin、Podocin蛋白的影響[J].中華中醫(yī)藥雜志，2019，34（10）：4888-4892.

[21]Deng F，Zhang J，Li Y，et al.Hirudin ameliorates immunoglobulin A nephropathy by inhibition of fibrosis and inflammatory response[J].Ren Fail，2019，41（1）：104-112.

[22]吳新程.大黃酸對IgA腎病大鼠腎間質(zhì)纖維化的影響與機(jī)制[D].南昌：南昌大學(xué)，2019.

[23]趙錦，朱雯.淫羊藿苷對IgA腎病大鼠纖維化和炎癥反應(yīng)的調(diào)控作用[J].免疫學(xué)雜志，2018，34（5）：385-392.

[24]司遠(yuǎn).穿山龍總皂苷調(diào)控外泌體中TGF-β1抑制系膜細(xì)胞增殖減輕腎臟纖維化的作用機(jī)制研究[D].北京：中國中醫(yī)科學(xué)院，2019：1-141.

[25]張昕賢，高雅嬋，何立群.中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)化治療方案抑制IgA腎病腎纖維化的免疫機(jī)制[J].世界中醫(yī)藥，2019，14（5）：1079-1083.

[26]吳以嶺.絡(luò)病學(xué)[M].2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2017：5，41，47，120.

[27]Working Group of the International IgA Nephropathy Network and the Renal Pathology Society，Cattran DC，Coppo R，et al.The Oxford classification of IgA nephropathy：rationale，clinicopathological correlations，and classification[J].Kidney Int，2009，76（5）：534-545.

[28]Rodrigues JC，Haas M，Reich HN.IgA Nephropathy[J].Clin J Am Soc Nephrol，2017，12（4）：677-686.

[29]Donadio JV，Grande JP.IgA nephropathy[J].N Engl J Med，2002，347（10）：738-748.

[30]Gutiérrez E，González E，Hernández E，et al.Factors that determine an incomplete recovery of renal function in macrohematuria-induced acute renal failure of IgA nephropathy[J].Clin J Am Soc Nephrol，2007，2（1）：51-57.

[31]Hall CL，Bradley R，Kerr A，et al.Clinical value of renal biopsy in patients with asymptomatic microscopic hematuria with and without low-grade proteinuria[J].Clin Nephrol，2004，62（4）：267-272.

[32]Geddes CC，Rauta V，Gronhagen-Riska C，et al.A tricontinental view of IgA nephropathy[J].Nephrol Dial Transplant，2003，18（8）：1541-1548.

（2019-07-10收稿 責(zé)任編輯：芮莉莉）

基金項目：國家重點(diǎn)研發(fā)計劃項目（2018YFC1704102）;北京市屬醫(yī)院科研培育計劃項目（PZ2019013）作者簡介：孟元（1981.01—），女，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)藥防治慢性腎臟病臨床及基礎(chǔ)研究，E-mail：michael254@sina.com通信作者：高彥彬（1959.09—），男，博士，主任醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)藥防治糖尿病、慢性腎臟病臨床及基礎(chǔ)研究，E-mail：dfyynfm@163.com