龔 濤，陳志勤，陶 娜，袁 武，易宜杰，王櫻花

（1宜春市人民醫(yī)院放射科 江西 宜春 336000）

（2宜春市人民醫(yī)院普外科 江西 宜春 336000）

乳腺癌是我國女性最常見的惡性腫瘤之一，傳統(tǒng)MRI通過病變形態(tài)特征、表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）值及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)來診斷乳腺病變[1-2]，但仍顯不足。本研究通過對(duì)乳腺病變ADC最低值、ADC差值和早期強(qiáng)化率測(cè)量對(duì)乳腺病變進(jìn)行分析，探討各參數(shù)對(duì)良惡性病變的差異，尋找乳腺疾病的最佳診斷方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)收集本院2017年12月—2019年7月間行乳腺M(fèi)RI檢查，臨床觸診乳腺腫塊且MRI檢查有明確乳腺病變者，共76例患者80個(gè)病灶，均為女性，年齡27～78歲，平均（46.6±11.0）歲，所有病例均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。

1.2 檢查方法

采用GE 3.0T DISCOVERY*MR750W超導(dǎo)型全身MR掃描儀，專用乳腺8通道相控陣線圈。患者俯臥位，行雙乳腺掃描。掃描序列如下。①脂肪抑制FSE T2WI：TR 3600ms，TE 68ms，層 厚4mm，間 隔1mm，矩 陣288×192，激勵(lì)次數(shù)2；②DWI采用SE平面回波成像序列：TR 4600ms，TE minimum。層厚4mm，間隔1mm，矩陣128×128，激勵(lì)次數(shù)2，擴(kuò)散方向ALL，b值為800s/mm2；③DCE-MRI：TR 4.5ms，TE 2.1ms，層厚1.8mm，間隔1mm，矩陣384×350，激勵(lì)次數(shù)0.7，增強(qiáng)前先行蒙片掃描1次，經(jīng)肘靜脈注入對(duì)比劑釓噴酸葡胺，0.2mmoL/kg，注射速度3.0mL/s，注入對(duì)比劑后連續(xù)6期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，每期掃時(shí)間105s。

1.3 圖像分析與數(shù)據(jù)處理

在GE ADW4.6工作站利用后處理軟件進(jìn)行圖像分析。感興趣區(qū)（region of interest，ROI）選擇在病變顯示最好層面、強(qiáng)化程度最高的區(qū)域，處理擴(kuò)散加權(quán)圖像后得到ADC圖像，測(cè)量感興趣區(qū)域的ADC值，每個(gè)病變測(cè)量3個(gè)位置，取該病變的ADC最低值及最高值，ADC差值計(jì)算：ADC差值=ADC高值-ADC低值。參照文獻(xiàn)[3]，根據(jù)公式（SIpost-SIpre）/Slpre×100%，計(jì)算早期強(qiáng)化率，式中SIpost、SIpre分別為病灶增強(qiáng)后第1期（注藥后第105秒）和增強(qiáng)前的信號(hào)強(qiáng)度。所有檢查資料均由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師在術(shù)前測(cè)量計(jì)算完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)用SPSS22.0軟件包統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；利用受試者（ROC）曲線及約登指數(shù)獲得ADC低值、ADC差值、早期強(qiáng)化率的曲線下面積（areaunder curve， AUC）及最佳診斷閾值；t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)病理證實(shí)80個(gè)病灶，其中惡性腫瘤39個(gè)，包括浸潤性導(dǎo)管癌（IDC）III級(jí)16個(gè)，IDC II級(jí)6個(gè)，IDC I級(jí)2個(gè)，浸潤性導(dǎo)管癌伴導(dǎo)管原位癌4個(gè)，導(dǎo)管原位癌3個(gè)（圖1），導(dǎo)管內(nèi)原位癌伴粘液癌1個(gè)，浸潤性篩狀癌1個(gè)，浸潤性小葉癌1個(gè)，粘液癌1個(gè)，彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤1個(gè)，Paget病1個(gè)，髓樣癌2個(gè)；良性病變41個(gè)，包括纖維腺瘤9個(gè)（圖2），纖維腺病14個(gè)，硬化性腺病伴大汗腺化生1個(gè)，腺病伴腺瘤10個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤5個(gè)，導(dǎo)管擴(kuò)張癥2個(gè)。

2.1 各診斷方法ROC曲線分析

不同TIC類型在良惡性病變中分布不同。惡性組ADC低值＜良性組，早期強(qiáng)化率、ADC差值高于良性組（表1）。ADC值、ADC差值及早期強(qiáng)化率的ROC曲線（圖3）的AUC分別為0.851、0.929和0.702。

2.2 3種診斷方法的結(jié)果分析

用ROC及約登指數(shù)得出ADC值、ADC差值及早期強(qiáng)化率的最佳診斷閾值1.325×10-3mm2/s、0.615×10-3mm2/s、156%。

圖1A～D左乳偏內(nèi)上象限結(jié)節(jié)：DWI、ADC、增強(qiáng)和TIC圖；邊界尚清，ADC低值1.14×10-3mm2/s，ADC差值0.83×10-3mm2/s，早期強(qiáng)化率78%，術(shù)后病理證實(shí)中級(jí)別導(dǎo)管內(nèi)原位癌。

圖2A～D右乳外上象限結(jié)節(jié)：DWI、ADC、增強(qiáng)和TIC圖；邊界欠清，ADC低值1.06×10-3mm2/s，ADC差值0.84×10-3mm2/s，早期強(qiáng)化率170%，術(shù)后病理證實(shí)纖維腺瘤。

表1 乳腺良惡性病變ADC值、正常腺體ADC值、ADC差值、早期增強(qiáng)率比較

表2 乳腺病變?cè)\斷指標(biāo)比較（%）

3 討論

3.1 DWI在乳腺疾病中的診斷價(jià)值

惡性病變細(xì)胞增殖快、細(xì)胞密度高，限制了細(xì)胞內(nèi)水分子擴(kuò)散，在DWI表現(xiàn)為高信號(hào)，對(duì)應(yīng)ADC值降低；良性病變細(xì)胞排列相對(duì)疏松、細(xì)胞外間隙大、水分子擴(kuò)散受限小，在DWI表現(xiàn)為對(duì)應(yīng)ADC值升高，因此，乳腺良惡性病灶A(yù)DC值有顯著差異[4]。本研究中乳腺良惡性病灶A(yù)DC值的差異也有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），ADC值取1.325×10-3mm2/s作為診斷閾值時(shí)，其敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別是87.2%、92.7%、90%，與國內(nèi)其他研究報(bào)道特異性75.0%～96.7%基本相符[5-6]。本研究中3例假陽性分別為纖維腺瘤、硬化性腺病和纖維腺病，ADC值低于閾值而誤診為惡性，可能與腺病及腺瘤病理構(gòu)成多樣化，其內(nèi)部的間質(zhì)黏液變性或細(xì)胞豐富度有關(guān)[7]。假陰性病例為1例浸潤性導(dǎo)管癌，其病理為三陰性、基底細(xì)胞型乳腺癌，合并囊變、壞死形成，可能與腫瘤細(xì)胞增殖較慢、細(xì)胞較稀疏、腫瘤壞死區(qū)域僅存壞死組織細(xì)屑、液體粘滯性低等因素有關(guān)[8]。2例為導(dǎo)管內(nèi)癌，均呈分支導(dǎo)管樣強(qiáng)化，ROI范圍較小，可能與DCIS癌細(xì)胞不突破基底膜，或與良性組織混雜存在，細(xì)胞密度相對(duì)較低，病灶擴(kuò)散受限程度較低有關(guān)[9]。

ADC實(shí)際測(cè)量值受毛細(xì)血管微循環(huán)灌注的影響較大。惡性病變因?yàn)槟[瘤細(xì)胞浸潤周圍組織的速度不一致，因而ADC最高值與最低值之間的差異也較良性病變較大[10]，本研究利用ADC差值閾值0.615×10-3mm2/s鑒別診斷乳腺良惡性病變，其敏感性、特異性、準(zhǔn)確率均高于其余方法，說明ADC差值可作為診斷良惡性病變的一個(gè)重要指標(biāo)。

3.2 DCE-MR在乳腺疾病中的診斷價(jià)值

越來越多研究表明，早期強(qiáng)化率敏感性不高、特異性范圍差別較大，在良惡性病變有較多的重疊。本研究早期強(qiáng)化率應(yīng)用閾值156%定性診斷結(jié)果表明，敏感性為56.4%，特異性90.2%。假陰性病例共16個(gè)，其中包括2個(gè)導(dǎo)管原位癌、1個(gè)導(dǎo)管原位癌伴粘液癌、1個(gè)粘液癌，均為早期強(qiáng)化率低于閾值誤診為良性，可能與黏液癌含較多黏液、導(dǎo)管原位癌及I～I(xiàn)I級(jí)IDC腫瘤新生毛細(xì)血管少、毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性較低、動(dòng)-靜脈漏少有關(guān)[11]。本研究中4例假陽性分別為纖維腺瘤、纖維腺病、腺病伴導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、腺病伴腺瘤；其病理基礎(chǔ)是因?yàn)橄俨〖袄w維腺瘤的病理構(gòu)成多樣化，而且隨著年齡而變化，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)可以表現(xiàn)為無強(qiáng)化、輕度到顯著強(qiáng)化不等[12]。

綜上所述，表觀擴(kuò)散系數(shù)低值、差值以及早期強(qiáng)化率對(duì)乳腺良惡性病變的鑒別診斷有較高價(jià)值，而以ADC差值診斷準(zhǔn)確率最高。因此，在MR診斷過程中應(yīng)特別注重ADC差值的運(yùn)用，為臨床診療提供更可靠依據(jù)。