楊俊杰 張曉東（通訊作者） 陳為為

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 安徽 合肥 230022）

膠質(zhì)瘤是顱內(nèi)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，約占顱內(nèi)惡性腫瘤的81%[1]，按照世界衛(wèi)生組織（W H O）2007 年公布標(biāo)準(zhǔn)，膠質(zhì)瘤組織類(lèi)型可分為I-I V 級(jí)，惡性程度逐漸增高，其中I-Ⅱ級(jí)為低級(jí)別膠質(zhì)瘤，Ⅲ-IV 級(jí)是高級(jí)別膠質(zhì)瘤[2]。目前，膠質(zhì)瘤的治療方式仍然多為肉眼或顯微鏡下全切，有條件的醫(yī)院可輔以神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)中超聲正確定位及神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)最大限度保護(hù)重要功能區(qū)及血管神經(jīng)。術(shù)后予以替莫唑胺或者其他化療藥物的應(yīng)用，對(duì)膠質(zhì)瘤的整體治療效果相比從前已經(jīng)有了很大突破，但是由于膠質(zhì)瘤彌漫性、侵略性浸潤(rùn)的特點(diǎn)，術(shù)中難以做到全切，膠質(zhì)瘤患者術(shù)后生存率仍然難以預(yù)知。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，I D H 突變可在大部分基因檢測(cè)結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，具有普遍性[3]，WHO Ⅱ-Ⅲ級(jí)彌漫性膠質(zhì)瘤中IDH突變率約有60%～90%[4]。而I D H 是三羧酸循環(huán)中的重要代謝酶，對(duì)細(xì)胞的能量代謝起到至關(guān)重要的作用。目前研究中發(fā)現(xiàn)少突膠質(zhì)瘤中1p 及19q 染色體臂聯(lián)合缺失對(duì)其預(yù)后及化療效果具有積極作用[5]，而在所有級(jí)別的膠質(zhì)瘤是否也具有相同意義，文獻(xiàn)報(bào)道較少。本文研究彌漫性膠質(zhì)瘤中IDH1 及1p19q 相關(guān)因素和表達(dá)，以及其與患者預(yù)后的關(guān)系，以求提供臨床指導(dǎo)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2012 年1 月—2019 年9 月手術(shù)切除后病理證實(shí)為膠質(zhì)瘤的70 例樣本，入組標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均為手術(shù)切除且經(jīng)病理科確診為原發(fā)膠質(zhì)瘤，手術(shù)方式均為鏡下腫瘤全切；入院、圍手術(shù)期及隨訪期間資料完整，患者家屬對(duì)于基因檢測(cè)知情且同意，收集患者相關(guān)資料，包括病理級(jí)別、患者年齡、性別、是否伴發(fā)癲癇、術(shù)后KPS 評(píng)分等信息。根據(jù)患者入院時(shí)提供的信息予以電話方式隨訪。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

（1）I D H 檢測(cè)：采用P C R 測(cè)序分析法，主要步驟包括DNA 質(zhì)檢、PCR 擴(kuò)增、Agrose 凝膠檢測(cè)、3730 測(cè)序儀測(cè)序。將得到序列與I D H 原始序列對(duì)比，即可明確相應(yīng)堿基位置是否存在突變。（2）1p/19q 檢測(cè)：采用熒光P C R 毛細(xì)血管電泳法，選擇1p19q 中常見(jiàn)缺失位點(diǎn)1p36.1-36.3 和19q13.3 中的各三個(gè)STR 位點(diǎn)，進(jìn)行DNA 抽提、PCR 擴(kuò)增、3730 測(cè)序儀分析毛細(xì)管電泳，根據(jù)組織S T R 位點(diǎn)與外周血STR 位點(diǎn)比較其中高峰，峰值減少50% 或無(wú)主峰可判定為該位點(diǎn)缺失。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究所有數(shù)據(jù)處理均采用SPSS25.0 進(jìn)行。運(yùn)用Kaplan-Meier 法進(jìn)行生存分析，使用Log rank 檢驗(yàn)比較不同組之間的生存率。比較不同臨床因素與其相關(guān)性運(yùn)用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 時(shí)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 基因檢測(cè)結(jié)果與膠質(zhì)瘤患者預(yù)后的關(guān)系

本研究中包含IDH 突變型19 例（27.14%）、IDH 野生型51 例（72.86%），1p19q 聯(lián) 合 缺 失8 例（11.43%）、1p19q非聯(lián)合缺失62 例（88.57%）。根據(jù)樣本信息繪制生存曲線。結(jié)果顯示：IDH 突變型患者中位生存期為49.9 個(gè)月，IDH 野生型患者中位生存期為12.7 個(gè)月。生存曲線明顯分開(kāi)，IDH突變型患者生存期長(zhǎng)于IDH 野生型患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。1p19q 聯(lián)合缺失患者中位生存期為60.7 個(gè)月，1p19q 非聯(lián)合缺失患者中位生存期為18.9 個(gè)月，1p19q 聯(lián)合缺失患者較非聯(lián)合缺失患者生存期更長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.046）。見(jiàn)圖1、見(jiàn)圖2。

圖1 IDH 突變對(duì)膠質(zhì)瘤患者預(yù)后的影響

圖2 1p19q 聯(lián)合缺失對(duì)膠質(zhì)瘤患者預(yù)后的影響

（1）膠質(zhì)瘤IDH 是否突變與臨床各個(gè)因素之間的關(guān)系：低級(jí)別膠質(zhì)瘤中IDH 突變型比例60%（15/25）高于高級(jí)別膠質(zhì)瘤IDH 突變型8.8%（4/45）（χ2=21.230，P=0.000 008），年齡＜50 歲IDH 突變型比例57.1%（16/28）高于年齡＞50 歲比例7.1%（3/42）。（χ2=21.238，P=0.000 004）膠質(zhì)瘤未伴有癲癇患者IDH 突變型比例37.8%（17/45）高于伴有癲癇患者比例8%（2/25）（χ2=7.208，P=0.007 265）。術(shù)后KPS 評(píng)分＞70 患者IDH 突變比例38.6%（17/44）高于KPS 評(píng)分＜70 突變比例7.7%（2/26） （χ2=7.913，P=0.004 907）。IDH 是否突變與性別（χ2=2.489，P=0.114 629）無(wú)相關(guān)性。

表1 IDH 基因突變與臨床病理特征關(guān)系

（2）1p19q 有無(wú)聯(lián)合缺失與臨床各個(gè)因素之間的關(guān)系：低級(jí)別膠質(zhì)瘤中1p19q 聯(lián)合缺失比例28%（7/25）,高于高級(jí)別膠質(zhì)瘤中1p19q 聯(lián)合缺失比例2.2%（1/45）（χ2=10.550，P=0.001 162）。年齡＜50 患者中1p19q 聯(lián)合缺失比例21.4%（6/28）高于年齡＜50 歲患者1p19q 聯(lián)合缺失比例4.8%（2/42） （χ2=4.610，P=0.031 782）。1p19q 聯(lián)合缺失與性別（χ2=1.203，P=0.272 686）、是否伴發(fā)癲癇（χ2=2.120，P=0.145 380）、KPS 評(píng)分（χ2=0.000，P=0.982 277）無(wú)相關(guān)性。

表2 1p19q 聯(lián)合缺失與臨床病理特征關(guān)系

3.討論

膠質(zhì)瘤是大腦最常見(jiàn)的腦惡性腫瘤，有著難治，易復(fù)發(fā)等臨床特點(diǎn)，但是近十年來(lái)，隨著人類(lèi)基因圖譜的完成，人們對(duì)于基因與疾病關(guān)系的認(rèn)識(shí)更加深刻，逐漸步入精準(zhǔn)醫(yī)療的時(shí)代，其中腦膠質(zhì)瘤的分子病理學(xué)檢測(cè)也取得了巨大突破。2016 年修訂的世界衛(wèi)生組織中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)中也闡述了在浸潤(rùn)性膠質(zhì)瘤的診斷和治療中IDH 及1p/19q 有著重要作用[6]。IDH突變是膠質(zhì)瘤發(fā)生過(guò)程中的重要基因改變，其中基因第132 位點(diǎn)的雜合突變出現(xiàn)于80%以上的低級(jí)別膠質(zhì)瘤，包括少突細(xì)胞瘤、星形細(xì)胞瘤和繼發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤以及少突星形細(xì)胞瘤，進(jìn)一步研究顯示IDH1 突變型患者生存率較野生型高，預(yù)后也明顯好于野生型[7-8]。本研究中IDH 突變型和IDH 野生型兩組患者的中位生存期分別是49.9 和12.7 個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。其機(jī)制尚未闡明，其中Li 認(rèn)為GpG 島甲基化表型在其中起重要作用，它通過(guò)DNA 甲基轉(zhuǎn)移酶1（DNMT1）使miR148a 甲基化，從而增加膠質(zhì)瘤組織分化程度。目前有研究顯示IDH1 基因突變主要包括R132C、R132H、R132L 以及R132G[9]。

本研究70 例膠質(zhì)瘤患者中發(fā)現(xiàn)IDH 突變型19 例（27.14%），野生型51 例（72.86%）。突變型低級(jí)別（I/Ⅱ）膠質(zhì)瘤有15例，高級(jí)別膠質(zhì)瘤（Ⅲ/IV）級(jí)4 例。兩組在不同病理級(jí)別的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。突變型低級(jí)別膠質(zhì)瘤包括星形細(xì)胞瘤6 例，少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤9 例。高級(jí)別膠質(zhì)瘤主要為漸變形少突細(xì)胞瘤4 例。突變型主要集中在Ⅱ-Ⅲ級(jí)膠質(zhì)瘤中，I 級(jí)非浸潤(rùn)膠質(zhì)瘤，如毛細(xì)血管星形細(xì)胞瘤和神經(jīng)節(jié)神經(jīng)膠質(zhì)瘤不含IDH 突變。相關(guān)研究也表明，在WHO Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)的彌漫性膠質(zhì)中約有60%-90%發(fā)生IDH1 基因突變，而由這些從低級(jí)別膠質(zhì)瘤進(jìn)展而來(lái)的繼發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中IDH1 基因突變發(fā)生率沒(méi)有明顯變化[4]。IDH 突變型患者組中男性10 例，女性 9 例；IDH 野生型患者組中有男性37 例，女性14 例，兩組性別間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.1146）。突變型年齡大于50 歲的3例，小于50 歲的16 例。野生型年齡大于35 歲的39 例，小于50 歲的12 例，兩組年齡間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。這與膠質(zhì)瘤年齡較大預(yù)后較差有關(guān)，亦有研究表明年齡較小患者更易發(fā)生IDH 突變[11]。突變型中伴發(fā)癲癇的有2 例，未伴有癲癇的17 例，野生型中伴發(fā)癲癇的23 例，未伴發(fā)癲癇的28 例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.00）有研究表明以癲癇為首發(fā)癥狀的膠質(zhì)瘤較易發(fā)生IDH 突變[12-13]。但本研究收集病人多為顱高壓癥狀起病，圍術(shù)期及出院后多以口服丙戊酸鈉緩釋片500mg 口服BID 預(yù)防癲癇，故患者一般癲癇癥狀發(fā)病率較低，與上述研究有出入。突變型患者中術(shù)后KPS 評(píng)分＞70 的有17 人，KPS評(píng)分＜70的有2人，野生型患者中術(shù)后KPS評(píng)分＞70的有27人，＜70 的有24 人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004）。這也與IDH突變患者術(shù)后KPS 評(píng)分較高，預(yù)后較好相符合。

1 號(hào)染色體短臂（1p）和19 號(hào)染色體長(zhǎng)臂（19q）聯(lián)合缺失是診斷膠質(zhì)瘤的重要分子標(biāo)記物，特別是診斷少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，是其特征性分子標(biāo)記物[14]。本研究70 例1p19q 聯(lián)合缺失和無(wú)聯(lián)合缺失的兩組患者的中位生存期分別為60.7 和18.9 個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.046）。有研究發(fā)現(xiàn)少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤中1 號(hào)染色體短臂（1p）和19 號(hào)染色體長(zhǎng)臂（19q）的聯(lián)合缺失較長(zhǎng)生存期相關(guān)同時(shí)也與患者對(duì)替莫唑胺等化療藥物具有較高敏感性，是影響患者生存期的重要因素[15]，本研究中存在1p19q 聯(lián)合缺失的病例有8 例，病理級(jí)別和年齡具有相關(guān)性，與性別、是否伴發(fā)癲癇、術(shù)后KPS 評(píng)分無(wú)相關(guān)性。與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果基本相符。

綜上，膠質(zhì)瘤的治療除了術(shù)中盡量做到精準(zhǔn)切除之外，更與早期發(fā)現(xiàn)、診斷、治療膠質(zhì)瘤有關(guān)，而IDH 突變及1p19q 聯(lián)合缺失為診斷少突膠質(zhì)瘤的重要依據(jù)，但是本文是對(duì)所有級(jí)別的彌漫性膠質(zhì)瘤中其所代表的臨床意義及對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值展開(kāi)研究，因樣本數(shù)量有限，未能做廣泛深入的探索，但是初步研究結(jié)果提示IDH 突變及1p19q 聯(lián)合缺失在所有級(jí)別膠質(zhì)瘤中仍具有積極意義，患者仍具有較好預(yù)后，也對(duì)患者早期發(fā)現(xiàn)、診斷、治療及制定個(gè)體化治療方案起到很大作用。