王寶劍，高景華，2，孫 武，2，高春雨，2，魏 戌，2，楊克新，2，張 平，馮敏山，2，銀 河，2，梁 龍，王 源，張靜茹

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102；2.中醫(yī)正骨技術(shù)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100102）

退行性椎管狹窄癥（DLSS）是指由于后天退變等因素（如關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、韌帶增厚）造成椎管、神經(jīng)根管狹窄，刺激或壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)以腰腿痛、間歇性跋行為主要特征的臨床綜合征[1]。其發(fā)病率與日益增，在一般人群中，腰椎椎管相對(duì)狹窄（椎管直徑≤12 mm）的發(fā)病率占22.5%，絕對(duì)狹窄（椎管直徑≤10 mm）的發(fā)病率占7.3%，而在≥60歲人群中，該發(fā)病率分別增至47.2%和19.4%[2]。本病已成為導(dǎo)致中老年人腰腿疼痛、活動(dòng)功能受限的常見疾病，嚴(yán)重威脅中老年人群的生活質(zhì)量和身心健康[3]。

目前，關(guān)于DLSS的診斷、治療等方面還存在諸多爭(zhēng)議，許多問題尚未取得共識(shí)，如DLSS的自然病程、非手術(shù)治療的意義、手術(shù)治療在減壓的基礎(chǔ)上是否需要融合等。2007年北美脊柱外科協(xié)會(huì)（NASS）制定了第1版循證臨床實(shí)踐指南，2011年完成了第2版《退變性腰椎管狹窄癥診療指南》（以下簡(jiǎn)稱《指南》）[4]，根據(jù)循證學(xué)依據(jù)以問答的方式對(duì)本病進(jìn)行了闡述，旨在為臨床醫(yī)師提供最佳的診療方案。筆者在充分研讀最新版NASS《指南》的基礎(chǔ)上，結(jié)合目前最新研究進(jìn)展，對(duì)DLSS的臨床診治展開評(píng)述，以供臨床醫(yī)生參考?！吨改稀芬廊徊捎脴?biāo)準(zhǔn)化證據(jù)推薦等級(jí)區(qū)分方法（表1），以便讀者理解證據(jù)等級(jí)和推薦強(qiáng)度。

表1 證據(jù)推薦等級(jí)

1 定義和自然病程

《指南》予退DLSS的最佳定義：由于腰椎退變因素導(dǎo)致的椎管面積減少，壓迫神經(jīng)、血管等引起臀部或下肢疼痛、無力，伴或不伴有腰痛癥狀的臨床綜合征。其特點(diǎn)是如行走等直立體位會(huì)誘發(fā)神經(jīng)源性跛行，而前屈彎腰、坐臥休息上述癥狀會(huì)緩解。

在缺乏可靠證據(jù)支持下，《指南》工作組專家共識(shí)為：臨床中輕度及中度的DLSS患者占33%～50%，并且極少患者會(huì)出現(xiàn)快速進(jìn)展的、災(zāi)難性的神經(jīng)退變。由于絕大部分臨床研究都排除了嚴(yán)重的神經(jīng)損害患者，因此基于目前文獻(xiàn)，不足以從臨床或影像學(xué)角度定義DLSS的自然病程。

2 診斷

2.1 癥狀 步行或直立后臀部或下肢癥狀加重，但坐位或前屈位上述癥狀又可以減輕。而步行或直立沒有使疼痛加重的患者考慮該病的可能性較低，推薦等級(jí)：C級(jí)。另外，患者主訴的腰痛及下肢疼痛癥狀對(duì)該確診該病的證據(jù)不足，推薦等級(jí)：I級(jí)。

2.2 體征 目前沒有足夠的證據(jù)支持或反對(duì)某一體格檢查能有助于DLSS的診斷，這包括Romberg征陽(yáng)性、大腿后伸時(shí)疼痛加重、感覺運(yùn)動(dòng)障礙、腿抽筋和跟腱反射異常，推薦等級(jí)：I級(jí)。

但《指南》未提及老年患者的下肢疼痛癥狀可能是由血管病變所導(dǎo)致的血管源性疼痛[5]。Konno等[6]認(rèn)為，診斷DLSS必須保證患者下肢血管系統(tǒng)檢查的完整以排除血管源性跋行。這可以通過追溯患者病史、觀察患者下肢皮膚色澤與溫度、觸診足背動(dòng)脈搏動(dòng)、腳踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、下肢血管彩超等檢查來鑒別[7]。

2.3 影像學(xué)檢查 在符合DLSS病史及體格檢查的患者中，磁共振成像（MRI）是最合適且無創(chuàng)的影像學(xué)檢查方法，可以用來證實(shí)椎管的狹窄或神經(jīng)的受壓情況；對(duì)于有MRI禁忌癥或者不能確定的患者，電子計(jì)算機(jī)掃描（CT）脊髓造影是最合適的替代檢查；如果以上檢查均為禁忌癥或不能確定，可采用CT檢查，推薦等級(jí)：B級(jí)。

目前為止，《指南》認(rèn)為沒有足夠證據(jù)支持或反對(duì)DLSS的臨床癥狀或活動(dòng)功能與影像學(xué)（MRI、CT、CT脊髓造影）所表現(xiàn)的椎管狹窄的程度有相關(guān)性，推薦等級(jí)：I級(jí)。在影像學(xué)表現(xiàn)與DLSS癥狀的相關(guān)性上，Sirvanci等[8]通過分析63名DLSS患者ODI（Oswestry Disability Index）與MRI表現(xiàn)的發(fā)現(xiàn)，其功能障礙與椎管狹窄程度之間的相關(guān)性較差。但Ogikubo等[9]通過研究80例中央椎管狹窄患者的典型癥狀體征與馬尾神經(jīng)最小橫截面面積（mCSA）之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)較小的mCSA與更重的腰腿疼痛、更短的行走距離以及更低的生活質(zhì)量之間有直接相關(guān)關(guān)系。而Geisser等[10]通過50例患者的回顧性研究認(rèn)為，椎管前后徑與患者的疼痛程度、感覺功能以及步行能力之間沒有相關(guān)性。

《指南》工作組專家認(rèn)為影像學(xué)檢查是一線的診斷方法。而關(guān)于F波、H反射、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)研究、體感誘發(fā)電位（SSEP）、皮膚感覺誘發(fā)電位（DSEP）和下肢肌電圖檢查對(duì)DLSS診斷的確定沒有足夠的證據(jù)支持，推薦的等級(jí)：I級(jí)。

此外，《指南》并沒有提及DLSS的影像學(xué)分級(jí)的相關(guān)內(nèi)容。目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道了一些基于MRI的影像學(xué)分級(jí)評(píng)分系統(tǒng)，但仍沒有任何一個(gè)被廣泛接受。如Song等[11]定義了一種以最狹窄節(jié)段蛛網(wǎng)膜下腔阻塞程度的3度分級(jí)法；Lee等[12]基于T2像軸位片上馬尾神經(jīng)的分離或聚攏程度將該病分為4級(jí)；Bartynski等[13]將側(cè)隱窩狹窄程度分為4級(jí)。這些影像學(xué)分級(jí)基本上均圍繞硬膜囊受壓、神經(jīng)根改變以及腦脊液流暢程度來進(jìn)行描述，但其臨床價(jià)值仍有待提高。

3 治療

3.1 保守治療 本病的保守治療方法主要包括藥物、理療、功能鍛煉、手法推拿、健康宣教、輔助治療（如支具、牽引、電刺激等）、硬膜外類固醇注射療法以及綜合保守治療等方法。

1）《指南》提及的藥物治療有降鈣素肌注、鮭魚降鈣素鼻噴、甲鈷胺口服、脂化前列腺素E1靜脈注射、前列腺素E1口服、加巴噴丁口服。但目前沒有足夠證據(jù)支持或反對(duì)藥物治療DLSS，推薦等級(jí)：I級(jí)。

應(yīng)選擇地勢(shì)平坦、排灌方便、耕層深厚、保水保肥性能好、前茬作物非白菜類等十字花科蔬菜的沙壤土或黏壤土地塊栽培為宜。選好地塊后深耕細(xì)耙，深度在20～30厘米。結(jié)合整地，每畝施腐熟有機(jī)肥3 000～4 000公斤，氮磷鉀復(fù)合肥或過磷酸鈣25～50公斤，辛硫磷顆粒劑900克，翻耕入土，耬細(xì)耙平，做成寬約1.5米、長(zhǎng)15～20米的平畦。

2）目前沒有足夠證據(jù)支持或反對(duì)單獨(dú)使用物理治療或運(yùn)動(dòng)鍛煉治療DLSS，推薦等級(jí)：I級(jí)。但《指南》工作組專家基于臨床經(jīng)驗(yàn)達(dá)成的共識(shí)是理療和運(yùn)動(dòng)作為綜合保守治療的一部分是有效的，可以積極使用。

3）目前沒有足夠證據(jù)支持或反對(duì)使用脊柱推拿手法治療DLSS，推薦等級(jí)：I級(jí)。

4）硬膜外類固醇注射（ESI）可以短期內(nèi)改善間歇性跛行或神經(jīng)根癥狀（2周～6個(gè)月），也有研究表明該療法長(zhǎng)期有效（21.5～24個(gè)月），推薦等級(jí)：B級(jí)。而對(duì)于該類患者，影像學(xué)引導(dǎo)下的經(jīng)椎間孔多部位ESI或骶管注射有中期止痛效果（3～36個(gè)月），推薦等級(jí)：C級(jí)。另外，造影增強(qiáng)透視比常規(guī)X線透視更能提高給藥的準(zhǔn)確性，推薦等級(jí)：A級(jí)。

5）在輔助治療中，沒有足夠證據(jù)支持或反對(duì)應(yīng)用支具、牽引、針灸、電刺激或經(jīng)皮電刺激治療DLSS，推薦等級(jí)：I級(jí)。而緊身腰圍可以增加DLSS患者的步行距離并能改善疼痛，而一旦去除腰圍后該療效不能維持，推薦等級(jí)：B級(jí)。

6）藥物等綜合保守治療：《指南》工作組專家推薦輕度DLSS患者考慮藥物等綜合保守治療方案；而中度患者也適合采用綜合保守方案，推薦等級(jí)：C級(jí)；另外，藥物等綜合保守治療可以長(zhǎng)期改善大部分患者預(yù)后（2～10年），推薦等級(jí)：C級(jí)。Amundsen等[14]報(bào)道了隨訪10年的前瞻性研究，提供的證據(jù)水平為4級(jí)，即護(hù)腰、健康宣教、理療等初期的綜合保守療法適用于輕中度DLSS患者，效果不滿意的患者可采用手術(shù)減壓治療，且手術(shù)療效優(yōu)于保守療效。Simotas等[15]報(bào)道了一項(xiàng)病例系列研究，提供的證據(jù)水平為4級(jí)，通過綜合保守治療后（運(yùn)動(dòng)鍛煉、口服止痛藥、ESI），71%的DLSS患者在3年內(nèi)癥狀無變化或得以改善，11%患者病情惡化，18%的患者已進(jìn)展到需要手術(shù)治療的程度。

3.2 手術(shù)治療

另外《指南》提出，對(duì)于以下肢癥狀為主且不合并腰椎失穩(wěn)的患者，建議只進(jìn)行手術(shù)減壓。推薦等級(jí)：B級(jí)。Grob等[20]報(bào)道的1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，將45例相鄰椎體前后位移小于5 mm的DLSS患者隨機(jī)分為3組：椎板切開并內(nèi)側(cè)小關(guān)節(jié)切除減壓組、減壓并最狹窄節(jié)段融合組、減壓并所有累及節(jié)段融合組，結(jié)果顯示3組患者在行走能力及疼痛程度上均有改善，但差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究的證據(jù)水平為2級(jí)，即在相鄰椎體前后位移小于5mm的DLSS患者中，單純減壓術(shù)與減壓加融合術(shù)的療效無差別。Yone等[21]報(bào)道了1項(xiàng)前瞻性對(duì)照研究，66例經(jīng)保守治療無效的DLSS患者中有33例合并腰椎失穩(wěn)，其中19例行減壓加融合術(shù)，14例行單純減壓術(shù)，而另外33[1]例不合并腰椎失穩(wěn)的患者行單純減壓術(shù)。結(jié)果顯示合并失穩(wěn)的減壓加融合組與不合并失穩(wěn)的單純減壓組共80%患者取得了較好的療效，而合并失穩(wěn)單純減壓組只有43%患者有較好的療效。該研究的證據(jù)水平為2級(jí)，即對(duì)于DLSS合并腰椎失穩(wěn)的患者，減壓加融合的手術(shù)療效優(yōu)于單純減壓。

2）棘突間撐開裝置：目前尚缺乏充分證據(jù)支持或反對(duì)DLSS患者置入棘突間撐開裝置，推薦級(jí)別：I級(jí)。

棘突間撐開裝置可以增加負(fù)重或伸直狀態(tài)下的椎管容積，因而對(duì)椎管起到了間接的減壓作用。Zucherman等[22]報(bào)道的1項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，將191例輕中度DLSS患者隨機(jī)分為植入X-Stop棘突間撐開器組（100例）和非手術(shù)治療組（91例，包括健康宣教、運(yùn)動(dòng)鍛煉、類固醇注射、口服非甾體類抗炎藥、按摩、理療等）。2年后隨訪發(fā)現(xiàn)，相較于基線水平，X-Stop組平均癥狀評(píng)分改善45.4%，對(duì)照組改善7.4%，X-Stop組平均功能評(píng)分改善44.3%，對(duì)照組為-0.4%。該研究提供的治療性證據(jù)水平為1級(jí)，即在輕中度DLSS患者中X-Stop的療效比非手術(shù)治療更有優(yōu)勢(shì)。

然而，目前有文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明[23]，后路腰椎融合、Coflex、Wallis和X-stop裝置在緩解疼痛、改善生活質(zhì)量、恢復(fù)椎間盤高度和腰椎功能方面具有相同的效果，但3種棘突間裝置可以降低鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率且手術(shù)節(jié)段的活動(dòng)范圍更大。Wu等[24]通過系統(tǒng)綜述認(rèn)為，棘突間裝置對(duì)于DLSS患者在中短期有良好的治療效果，且手術(shù)時(shí)間、估計(jì)失血量、住院時(shí)間均顯著少于融合組患者，但其復(fù)發(fā)率、翻修率及手術(shù)成本較高，因而手術(shù)前應(yīng)著重考慮各種棘突間裝置的適應(yīng)癥及風(fēng)險(xiǎn)。

另外，《指南》提出高齡并不是DLSS的手術(shù)禁忌癥，75歲及以上的患者仍建議手術(shù)減壓治療，其與65～74歲患者的手術(shù)療效無差異，推薦等級(jí)：C級(jí)。

4 未來研究方向

2011年版DLSS指南對(duì)于未來研究也提供了建議，其主要建議如下：

1）診斷方面：①建議進(jìn)一步研究患者下肢疼痛或腰痛癥狀的對(duì)DLSS診斷的可靠性；②通過腰椎橫斷面影像的中央管、側(cè)隱窩和椎間孔的狹窄面積，繼續(xù)制定可靠和可重復(fù)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2）保守治療方面：①以大樣本、雙盲、長(zhǎng)期隨訪的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來研究降鈣素治療DLSS的潛在療效；②在倫理具有可行性的前提下，設(shè)計(jì)一項(xiàng)將標(biāo)準(zhǔn)化手法、針灸、牽引或電刺激與未治療自然病程的DLSS患者進(jìn)行比較的對(duì)照試驗(yàn)；③建議將DLSS神經(jīng)源性跛行患者分成兩組（ESI組及生理鹽水注射組），進(jìn)行大樣本、雙盲、隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，并至少隨訪兩年；④開展1項(xiàng)對(duì)軟腰圍、硬腰圍與無腰圍治療DLSS進(jìn)行對(duì)比的研究，評(píng)價(jià)指標(biāo)采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、步行距離以及公認(rèn)的生活質(zhì)量量表如ODI、健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）。

3）手術(shù)治療方面：①開展大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，對(duì)比中度DLSS患者中減壓手術(shù)組、藥物等非手術(shù)治療組、未治療組的療效差異；②開展大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，對(duì)比中度DLSS患者中棘突間撐開裝置組、微創(chuàng)椎板減壓組、藥物等綜合保守治療組、未治療自然病程組的療效差異。

綜上，筆者認(rèn)為指南將重點(diǎn)放在手術(shù)方面，而在DLSS保守治療方面，由于大部分治療方案均缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因而指南并未給出明確推薦的干預(yù)措施。但如手法、針灸、功能鍛煉等中醫(yī)藥方案的治療價(jià)值也應(yīng)予以重視，因此建議在小樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）或病例觀察等前期的研究基礎(chǔ)上，適當(dāng)開展前瞻性、大樣本、多中心、長(zhǎng)期隨訪的RCT以評(píng)價(jià)其療效及安全性，為今后指南提供補(bǔ)充與替代醫(yī)學(xué)方面的高等級(jí)證據(jù)支持。