劉艷妮，江 濱，章 陽，倪 敏，張 琪，王 領(lǐng)

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210000；2.南京市中醫(yī)院，南京 210000）

功能性肛門直腸痛是一種特發(fā)于肛門直腸部的非器質(zhì)性疼痛，臨床主要癥狀為肛門直腸部不同程度的疼痛，墜脹不適，排便異常，多數(shù)患者伴有一定程度的焦慮、抑郁癥狀。本病以中老年女性高發(fā)，誘發(fā)因素諸多。多認(rèn)為與盆底肌功能異常、陰部神經(jīng)病變、神經(jīng)心理等有關(guān)。目前常用的治療方式有物理療法、藥物療法、盆底生物反饋、針灸等多種方法，但由于個體差異，每種治療方法均有各自的適用性[1]。本組研究選擇2017年3月—2018年10月在南京市中醫(yī)院門診接受治療的40例患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 全部病例均來自2017年3月—2018年10月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中醫(yī)院肛腸中心門診，共觀察功能性肛門直腸痛患者40例，年齡 28～72歲，平均年齡（53.18±12.02）歲。根據(jù)羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中提肛肌綜合征9例，非特異性功能性肛門直腸痛25例，痙攣性肛門直腸痛6例。中醫(yī)證型辨證分型為氣血兩虛型。采用隨機數(shù)字表法分成2組，其中觀察組20例，予口服益氣養(yǎng)血湯結(jié)合溫水坐浴治療；對照組20例，予溫水坐浴治療。兩組患者在年齡、性別、病程、視覺模擬評分（VAS）疼痛程度等基本資料方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表 1。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者符合功能性肛門直腸痛羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)，能配合堅持治療方案兩個療程并接受治療隨訪的患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）不符合羅馬IV中FAP診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）有胃腸道疾病或其它系統(tǒng)疾病者。3）哺乳期或妊娠婦女。4）凡不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定接受治療或療程中斷，不能接受隨訪者。

1.4 治療方法 觀察組采用益氣養(yǎng)血湯：炙黃芪30 g，熟地黃 30 g，炒白術(shù) 10 g，白芍 15 g，升麻10 g，柴胡 6 g，川芎 10 g，青皮 6 g，陳皮 6 g，當(dāng)歸10 g，地龍10 g，巴戟天10 g，炙甘草3 g。每次浸泡30 min，連煎煮 2 次，共煎 400 mL，每次 200 mL，口服。同時結(jié)合溫水坐浴，1次/d，每次坐浴10～15 min。對照組僅采用每日溫水坐浴，1次/d，每次坐浴10～15 min。兩周為1個療程，共兩個療程。療程結(jié)束后30 d進(jìn)行治療效果評估。VAS評分（0分無痛；0～3分輕微疼痛，可以忍受，不影響休息；4～6分疼痛影響休息；7～10分疼痛難以忍受，影響食欲、睡眠）。焦慮及抑郁自評分（SAS&SDS），評分越高，焦慮、抑郁程度越重。SF-36生活質(zhì)量表評分，評分越高，生活質(zhì)量水平越好。

1.5 療效評價 療效評價標(biāo)準(zhǔn)參考2004年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬定，采用尼莫地平法計算療效指數(shù)，根據(jù)VAS癥狀記分評定療效，記分方法：（治療前總分-治療后總分）/治療前總分×100%。1）治愈：患者臨床疼痛癥狀完全消失，癥狀評分為0分。2）顯效：患者疼痛癥狀基本消失，癥狀評分減少70%以上。3）有效：患者疼痛有改善，癥狀評分減少在30%～69%之間。4）無效：患者疼痛無明顯改善或加劇，癥狀評分減少低于30%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 本次研究選擇SPSS 24.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者間治療效果比較 觀察組治療總有效17例，總有效率85.00%；對照組治療總有效11例，總有效率55.00%；觀察組治療總有效率顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療效果比較 例（%）

2.2 兩組治療后各評分比較 兩組治療后VAS評分均較治療前降低，觀察組療效優(yōu)于對照組；兩組治療后SF-36評分均較治療前增高，觀察組改善生活質(zhì)量水平優(yōu)于對照組。兩組治療后SAS、SDS評分較治療前降低，觀察組療效優(yōu)于對照組，見表3-4。

3 討論

FAP是肛腸科醫(yī)生常見的一種臨床疾病，屬于功能性胃腸疾病的范疇[2-5]。中醫(yī)學(xué)缺乏與之完全對應(yīng)的病名，根據(jù)FAP心神不定、情志不舒等癥狀可將其歸屬于“郁證”“臟躁”范疇；認(rèn)為本病多因情志失調(diào)，臟腑陰陽氣血失調(diào)等引起肛門直腸部的疼痛不適?？偟牟∫虿C不離“不通則痛”“不榮則痛”。本病初期氣滯挾痰濕、食積、燥熱，多屬實證，實則“不通則痛”。久病耗傷營血，氣血虧虛或陰虛火旺，轉(zhuǎn)為虛癥，虛則“不榮則痛”[6]。在臨床中發(fā)現(xiàn)本病以40～70歲之間的中、老年患者居多，有勞累后加重的特點，需要考慮退化與勞損因素在發(fā)病中的重要作用[7]。其中圍絕經(jīng)期女性患者普遍較多，考慮與絕經(jīng)期女性體內(nèi)激素、內(nèi)分泌水平的變化有關(guān)[8-9]。導(dǎo)師根據(jù)從事臨床20余年的實踐經(jīng)驗，本病是一種以氣血不足本、筋脈失養(yǎng)為標(biāo)的虛實夾雜性疾病。通過補充氣血的不足，促使氣血通暢運行，達(dá)到“通則不痛”的目的，臨床取得良好的療效。丁澤民教授治療肛門直腸痛的臨癥經(jīng)驗中也認(rèn)為，辨治本病應(yīng)強調(diào)整體與局部結(jié)合，首辨虛實，再分寒熱、氣血；對于虛性疼痛者，應(yīng)重用補血、滋陰、柔肝之品[10]。

表3 兩組患者治療前后VAS及SF-36評分比較（±s） 分

表3 兩組患者治療前后VAS及SF-36評分比較（±s） 分

組別 例數(shù) VAS SF-36治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 20 6.05±1.10 2.10±1.59 86.35±6.01 105.05±9.29對照組 20 6.45±1.32 3.65±1.50 88.20±5.99 95.45±7.57

表4 兩組患者治療前后SAS及SDS自評分比較（±s） 分

表4 兩組患者治療前后SAS及SDS自評分比較（±s） 分

組別 例數(shù) SAS SDS治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 20 60.10±6.27 42.95±5.93 63.95±4.90 43.80±3.79對照組 20 61.40±7.31 49.45±5.95 62.55±5.24 52.45±6.44

本證由于臟腑功能虧損，氣血陰陽不足，致使氣血運行不暢。本方具有益氣養(yǎng)血，適用于氣血兩虛型的FAP。此方中黃芪味甘微溫，入脾肺經(jīng)，補中益氣，升陽固表，熟地味甘微溫，歸肝腎經(jīng)，補血養(yǎng)陰，兩者合為君藥。白術(shù)味苦甘，性溫，歸脾胃經(jīng)，補氣健脾，當(dāng)歸味甘辛、性溫，歸肝、心、脾經(jīng)，養(yǎng)血和營，協(xié)黃芪補氣養(yǎng)血；加白芍以柔肝止痛，養(yǎng)陰補血；巴戟天味甘辛，性微溫，歸腎、肝經(jīng)，補腎溫陽，四藥合用加強君藥益氣補血的作用，共為臣藥。少量升麻、柴胡升陽舉陷，協(xié)助君藥以益氣；川芎養(yǎng)血活血，青皮、陳皮寬腸理氣，調(diào)理樞機，使諸藥補而不滯，共為佐使。地龍性寒、味咸，搜風(fēng)入絡(luò)；考慮大多數(shù)患者久病氣血不足的基礎(chǔ)上夾有瘀血癥狀，地龍能起到搜風(fēng)入絡(luò)、祛瘀止痛，炙甘草調(diào)和諸藥共為使藥。諸藥合用，氣血調(diào)和，正盛氣通，故疼痛可愈。溫水坐浴可使肛門局部肛管壓力降低，促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善疼痛不適癥狀。本次研究中，采用口服益氣養(yǎng)血湯結(jié)合溫水坐浴的觀察組療效優(yōu)于單獨采用溫水坐浴的對照組（P＜0.05）；觀察組及對照組治療后的VAS疼痛自評分、SAS及SDS自評分均較顯著低于治療前（P＜0.05），但觀察組評分更低（P＜0.05）；觀察組及對照組治療后的SF-36生活質(zhì)量評分均顯著高于治療前，但觀察組評分更高（P＜0.05）。從而得出益氣養(yǎng)血湯結(jié)合溫水坐浴不僅能緩解患者的疼痛癥狀，而且可能通過改善患者植物神經(jīng)功能、免疫功能等，提高患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后。

其次，在臨床中發(fā)現(xiàn)許多醫(yī)生往往單純采用活血化瘀或理氣活血的方法治療，那樣治療短期有微效、長期效果一般，還可能對患者的健康帶來影響。對于本病是一種以氣血不足本、筋脈失養(yǎng)為標(biāo)的虛實夾雜性疾病，應(yīng)以補充氣血為主，根據(jù)患者夾雜的痰濕、食積、燥熱等癥狀，辨證的基礎(chǔ)上再選擇藥物。目前，臨床上許多醫(yī)生推薦用針灸[11]、骶神經(jīng)刺激療法[12]、生物反饋療法[13]、神經(jīng)阻滯療法[14]等治療FAP。但查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，針灸與生物反饋療法的療效似乎并不持久，骶神經(jīng)刺激療法也有感染的風(fēng)險[15]。如果以上治療無效或患者沒有充足的時間或經(jīng)濟基礎(chǔ)時，建議還是采用中醫(yī)藥治療。通過辨證選用中醫(yī)中藥調(diào)理患者全身陰陽氣血的偏衰，從根本上改善或治愈FAP。

總之，通過臨床研究比較，益氣養(yǎng)血湯結(jié)合溫水坐浴治療功能性肛門直腸痛取得良好的療效，改善了患者的癥狀；通過調(diào)整患者的植物神經(jīng)功能、免疫功能等提高了患者的預(yù)后。但由于本研究樣本量少，遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步觀察，具體機制有待進(jìn)一步探索。通過本研究也得出，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色，在治療功能性肛門直腸痛方面值得思考。