余向南，徐魯明，賓雅雯，陶凱雄，王征，王國(guó)斌

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院,1.胃腸外科,2.再生醫(yī)學(xué)中心，湖北 武漢 430022)

直腸癌是常見的消化道腫瘤之一，我國(guó)直腸癌發(fā)病率為13.64/10萬人(2014年)，且呈上升趨勢(shì)[1-2]。手術(shù)是治療直腸癌的重要方式。臨床上通常將距肛緣5 cm以下的直腸癌稱為超低位直腸癌，既往認(rèn)為對(duì)于超低位直腸癌，需要行經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(abdominoperineal resection, APR)[3]，但此術(shù)式后的永久造口對(duì)病人生活影響較大。新輔助治療的運(yùn)用及腫瘤生物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)只有4%～10%的直腸癌向遠(yuǎn)端浸潤(rùn)超過1 cm[4-7]，這為目前超低位直腸癌保肛手術(shù)提供了理論及實(shí)踐基礎(chǔ)，但低位吻合會(huì)增加吻合口漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。吻合口漏的發(fā)生與腫瘤原位復(fù)發(fā)率及腫瘤相關(guān)死亡率密切相關(guān)[9-10]，因此分析超低位直腸癌前切除術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率及相關(guān)危險(xiǎn)因素尤為重要。本文通過回顧性分析2014年1月至2018年8月間，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院外科收治的311例距肛門≤5 cm并行直腸癌前切除術(shù)病人的臨床資料，探討超低位直腸癌吻合口漏的發(fā)生率及相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床工作提供一定的指導(dǎo)。

資料與方法

一、 研究對(duì)象

采用回顧性病例對(duì)照研究方法，收集華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院外科2014年1月至2018年8月收治的超低位直腸癌并行前切除術(shù)病人臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前病理證實(shí)為直腸癌，腫瘤下緣距離肛緣≤5 cm；②行開腹或腹腔鏡前切除術(shù)，手術(shù)遵循全直腸系膜切除(total mesorectal excision,TME)原則。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往腹部手術(shù)史；②既往腫瘤病史；③急診手術(shù)；④術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤為多發(fā)病灶；⑤存在信息缺失。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，共納入311例直腸癌病人，其中男性175例，女性136例，平均年齡56.9歲(22～87歲)。本研究經(jīng)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

二、 手術(shù)方式

遵循TME手術(shù)原則，切除腫瘤兩端腸管后，評(píng)估腸管長(zhǎng)度，必要時(shí)游離脾曲，管狀吻合器行肛管或直腸與乙狀結(jié)腸吻合，加固吻合口，盆腔留置骶前引流管，檢查吻合切除圈是否完整，手術(shù)醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)行預(yù)防性造口及放置肛管。

三、吻合口漏的診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照國(guó)際直腸癌研究組(International Study Group of Rectal Cancer，ISREC)2010年對(duì)吻合口漏定義，本研究中吻合口漏定義為：直腸切除術(shù)后，腸壁吻合處因各種原因?qū)е氯睋p而引起腸管內(nèi)外腔隙相通[11]。

吻合口漏診斷標(biāo)準(zhǔn)：①盆腔引流管引流出糞樣引流液；②盆腔引流管引流液突然增多，或引流出氣體；③持續(xù)低熱或體溫正常后再次發(fā)熱伴有持續(xù)渾濁引流液；④直腸指診觸及吻合口部位缺損；⑤持續(xù)的發(fā)熱、腹膜炎，再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)吻合口缺損。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS(24.0版)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法分析吻合口漏發(fā)生與相關(guān)因素關(guān)系，并將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素Logistic回歸分析，確定影響吻合口漏發(fā)生的獨(dú)立相關(guān)因素。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、 術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率

311例行超低位保肛手術(shù)直腸癌病人中，男性175例，女性136例，平均年齡56.9歲(22～87歲)，其中23例(7.40%)術(shù)后發(fā)生吻合口漏(表1)，其中A級(jí)吻合口漏9例，B級(jí)漏12例，C級(jí)漏2例。

二、 吻合口漏危險(xiǎn)因素分析

單因素分析結(jié)果顯示：吸煙史(P=0.001)、飲酒史(P=0.001)、糖尿病史(P=0.038)、預(yù)防性造口(P=0.010)與吻合口漏發(fā)生相關(guān)(表1)。多因素分析結(jié)果顯示：預(yù)防性造口[P=0.015，OR=0.325，95%CI(0.131,0.807)] 為直腸癌超低位保肛手術(shù)后吻合口漏發(fā)生的獨(dú)立相關(guān)因素(表2)。

討 論

直腸癌術(shù)后吻合口漏嚴(yán)重影響病人術(shù)后生存質(zhì)量[12]。吻合口漏一旦發(fā)生，短期內(nèi)延長(zhǎng)病人住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，甚至導(dǎo)致非計(jì)劃內(nèi)的再次手術(shù)和死亡[13-14]；長(zhǎng)期可能增加腫瘤復(fù)發(fā)概率，降低病人生存期[9-10]。雖然近年來手術(shù)技術(shù)及器械不斷改進(jìn)，但吻合口漏發(fā)生率沒有明顯改善，仍是直腸癌術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的吻合口漏發(fā)生率為3.8%～15%[11-17]，本研究中低位直腸癌低位前切除術(shù)后吻合口漏發(fā)生率為7.4%，在上述報(bào)道區(qū)間內(nèi)。

表1 311例超低位直腸癌前切除術(shù)后吻合口漏 發(fā)生率與臨床特征單因素分析[例(%)]

表2 311例超低位直腸癌前切除術(shù)后吻合口漏 發(fā)生的多元Logistic回歸分析

吻合口漏發(fā)生是多種因素導(dǎo)致的復(fù)雜過程。先前研究通過回顧性或前瞻性分析直腸癌術(shù)后吻合口漏危險(xiǎn)因素，得到的結(jié)果不盡相同，主要包括病人自身因素，如性別、年齡、藥物使用等；手術(shù)相關(guān)因素，如手術(shù)方式、吻合器數(shù)目、腸系膜下動(dòng)脈結(jié)扎位置等；以及腫瘤相關(guān)因素，如腫瘤大小、位置、合并癥等[8,18-19]。本研究針對(duì)超低位直腸癌前切除術(shù)病人，通過單因素及多因素分析發(fā)現(xiàn)吸煙史、飲酒史、糖尿病史、預(yù)防性造口與術(shù)后吻合口漏發(fā)生相關(guān)。其中，預(yù)防性造口為超低位直腸癌前切除術(shù)后吻合口漏發(fā)生的獨(dú)立保護(hù)因素。

本研究中吸煙病人吻合口發(fā)生率為16.44%，約為不吸煙病人4倍(4.62%)。既往文獻(xiàn)顯示吸煙與多種術(shù)后傷口并發(fā)癥相關(guān)[20-21]，原因主要為以下幾個(gè)方面：①吸煙通過直接或間接的作用導(dǎo)致血管收縮、血紅蛋白攜氧能力下降，引起組織灌注不足，氧分壓過低[22-23]；②煙草中的尼古丁導(dǎo)致血小板5-羥色胺增多，促進(jìn)血小板聚集，增加微血栓形成，影響傷口局部微循環(huán)[24]；③煙草可引起傷口膠原沉積減少、拉伸強(qiáng)度降低[25]；④煙草抑制免疫細(xì)胞(如巨噬細(xì)胞)在傷口聚集，導(dǎo)致吻合口局部感染發(fā)生，影響愈合[26]。因此，吸煙可能通過影響吻合口部位的愈合過程，增加吻合口漏發(fā)生比率。Kim等[27]的研究也證實(shí)了重度吸煙病人直腸癌術(shù)后吻合口漏及狹窄風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。

酒精的攝入對(duì)人體影響是多方面的，有研究者發(fā)現(xiàn)，酒精的攝入可以引起維生素缺乏，降低組織的愈合能力[28]。T?nnesen等[29]發(fā)現(xiàn)在發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的飲酒病人中存在亞臨床心功能不全、免疫抑制及機(jī)體凝血功能下降等吻合口漏危險(xiǎn)因素。本研究單因素分析也發(fā)現(xiàn)有飲酒史的病人吻合口漏發(fā)生率明顯增加。

糖尿病影響傷口愈合。高血糖導(dǎo)致的糖基化產(chǎn)物堆積、氧化應(yīng)激增加及細(xì)胞凋亡增加可能抑制傷口愈合，同時(shí)，高血糖病人組織中細(xì)胞因子缺乏、炎癥因子表達(dá)異常及血管新生相關(guān)細(xì)胞功能障礙不利于傷口愈合[30]。國(guó)內(nèi)外均有研究發(fā)現(xiàn)糖尿病病人直腸癌術(shù)后吻合口漏發(fā)生率更高[31-32]。

預(yù)防性造口可減少急性腹膜炎等吻合口漏發(fā)生后的嚴(yán)重并發(fā)癥，但是否可減少吻合口漏發(fā)生則存在較大爭(zhēng)議。有研究顯示預(yù)防性造口可以降低吻合口漏的發(fā)生率：預(yù)防性造口通過轉(zhuǎn)流糞便，保證了遠(yuǎn)端吻合口的相對(duì)潔凈及相對(duì)低張力，有利于吻合部位愈合，減少漏的發(fā)生[33-34]。本研究就低位直腸癌吻合口漏單因素分析顯示，預(yù)防性造口可減少吻合口漏的發(fā)生(吻合口漏發(fā)生率4.52%比12.50%)，多因素分析顯示預(yù)防性造口為吻合口漏發(fā)生的保護(hù)因素[P=0.015，OR=0.325，95%CI(0.131,0.807)]，與上述研究結(jié)果相同。但也有部分學(xué)者研究認(rèn)為預(yù)防性造口不會(huì)導(dǎo)致吻合口漏發(fā)生率的降低[35]。Kang等[36]的研究數(shù)據(jù)顯示造口病人吻合口漏發(fā)生率高于未造口組，其原因在于，針對(duì)那些存在手術(shù)復(fù)雜困難、低位吻合或者新輔助治療等其他漏的高危因素的病人，臨床醫(yī)生會(huì)更多地進(jìn)行預(yù)防性造口。

綜上所述，吸煙、飲酒、糖尿病與術(shù)后吻合口漏發(fā)生相關(guān)；預(yù)防性造口可以預(yù)防吻合口漏發(fā)生，對(duì)有吻合口漏高危因素的超低位直腸癌保肛手術(shù)病人行預(yù)防性造口處理有助于降低吻合口漏發(fā)生概率。