楊 李，周 丹（南京明基醫(yī)院放射科 南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院，江蘇 南京 210019）

病例女，50歲，絕經(jīng)1年余，既往月經(jīng)規(guī)律，絕經(jīng)后無陰道出血史，無手術(shù)史。體檢婦科超聲發(fā)現(xiàn)宮頸偏右后壁見范圍約73 mm×44 mm的液性暗區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，壁稍厚，可見分隔，內(nèi)透聲差，內(nèi)見實性中等回聲，CDFI示實性部分可見血流信號（圖1）。腫瘤標志物AFP、CA153、CA125、CA199、CEA、SCC未見異常。入院后行盆腔CT平掃+增強，子宮直腸窩內(nèi)見大小約64 mm×55 mm×42 mm囊實性腫塊 （圖2），增強后實性成分明顯強化（圖3～5），液性無強化區(qū)CT值37 HU，病灶與直腸右側(cè)壁及子宮分界不清。纖維腸鏡未見異常。

手術(shù)及病理檢查：行“盆腔腫瘤切除術(shù)+全子宮切除+雙側(cè)輸卵管及卵巢切除術(shù)”，術(shù)中見腹盆腔少量黃色積液，子宮右后方一直徑約7 cm包塊，表面黑褐色，與子宮后壁及右側(cè)壁、直腸致密粘連，盆腔淋巴結(jié)無明顯腫大。子宮略大，形態(tài)不規(guī)則，雙側(cè)卵巢及雙側(cè)輸卵管外觀無明顯異常。剝除過程中腫瘤破裂，內(nèi)見褐色液體及菜花狀壞死組織。病理（圖6）為子宮直腸窩子宮內(nèi)膜樣腺癌 （Endometrioid adenocarcinoma，EAC），直腸病灶為癌種植，子宮未見癌組織累及，雙側(cè)輸卵管及卵巢均未見癌累及，淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移。

討論子宮直腸窩原發(fā)性EAC是盆腔原發(fā)惡性腫瘤的罕見類型[1]。EAC的組織起源可能為：①殘存的胚胎殘跡；②體腔上皮化生；③子宮內(nèi)膜經(jīng)淋巴或血管擴散等[1]。該患者雙側(cè)卵巢及子宮未發(fā)現(xiàn)異常，無手術(shù)史，而子宮直腸窩發(fā)生EAC，考慮為異位的子宮內(nèi)膜惡變而來。子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosis，EMs）是一種常見的良性婦科疾病，在生育期婦女的發(fā)病率為10%～25%[2]。EMs惡變罕見但臨床意義重大，發(fā)生于1%的EMs婦女[2]。其中79%惡變發(fā)生于卵巢[3]，21%發(fā)生于性腺外部位：子宮直腸窩 （36%）、結(jié)腸直腸（11%）、膀胱（9%）、陰道（7%）、盆腔韌帶（4%）、臍（4%）、子宮頸 （4%）和輸卵管 （4%）等[4]。EMs惡變的5年生存率為82.15%[5]，發(fā)生于子宮直腸窩的臨床表現(xiàn)為腹痛、便秘或大便形狀發(fā)生改變。EMs惡變的組織學(xué)診斷標準包括：①惡性成分與良性EMs并存、相連；②無其它原發(fā)灶，癌發(fā)生于EMs中，非其它腫瘤侵犯或轉(zhuǎn)移；③組織學(xué)類型與EMs起源相一致[6]。子宮內(nèi)膜樣腺癌、透明細胞癌較常見，漿液性癌、黏液性癌和腺肉瘤少見[7]。治療一般為手術(shù)切除，輔以放化療。

EAC較大時，CT上可見不同程度囊變、壞死。病灶較小時增強掃描腫塊囊變不明顯。CT平掃與增強對比，增強掃描無強化部分在平掃時CT值不同程度高于膀胱內(nèi)尿液CT值，同一腫塊不同囊內(nèi)無強化區(qū)CT值可以不同，腫瘤外觀呈類圓形或分葉狀，部分為實性，部分為囊性，囊內(nèi)為棕色黏稠液體或草黃色液體，多伴陳舊性出血，所以CT值較水或尿液高，且密度可不等。出現(xiàn)囊實混合性病灶、囊液T1WI呈等或高信號、惡性外觀等3個征象時，診斷EAC的準確率較高[8]。本例患者未做磁共振檢查。

圖1 超聲：宮頸偏右后壁見不規(guī)則液性暗區(qū)，壁稍厚，可見分隔，內(nèi)透聲差，內(nèi)見實性中等回聲，CDFI示實性部分可見血流信號。圖2 CT軸位平掃：子宮直腸窩內(nèi)見囊實性腫塊（直角箭頭），邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，與直腸（右側(cè)箭頭）右側(cè)壁及子宮（左側(cè)箭頭）分界不清。圖3～5 CT軸位增強腫瘤實性成分明顯強化，液性無強化區(qū)CT值37 HU。圖6 組織病理學(xué)（HE染色）：子宮直腸窩子宮內(nèi)膜樣腺癌。

子宮直腸窩EAC需與其它腫瘤相鑒別。婦女子宮直腸窩腫瘤可起源于子宮、宮頸、卵巢、輸卵管、腹膜等[9]。磁共振通常用于此類病變的檢查，準確定位有助于準確診斷。子宮來源：①子宮內(nèi)膜癌，發(fā)生于子宮腔內(nèi)，可向?qū)m腔外生長，MR圖像上T1WI中到低信號，T2WI低信號，動態(tài)增強早期腫瘤強化程度低于子宮肌層，延遲期與肌層強化相仿。②漿膜下子宮肌瘤，邊界清晰，T2WI視囊變、壞死、出血情況而有不同的信號表現(xiàn)。T1WI相對于子宮肌層呈等信號，注射造影劑后有強化。③子宮頸鱗狀細胞癌，T1WI等信號，T2WI為高信號，有強化。卵巢來源：①透明細胞腺癌，好發(fā)于卵巢，腫瘤包括實性和囊性成分，多數(shù)為單房囊性腫塊。囊性成分在T2WI呈高信號，在T1WI上信號多樣，實性成分有強化。②囊腺癌，為囊實混合性腫塊，囊性成分表現(xiàn)為水樣信號，實性成分及分隔有強化。腸道來源：①直腸癌，表現(xiàn)為直腸腫塊，可突破漿膜層向外生長，T1WI相對于直腸呈等信號，在T2WI呈高信號，有強化。②間質(zhì)瘤，在T2WI呈等信號，T1WI呈低信號，顯著強化。腹膜來源：①多囊皮瘤是一種罕見的腫瘤，主要發(fā)生在育齡婦女，表現(xiàn)為薄壁多囊病變，T1WI為中等信號，T2WI為高信號，薄壁輕度強化。②腹膜假黏液瘤，典型表現(xiàn)為多囊腫塊，類似多囊間皮瘤。軟組織腫瘤：脂肪肉瘤，盆腔罕見，在MR上，脂肪肉瘤隨腫瘤級別不同而表現(xiàn)不同，脂肪成分在T1WI、T2WI均為高信號，其余實性成分可見強化。在沒有脂肪的情況下，脂肪肉瘤不易與其他軟組織腫瘤區(qū)分開來。轉(zhuǎn)移瘤，需有原發(fā)灶，轉(zhuǎn)移瘤特點根據(jù)原發(fā)腫瘤而定。

總之，子宮直腸窩原發(fā)性EAC罕見，影像表現(xiàn)為囊實混合性病灶、囊液T1WI呈等或高信號、囊液成分CT值較水或尿液高、惡性外觀等征象時，對臨床診斷EAC有提示作用，有助于臨床擬定診療計劃，使患者得到更適當?shù)闹委煛?/p>