袁應(yīng)川 張姚姚 王 龍△

1)新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830063 2)新疆維吾爾自治區(qū)婦幼保健院，新疆 烏魯木齊 830063

目前腦出血(ICH)是神經(jīng)外科的常見疾病尤其是自發(fā)性腦出血，其發(fā)病到患者死亡進展非?？?，病死及致殘率都很高，是現(xiàn)今嚴(yán)重危害人類生命的重要疾病[1-2]。自發(fā)性腦出血的主要發(fā)病是因高血壓腦出血、煙霧病、動靜脈畸形及顱內(nèi)動脈瘤破裂等引起[3]。其中高血壓腦出血是臨床中最常見，出血后血腫壓迫腦組織、術(shù)中術(shù)后腦水腫及再出血引起的顱內(nèi)壓增高是造成患者死亡最主要的原因?，F(xiàn)在高血壓腦出血的主要治療方法為開顱血腫清除術(shù)[4]；但患者因病情進展在術(shù)中出現(xiàn)急性腦水腫及術(shù)后腦水腫均可引起顱內(nèi)壓升高，這給患者的預(yù)后及生存率帶來了嚴(yán)重的負(fù)面影響。在許多的臨床研究中均指出，持續(xù)動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測可更好的指導(dǎo)高血壓腦出血患者術(shù)后的臨床用藥及治療[5-6]。

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(SGB)是一種簡單、創(chuàng)傷較小的臨床麻醉操作，即將局部麻醉藥注射到頸部星狀神經(jīng)節(jié)及其周圍組織內(nèi)，對星狀神經(jīng)節(jié)內(nèi)的節(jié)前、節(jié)后纖維及其所支配的頭面頸等部位的交感神經(jīng)進行可逆性阻滯的方法。以前臨床中SGB技術(shù)在治療面神經(jīng)麻痹、神經(jīng)性頭痛、復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征、面肌痙攣、失眠、難治性眩暈等方面都有滿意療效[7]。近年來，隨著對其的研究深入，其用于植物神經(jīng)系統(tǒng)疾病的調(diào)節(jié)、心腦血管疾病和顱腦損傷也越來越多并取得較為滿意的療效。本研究主要觀察SGB 應(yīng)用對高血壓腦出血進行開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)的患者術(shù)中腦水腫及術(shù)后顱內(nèi)壓的影響。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2018-12―2019-12收住新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科急診高血壓腦出血并行開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)的患者48例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為2組，實驗組男14例，女10例，年齡44～77歲，術(shù)前收縮壓(140.1±25.7)mmHg，舒張壓(101.6±12.6)mmHg，術(shù)前 GCS 評分9～15分；對照組男13例，女11例；年齡43～78歲，術(shù)前收縮壓為(143±23.7)mmHg，舒張壓(103.6±11.6)mmHg，術(shù)前 GCS 評分10～15分。所有患者既往均無糖尿病、肝炎、血液病等。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《神經(jīng)病學(xué)》中高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)、具有顱內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)、癥狀、體征和影像學(xué)表現(xiàn)；出血時間<7 h；顱內(nèi)出血首次行顱內(nèi)壓監(jiān)測；患者同意行顱內(nèi)壓監(jiān)測。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因引起的腦出血，有精神障礙、傳染病、凝血功能障礙的患者，懷孕，有顱腦手術(shù)史，有嚴(yán)重心肺疾病等手術(shù)禁忌證者。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．3監(jiān)測記錄指標(biāo)手術(shù)開始時(T0) 、打開硬腦膜后30 min(T1)、術(shù)畢(T2)、轉(zhuǎn)入ICU后30 min (T3)4個時點記錄MAP、HR，術(shù)中出現(xiàn)腦水腫的例數(shù)?；颊逫CU蘇醒后拔管時間、VAS評分，剛進入ICU及拔管時血氣，術(shù)后1周內(nèi)ICP/d及并發(fā)癥例數(shù)，出院時GCS 評分。

2 結(jié)果

2．12組患者術(shù)前基本情況對比2組手術(shù)時間、麻醉時間、術(shù)中出血量、術(shù)前GCS 評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2．22組患者術(shù)中生命體征、拔管時間及氧分壓比較實驗組術(shù)中生命體征比對照組要平穩(wěn)，實驗組術(shù)后拔管時間要早，VAS評分要低，實驗組術(shù)后血氣要比對照組氧分壓要高。見表2、表3。

2．3持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測顯示實驗組平均顱內(nèi)壓水平要比對照組低且波動范圍較小，術(shù)中腦水腫例數(shù)實驗組要明顯少于對照組，術(shù)后1周內(nèi)患者肺部感染例數(shù)實驗組明顯少于對照組，出院時GCS評分實驗組也要低于對照組。見表4。

表1 2組患者術(shù)前基本情況對比Table 1 Comparison of basic conditions before

表2 2組患者術(shù)中生命體征對比Table 2 Comparison of vital signs during operation between two groups of

表3 2組拔管時間及氧分壓比較Table 3 Comparison of extubation time and oxygen partialpressure between the two groups

3 討論

通過實驗結(jié)果可以看出，對高血壓腦出血行開顱血腫清除術(shù)的患者行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯后術(shù)中在受到傷害性刺激時生命體征可以維持平穩(wěn)，術(shù)中患者出現(xiàn)腦水腫的例數(shù)明顯要比對照組少，術(shù)后ICU進行ICP監(jiān)測過程中，ICP變化幅度且顱內(nèi)壓水平相對于對照組都要小。

表4 術(shù)畢后顱內(nèi)壓、GCS、腦腫脹例數(shù)及術(shù)后肺部感染率對比Table 4 Comparison of intracranial pressure，GCS，brain swelling cases and postoperative pulmonary infection cases after surgery

高血壓腦出血患者術(shù)中行開顱血腫清除術(shù)時常常會出現(xiàn)去除骨瓣后腦水腫的現(xiàn)象，以及術(shù)后因疼痛及再出血和腦梗死導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高的情況，因此術(shù)后行顱內(nèi)壓監(jiān)測及及時控制顱內(nèi)壓，對患者有著極其重要的意義[8]。高血壓腦出血后的水腫主要與血管源性和細(xì)胞毒性水腫有關(guān)[9]。在SAH 發(fā)生后的早期，腦血管在各種因素刺激下出現(xiàn)持續(xù)性的痙攣，以及腦內(nèi)大量炎癥介質(zhì)的釋放，造成血腦屏障破壞，使腦內(nèi)組織細(xì)胞缺血缺氧，從而引起腦神經(jīng)細(xì)胞損傷[10]。其實在SAH早期的血管痙攣是可逆的，如對SAH后腦損傷進行積極有效地早期防治是可以防止病情進一步進展的。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯后中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變是通過調(diào)節(jié)丘腦的維護內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定功能而使機體的自主神經(jīng)功能、免疫功能和內(nèi)分泌功能保持正常；還可通過阻滯節(jié)前和節(jié)后纖維的功能來抑制其所支配血管的痙攣狀態(tài)擴張該部血管，改善局部血液循。

研究[11]發(fā)現(xiàn)SGB可能通過降低TBI(創(chuàng)傷性顱腦損傷)后患者全身血液循環(huán)中NF-κB的表達和降低 AP-1 活性，從而達到調(diào)節(jié)TBI患者早期全身的炎癥反應(yīng)，并且調(diào)整大腦內(nèi)環(huán)境使大腦功能盡早恢復(fù)[12]。星狀神經(jīng)阻滯通過改善腦缺血內(nèi)皮素與降鈣素基因相關(guān)肽平衡失調(diào)及神經(jīng)細(xì)胞熱休克蛋白的過度表達，改善腦血流，對腦組織有一定保護作用[13]。高血壓腦出血患者行顱內(nèi)血腫清除術(shù)后3～14 d內(nèi)會發(fā)生腦動脈的延遲性痙攣，有時腦血管的持續(xù)性收縮會出現(xiàn)嚴(yán)重大腦缺血缺氧對患者預(yù)后恢復(fù)造成嚴(yán)重不良影響，HU等[14]對患者行SGB后大腦血管持續(xù)性痙攣解除后阻滯側(cè)和非阻滯側(cè)血管橫切面積、內(nèi)徑和周徑均增加，為大腦提供持續(xù)性血供，增加腦血流量，改善腦氧代謝，這與WENDEL[15]和VIRENDRA等[16]的研究相一致，這都說明了SGB可明顯改善患者預(yù)后恢復(fù)，在輔助治療腦血管痙攣的同時在不增加灌注壓的情況下改善腦灌注，從而達到預(yù)防SAH后血管痙攣及再次出血，阻止患者神經(jīng)癥狀朝不良方向發(fā)展。SGB還可以通過改善頸部神經(jīng)節(jié)的血供，抑制交感神經(jīng)過度興奮、減少一氧化氮和前列腺素等縮血管物質(zhì)的合成，來緩解治療頭痛[17]。目前臨床中大多只應(yīng)用于門診腦缺血患者[18]。

高血壓腦出血大部分為老年患者，這些老年患者在心血管方面都有潛在的問題，對老年患者應(yīng)用超激光照射星狀神經(jīng)節(jié)可以起到對心肌的保護作用[19]；減少患者因創(chuàng)傷后應(yīng)激性心肌缺血事件發(fā)生[20]。研究[21]顯示對老年冠心病患者麻醉誘導(dǎo)期SGB，能抑制麻醉誘導(dǎo)插管期交感神經(jīng)活動插管心率變異，保證血流動力學(xué)穩(wěn)定，提高心臟疾病患者手術(shù)安全性[22]。SGB后行機械通氣的患者肺內(nèi)的順應(yīng)性顯著提高，早期的應(yīng)用能顯著減輕全身麻醉機械通氣對肺損傷程度，在對嚴(yán)重肺損傷的患者早期行SGB后，可阻止其向ARDS方向發(fā)展等方面可能具有重要的臨床意義，對縮短高血壓腦出血患者機械通氣時間及ICU住院時間均有益，為預(yù)后康復(fù)提供良好條件。

本研究中試驗組術(shù)中出現(xiàn)的腦水腫例數(shù)顯著少于對照組，術(shù)后GCS評分高，以及術(shù)后連續(xù)ICP監(jiān)測結(jié)果與對照組相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，說明對高血壓腦出血患者行開顱血腫清除術(shù)術(shù)前行SGB有降低患者術(shù)中腦水腫、降低術(shù)后ICP及提高患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)的作用，并減少術(shù)后肺部并發(fā)癥[23]。在術(shù)后麻醉恢復(fù)過程中患者的拔管時間明顯要比對照組縮短，術(shù)后VAS評分比對照組低，也應(yīng)該與患者行SGB后顱內(nèi)血管痙攣緩解，大腦血供增加、神經(jīng)功能恢復(fù)與促進患者蘇醒并避免蘇醒期術(shù)后生命體征波動有一定關(guān)系。

臨床中高血壓腦出血患者一般年齡較大，本身存在的潛在疾病和術(shù)后并發(fā)癥以及腦水腫引起的顱內(nèi)壓增高均會成為嚴(yán)重影響患者預(yù)后的因素，對高血壓性腦出血的患者行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可以降低患者術(shù)中的腦水腫及術(shù)后的顱內(nèi)壓來提高患者的預(yù)后，值得臨床推廣。