白新濤 韓 亞 于亞亮

河南科技大學第二附屬醫(yī)院，河南 洛陽 471000

高血壓是中老年常見慢性疾病，目前尚無特效治療方案。作為一種可控制而不可治愈的疾病，高血壓患者往往需要長期接受藥物治療，以維持血壓水平在正常水平。而在高血壓治療過程中，因患者用藥依從性不佳，忘記服藥、隨意換藥及停藥、用藥劑量或用藥方法錯誤，均可造成血壓水平波動。而血壓水平控制不當可引發(fā)多種類型的并發(fā)癥，包括心臟疾病、眼底病變、腎衰竭、高血壓腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage，HCH)等[1]。其中HCH是高血壓最為嚴重的并發(fā)癥之一，指因高血壓引起的顱內血管破裂、病變、壞死而致出血。HCH有較高致殘和致死率，主要機制在于腦出血進展到一定程度后可形成顱內血腫，擠壓患者腦部，造成腦部組織損傷，神經結構出現異常[2-3]。此外，血腫周邊區(qū)域存在缺血或水腫，可引起腦代謝循環(huán)障礙，進一步加重神經功能損傷[4]。而出血位置、血腫位置及面積均與神經功能損傷程度密切相關[5]。因此HCH發(fā)病后，有較高神經功能損傷的風險，而對HCH患者實施積極有效的治療可在一定程度上挽救神經功能損傷，降低患者病死率，減輕患者預后風險。但研究指出，部分HCH患者經臨床積極治療后，血壓水平得到有效控制，顱內血腫被清除，仍出現早期神經功能惡化(early neurological deterioration，END)，可導致失語、偏癱等后遺癥，影響患者正常生活與工作，加重患者預后風險[6]。目前有關HCH后END的發(fā)病機制尚未明確，可能與多方面因素有關。臨床有關研究指出，腦出血患者END與患者血壓有密切關系[7]，提示END的發(fā)生受患者血壓波動影響。還有研究指出，血壓波動與自主神經功能有密切關系[7]。因此可認為END的發(fā)生與患者自主神經功能有一定關系。但目前臨床有關HCH患者HRV與END的相關性尚無較多研究報道。本研究選取72例HCH患者作為研究對象，通過檢測患者心率變異性(heart rate variability，HRV)，評估其自主神經張力，判斷自主神經功能受損情況，進一步探討HCH患者HRV與END的關系。

1 資料與方法

1．1一般資料選擇河南科技大學第二附屬醫(yī)院2018-01—2019-12收治的72例HCH患者作為研究對象，男44例，女28例；年齡53～74(63.21±5.74)歲；顱內血腫量22～36(27.58±3.42)mL；出血位置：頂葉12例，基底節(jié)11例，小腦14例，顳葉13例，枕葉10例，額葉12例；發(fā)病至入院時間3～16(8.31±2.26)h；入院時收縮壓132～164(148.21±10.85)mmHg；入院時舒張壓87～112(99.53±9.27)mmHg。河南科技大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準本研究的實施。

1．2入選標準(1)納入標準：①患者有明確高血壓史，收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg；②均為HCH初次發(fā)??；③于入院后36 h內行側腦室引流術、顱內血腫清除術或腦脊液引流術；④無顱腦手術史；⑤生存時間≥3 d；⑥患者家屬簽署知情同意書。(2)排除標準：①合并心肌梗死、冠心病的患者；②合并心力衰竭、心律失常的患者；③合并顱內腫瘤的患者；④合并創(chuàng)傷性腦出血的患者；⑤合并癡呆、自閉癥等精神疾病的患者；⑥合并凝血功能異常的患者。

1．3方法

1．3．1 心率變異性檢查方法：患者入院時，使用飛利浦DigiTrak XT型動態(tài)心電圖記錄儀記錄患者R-R周期數據，總記錄時間不少于23 h。通過計算機分析軟件自動識別、標記R波，刪除早搏及感染。獲得HRV時域及頻域指標。其中時域指標包括24 h每5 s R-R間期平均值標準差(standard deviations of normal-to-normal r-r intervals，SDNN)、24 h相鄰R-R間期差值的均方根(root means quare successive difference，r-MSSD)、相鄰R-R間期差值>50 ms的心搏數占總的R-R間期個數的百分比(percentage of differences between adjacent normal rr intervals exceeding 50 milliseconds，PNN50)，頻域指標包括高頻功率(high frequency，HF)、低頻功率(low frequency，LF)。

1．3．2 HCH患者END評估結果：分別于入院時、入院72 h后，評估患者神經功能，采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(national institutes of health stroke scale，NIHSS)[5]，總分為0～42分，分值與神經損傷呈正比。若入院72 h時NIHSS評分較入院時增加≥2分以上，判定為END，將患者劃分為END組和非END組，

2 結果

2．1HCH患者END發(fā)生情況72例HCH患者12例發(fā)生END，60例未發(fā)生END、END發(fā)生率為16.67%。

2．2END組和非END組HRV時域及頻域指標比較END組SDNN、r-MSSD、PNN50、LF、HF均低于非END組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.005)。見表1。

表1 END組和非END組HRV時域及頻域指標比較Table 1 Comparison of HRV time and frequency domain indexes between END group and non-END

2．3HCH患者入院時HRV時域及頻域指標對END影響的回歸分析將HCH患者入院時SDNN、r-MSSD、PNN50、LF、HF作為協變量，將HCH患者END發(fā)生情況作為因變量(1=END發(fā)生，0=END未發(fā)生)，經Logistic回歸分析顯示，SDNN、r-MSSD、PNN50、LF、HF低水平是HCH患者發(fā)生END的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 HCH患者入院時HRV時域及頻域指標影響END發(fā)生的回歸分析結果Table 2 Regression analysis results of HRV time andfrequency domain indexes affecting the occurrence of END inHCH patients upon admission

2．4HCH患者入院時HRV時域及頻域指標預測END風險價值的ROC分析繪制ROC曲線(圖1)發(fā)現，SDNN、r-MSSD、PNN50、LF、HF單項檢測用于HCH患者END風險預測的AUC分別為：0.802、0.854、0.811、0.812、0.815，均>0.80，均有一定預測價值，各檢驗變量對應的最佳閾值、特異度、靈敏度等相關參數見表3。

圖1 HCH患者入院時HRV時域及頻域指標預測END發(fā)生風險的ROC曲線圖Figure 1 ROC curve of HRV time and frequency domain indexes predicting the risk of END in HCH patients upon admission

表3 HCH患者入院時HRV時域及頻域指標預測END發(fā)生風險的ROC檢驗結果Table 3 ROC test results of HRV time and frequency domain indexes predicting the risk of END at admission of HCH patients

3 討論

HCH病變在腦部，內部有多個神經聚集，一旦出現顱內血腫壓迫、移位或血管供血異常等情況，均可造成神經功能受損。多數HCH患者在經及時的手術治療后，顱內組織壓迫解除，出血得到有效控制，神經功能逐漸恢復，預后風險也得到減輕[10]。但有關研究指出，部分HCH患者在手術治療后可發(fā)生多種并發(fā)癥，END是其中常見類型，可導致患者預后風險升高[1]。

研究報道缺血性腦損傷患者治療后END發(fā)病率高達10%～40%[12]。本研究顯示72例HCH患者的END發(fā)生率為16.67%，與上述研究發(fā)病率相近，提示HCH患者治療后END發(fā)生風險高。而一旦發(fā)生END，多預示著近期及遠期轉歸不良，應對患者實施更為積極的治療，并加強監(jiān)測，預先制定END的治療方案[13]。但目前有關HCH患者治療后END發(fā)生的機制尚未明確，認為END可能受多種因素影響，造成臨床無法預測END的局面，易導致END發(fā)病后無法及時得到應急治療方案，患者預后風險升高[14]。針對此情況，應對END發(fā)生的預測因子進行研究。

腦出血患者發(fā)生END的危險因素包括血腫體積及血腫體積擴張等諸多因素，對患者早期預后有重要影響[15]。但上述因素中，通過檢測血腫體積難以量化預測HCH患者的END風險，且HCH患者的血腫體積在創(chuàng)傷進展過程中呈現動態(tài)變化，不宜作為預測END的有效指標[16]。臨床需要更為有效的預測因子，用于預測HCH患者END發(fā)生。研究認為腦血管疾病患者的神經功能缺損情況與HRV有關系[17]，提示HCH患者HRV與END之間可能也存在一定關系。鑒于此，本研究擬選取HRV作為HCH患者END發(fā)生的預測因子，對HCH患者HRV與END發(fā)生的關系進行研究。研究顯示END組SDNN、r-MSSD、PNN50、LF、HF均低于非END組，提示HRV與END發(fā)生間存在一定關系。經Logistic回歸分析顯示SDNN、r-MSSD、PNN50、LF、HF低水平是HCH患者發(fā)生END的危險因素，提示HRV各項指標低水平可導致END發(fā)生。進一步繪制ROC曲線發(fā)現，SDNN、r-MSSD、PNN50、LF、HF單項檢測用于HCH患者END發(fā)生風險預測均有一定價值，證實HRV可作為HCH患者END發(fā)生的有效預測指標。分析原因HRV分為時域和頻域指標。時域指標SDNN反映迷走神經及交感神經張力大小，r-MSSD及PNN50可反饋迷走神經張力大小，頻域指標LF可反饋交感神經活性，HF可反饋迷走神經活性，各項指標低水平提示患者植物神經功能受損，呈現為交感神經、迷走神經功能失調，活性及張力降低[18-19]。而迷走神經與交感神經共同組成自主神經，兩者平衡對控制神經內分泌疾病進程有著重要意義，若交感神經、迷走神經功能呈現嚴重失調，則反饋神經內分泌疾病進程可能會出現失控，繼而導致患者治療后END的發(fā)生風險升高[20]。此外，HCH發(fā)病過程中，腦組織有不同程度的受損，有腦水腫、顱內高壓等癥狀，易引起植物神經中樞病變，反饋為不同程度的HRV各指標降低[21]。因而HRV各指標較低水平可提示HCH病情更為危重，經治療后，END的發(fā)生風險高。

HCH患者END發(fā)生率高，HRV與END發(fā)生關系密切，可將HRV作為HCH患者END發(fā)生的預測指標。但因本研究選取例數較少，且未對HRV指標進行全面探討，結論有一定局限性，還應在未來擴大研究樣本量、增加研究指標，進一步探討HRV對HCH患者END發(fā)生的預測價值，指導臨床。