徐華中 黃保勝

南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院，江蘇 南京 210000

自發(fā)性腦室內(nèi)出血是由于非外傷性腦內(nèi)血管破裂出血進(jìn)入腦室系統(tǒng)內(nèi)。自發(fā)性腦室內(nèi)出血可分為原發(fā)性與繼發(fā)性?xún)深?lèi)，占自發(fā)性腦出血的10%～60%[1-2]，常見(jiàn)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、高血壓、煙霧病、腦動(dòng)靜脈畸形以及原因不明等。腦積水是腦出血后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，40%～50%腦室出血患者會(huì)發(fā)展成腦積水[3]。目前尚無(wú)統(tǒng)一的度量指標(biāo)判斷腦積水存在與否以及腦積水的嚴(yán)重程度。腦室出血后腦積水患者腦室系統(tǒng)部分或全部異常擴(kuò)大，臨床常表現(xiàn)為認(rèn)知功能或精神障礙、意識(shí)狀況逐漸變差、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、尿失禁等。大量腦室內(nèi)出血引起急性梗阻性腦積水未及時(shí)干預(yù)時(shí)可造成死亡等嚴(yán)重后果。腦室出血后合并腦積水患者往往預(yù)后及生存質(zhì)量較差[4-5]。自發(fā)性腦室內(nèi)出血大部分患者是由于存在腦室內(nèi)血凝塊堵塞腦脊液循環(huán)通路以及急性梗阻性腦積水的可能，面臨顱內(nèi)壓增高、腦受壓迫以及腦疝危險(xiǎn)，因此及時(shí)有效干預(yù)腦出血后腦積水對(duì)于患者預(yù)后具有重要意義。目前關(guān)于自發(fā)性腦室出血后發(fā)生腦積水的危險(xiǎn)因素尚不明確。本研究回顧性分析152例自發(fā)性腦室出血患者的臨床資料，分析可能引起腦積水的潛在危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1．1一般資料選擇南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院2016-06—2020-05收治的152例年齡>18周歲的自發(fā)性腦室出血患者，排除入院前有腦積水史病例。納入研究152例患者，男86例，女66例；年齡20～88歲，平均58歲；臨床癥狀：53例(34.8%)表現(xiàn)為頭痛為起始癥狀，80例(52.6%)表現(xiàn)為意識(shí)障礙，19例(12.5%)為其他表現(xiàn)，如肢體活動(dòng)障礙、言語(yǔ)障礙等。腦室內(nèi)出血原發(fā)出血部位：原發(fā)腦室內(nèi)以及蛛網(wǎng)膜下腔出血46例，基底節(jié)區(qū)、丘腦、腦葉、小腦及腦干出血及其他部位破入腦室106例。67例腦室出血后合并腦積水，85例腦室出血后未合并腦積水。112例接受手術(shù)治療，40例保守治療。10例術(shù)后發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，其余142例無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。

1．2治療方法所有患者入院時(shí)行格拉斯哥昏迷(GCS)評(píng)分，監(jiān)測(cè)神志、瞳孔、生命體征變化，控制血壓、血糖等基礎(chǔ)疾病。根據(jù)患者意識(shí)狀態(tài)、年齡、影像學(xué)表現(xiàn)，并結(jié)合家屬意愿綜合選擇治療方案，若患者大量腦出血破入腦室有意識(shí)障礙合并腦疝，急診行開(kāi)顱血腫清除術(shù)及腦室鉆孔外引流手術(shù)；若患者腦室內(nèi)出血且腦室循環(huán)堵塞，先行腦室鉆孔外引流手術(shù)，之后行腰大池引流術(shù)；若蛛網(wǎng)膜下腔出血合并腦室出血，則查明原因，如有動(dòng)脈瘤行介入栓塞或開(kāi)顱夾閉手術(shù)。

1．3腦室內(nèi)出血Graeb評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及腦積水診斷標(biāo)準(zhǔn)腦室內(nèi)出血Graeb評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)總分0～12，對(duì)于每個(gè)腦室(兩側(cè)側(cè)腦室、第三腦室、第四腦室)分別評(píng)分并計(jì)算總分。對(duì)于右側(cè)和左側(cè)側(cè)腦室，評(píng)分0=無(wú)出血，1=微量或少量出血，2≤50%腦室，3>50%腦室，4=出血充滿(mǎn)腦室并擴(kuò)大；對(duì)于第三腦室和四腦室，評(píng)分0=無(wú)出血，1=出血存在及形態(tài)正常，2=出血充滿(mǎn)腦室并擴(kuò)大。腦積水利用CT平掃評(píng)估，下列CT征象之一認(rèn)為是腦積水表現(xiàn)：顳角寬度>3 mm；側(cè)腦室額角擴(kuò)大；腦室周?chē)兔芏扔?；Evans指數(shù)>0.33。急性、亞急性以及慢性腦積水分類(lèi)：急性(腦室出血后0～3 d)，亞急性(腦室出血后4～13 d)，以及慢性(腦室出血后≥14 d)。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，先將自變量因素行χ2檢驗(yàn)，對(duì)于影響腦室出血后合并腦積水的因素采用Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1腦室出血后發(fā)生腦積水和未發(fā)生腦積水患者臨床資料比較152例患者中發(fā)生腦室出血后腦積水67例，未發(fā)生腦積水85例，腦室出血后腦積水發(fā)生率44%。腦積水組和未發(fā)生腦積水組相比，性別、年齡、腦疝、原發(fā)出血部位差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而腦積水組和未發(fā)生腦積水組相比，GCS評(píng)分、Graeb評(píng)分、受累及的腦室數(shù)量和顱內(nèi)感染差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。大多數(shù)腦積水病例(57/67)Graeb評(píng)分≥6，腦室出血影響所有腦室系統(tǒng)；大多數(shù)無(wú)腦積水病例Graeb評(píng)分<6(67/85)，腦室出血僅在側(cè)腦室/三腦室或四腦室(33/85)。見(jiàn)表1。

2．2多因素Logistic回歸分析腦室出血后腦積水的危險(xiǎn)因素多因素Logistic回歸分析顯示GCS評(píng)分、Graeb評(píng)分和顱內(nèi)感染為影響腦室出血后腦積水發(fā)生的相關(guān)因素(P<0.05)。GCS評(píng)分的偏回歸系數(shù)為2.205，相對(duì)危險(xiǎn)度OR=9.074；Graeb評(píng)分的偏回歸系數(shù)為3.157，相對(duì)危險(xiǎn)度OR=23.499；顱內(nèi)感染的偏回歸系數(shù)為2.426，相對(duì)危險(xiǎn)度OR=11.311。結(jié)果顯示GCS評(píng)分≤8分、Graeb評(píng)分≥6分和顱內(nèi)感染是自發(fā)性腦室內(nèi)出血患者發(fā)生腦積水的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

3 討論

腦積水是腦出血后的常見(jiàn)并發(fā)癥，與單純性腦室出血相比，腦室出血后合并腦積水患者預(yù)后較差，且常需腦室-腹腔分流手術(shù)治療腦積水[6-7]。通常近50%的腦室出血患者會(huì)發(fā)展為腦積水[8-9]。腦室內(nèi)出血容易發(fā)生急性梗阻性腦積水，繼發(fā)性腦室出血發(fā)生急性梗阻性腦積水概率21%～83%，CT顯示閉塞型血腫急性腦積水發(fā)生率尤其高，其發(fā)生除與腦室內(nèi)血凝塊阻塞腦脊液循環(huán)通道外，還與側(cè)腦室及第三腦室受壓、移位有關(guān)。腦室出血后并發(fā)慢性腦積水多為交通性，其發(fā)生機(jī)制尚不明確，傳統(tǒng)上認(rèn)為大量血液破入腦室系統(tǒng)以及蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)散引起腦脊液吸收及循環(huán)障礙，最終引起腦室擴(kuò)張[10-11]。腦室內(nèi)出血量及其分布、術(shù)后顱內(nèi)感染對(duì)腦脊液的循環(huán)影響較大，其相應(yīng)的腦積水發(fā)生率也有增高。本研究152例自發(fā)性腦室出血患者出現(xiàn)腦積水67例，發(fā)生率44%，與之前文獻(xiàn)報(bào)道相似[12]。因此，探尋自發(fā)性腦室出血患者發(fā)生腦積水的危險(xiǎn)因素及可能預(yù)測(cè)腦室出血后發(fā)生腦積水的因素，從而盡早干預(yù)，減少腦積水發(fā)生，有利于患者預(yù)后。然而，極少有關(guān)于自發(fā)性腦室出血發(fā)生腦積水危險(xiǎn)因素的報(bào)道。本研究通過(guò)對(duì)患者的臨床資料、影像學(xué)表現(xiàn)綜合分析，發(fā)現(xiàn)較低的GCS評(píng)分(≤8分)、較高的Graeb評(píng)分(≥6分)和術(shù)后顱內(nèi)感染為腦室出血后發(fā)生腦積水的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表1 腦室出血后發(fā)生腦積水組和未發(fā)生腦積水組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between hydrocephalusgroup and no hydrocephalus group after intraventricularhemorrhage

表2 腦室出血后腦積水危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of the riskfactors for hydrocephalus in patients withintraventricular hemorrhage

GCS評(píng)分≤5分是顱腦損傷后合并腦積水的單一危險(xiǎn)因素[13]。本研究表明GCS評(píng)分與自發(fā)性腦室出血后腦積水有相關(guān)性，GCS評(píng)分較低組(GCS≤8分)患者腦室出血后發(fā)生腦積水的可能性較大。GCS評(píng)分反映腦損傷的程度，GCS評(píng)分越低說(shuō)明腦損傷越重，腦損傷越重腦積水發(fā)生率越高。研究表明顱腦受損后腦內(nèi)動(dòng)、靜脈系統(tǒng)以及腦室系統(tǒng)順應(yīng)性出現(xiàn)下降；腦損傷后蛛網(wǎng)膜繼發(fā)性增生會(huì)引起腦動(dòng)脈搏動(dòng)受限以及出血后由脈絡(luò)膜叢上皮引起的炎癥依賴(lài)性腦脊液分泌過(guò)多，上述因素可能導(dǎo)致腦室擴(kuò)大和腦積水的發(fā)生[14-15]。

Graeb評(píng)分對(duì)于側(cè)腦室以及第三、四腦室根據(jù)出血量分別賦予分值并計(jì)算總分，其反映腦室出血量。國(guó)內(nèi)也有研究使用修訂Graeb評(píng)分用于腦室出血后急性腦積水預(yù)測(cè)[16]。腦室出血量是影響自發(fā)性腦室出血患者腦積水的重要因素，隨著Graeb評(píng)分增高，腦室出血后腦積水發(fā)生率也隨之增加[17-18]，同時(shí)也增加了分流依賴(lài)性腦積水的發(fā)生率[19]。本研究表明腦室出血Graeb評(píng)分與腦室出血后發(fā)生腦積水明顯相關(guān)。腦室系統(tǒng)血液堵塞腦脊液的正常循環(huán)通路或蛛網(wǎng)膜顆粒吸收障礙引起腦脊液循環(huán)障礙均可引起腦積水。腦室出血后大量血凝塊會(huì)直接堵塞第三、四腦室和導(dǎo)水管，是急性梗阻性腦積水的主要原因[20]。腦室大量出血會(huì)引起腦室急性擴(kuò)張和腦室壁室管膜損傷，因此腦室內(nèi)出血量的多少與腦積水有密切關(guān)系。蛛網(wǎng)膜顆粒的單向活瓣作用對(duì)于腦脊液的吸收有重要意義，而腦室內(nèi)出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血后血凝塊在腦室系統(tǒng)及蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)散可直接堵塞蛛網(wǎng)膜顆粒，從而引起腦脊液的循環(huán)吸收障礙，最終發(fā)生腦積水。此外蛛網(wǎng)膜下腔粘連及蛛網(wǎng)膜增厚纖維化引起腦脊液循環(huán)動(dòng)力學(xué)改變可造成慢性腦積水。本結(jié)果支持上述腦室出血后形成腦積水研究機(jī)制假設(shè)[21-22]，因此對(duì)于腦室內(nèi)出血早期積極清除腦室內(nèi)血腫、腦室外引流及腰大池引流有利于降低腦積水的發(fā)生率。

開(kāi)顱血腫清除手術(shù)以及腦室外引流被廣泛用來(lái)治療原發(fā)性及繼發(fā)性腦室出血，然而術(shù)后顱內(nèi)感染也是腦室出血術(shù)后繼發(fā)腦積水的危險(xiǎn)因素，其機(jī)制為感染后纖維組織增生阻塞腦積水循環(huán)通路以及蛛網(wǎng)膜下腔粘連從而引起腦積水[23]。腦室出血后行腦室穿刺外引流術(shù)，腦室出血患者早期腦室內(nèi)注射尿激酶，以及一些新技術(shù)和方法[24]的應(yīng)用均有利于預(yù)防交通性腦積水。對(duì)于腦室出血患者應(yīng)動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT，待腦脊液循環(huán)通暢后及早拔除腦室外引流管并留置腰大池引流管。臨床應(yīng)加強(qiáng)無(wú)菌操作及引流管護(hù)理，以減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和腦積水的發(fā)生率。

本研究未發(fā)現(xiàn)性別及年齡與腦積水有關(guān)，而B(niǎo)HATTATHIRI等[3]研究認(rèn)為年齡(>50歲)和腦積水有關(guān)，然而本次研究并未發(fā)現(xiàn)年齡>50歲與發(fā)生腦積水有相關(guān)性。本研究起始出血的部位與發(fā)生腦積水未見(jiàn)明顯相關(guān)性，原發(fā)出血部位腦室及蛛網(wǎng)膜下腔出血患者與基底節(jié)、丘腦部位及其他部位出血差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究[12，25]認(rèn)為合并腦室出血以及急性腦積水的動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的分流依賴(lài)性腦積水發(fā)生率較高。DIRINGER等[26]證實(shí)有高相關(guān)性，其認(rèn)為深部的腦出血與腦積水有關(guān)，可能由于深部腦出血對(duì)腦脊液循環(huán)影響更加明顯。

自發(fā)性腦室出血容易發(fā)生發(fā)生腦積水，其與以下多種因素相關(guān)：GCS評(píng)分、Graeb評(píng)分、累及腦室數(shù)量和顱內(nèi)感染，其中GCS評(píng)分≤8分、Graeb評(píng)分≥6分和顱內(nèi)感染為腦室出血后發(fā)生腦積水的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可幫助臨床上預(yù)測(cè)腦室出血后發(fā)生腦積水的危險(xiǎn)性。因此，對(duì)于GCS評(píng)分較低、腦室積血較重患者應(yīng)早期手術(shù)清除腦室內(nèi)血腫，并注意無(wú)菌操作減少顱內(nèi)感染，以降低腦積水發(fā)生率。