王繼蕊 林梅青 徐家歡 商秀麗

1)中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 沈陽 110001 2)浙江醫(yī)院，浙江 杭州 310000

“垂腕”是指腕下垂，腕及手指不能伸直，拇指不能伸直外展，常由于橈神經(jīng)麻痹引起，是橈神經(jīng)麻痹最突出的臨床表現(xiàn)。橈神經(jīng)是臂叢神經(jīng)中最易遭受外傷的一支周圍神經(jīng)，由C5-8神經(jīng)根組成，支配前臂、腕部及手指的伸肌，主要功能為伸肘、伸腕、伸指，橈神經(jīng)麻痹常由于炎癥、外傷、肱骨中斷骨折，鉛、砷、酒精中毒，以及腋窩拄拐受壓等引起[1]。一般來說，臨床上表現(xiàn)為“垂腕”的患者，?？紤]橈神經(jīng)麻痹所致，并給予營養(yǎng)周圍神經(jīng)治療。研究[2-3]指出“垂腕”不僅由周圍神經(jīng)損傷所致，中樞神經(jīng)系統(tǒng)某區(qū)域受損亦可出現(xiàn)同樣的癥狀，此區(qū)域被稱為Hand knob區(qū)。Hand knob區(qū)為中央皮質(zhì)手運(yùn)動區(qū)，位于中央溝的基底部、中央前回后支以及中央前回的上部，若損傷即可出現(xiàn)單手無力的癥狀[2-3]。本文報告1例以單純“垂腕”為臨床表現(xiàn)的患者，既往有高血壓史，體檢檢查無明顯異常，肌電圖檢查無周圍神經(jīng)損傷，顱腦磁共振提示新發(fā)Hand knob區(qū)受累的分水嶺梗死，給予針對腦梗死的治療后癥狀緩解。目前以“垂腕”為主要臨床表現(xiàn)的Hand knob區(qū)受累的分水嶺梗死罕見報道，本文報告1例并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，旨在拓寬臨床關(guān)于“垂腕”患者的診斷思路，以期提高臨床醫(yī)生對于Hand knob區(qū)受累分水嶺梗死的認(rèn)識。

1 臨床資料

患者男性，66歲，右利手，以“右手無力5 d”為主訴于2017-02-05來中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診?；颊? d前無明顯誘因出現(xiàn)右手無力，不能上抬(圖1)，無麻木或疼痛，無右上臂及前臂活動不靈。既往高血壓史，否認(rèn)冠心病、糖尿病及其他病史?；颊邿o發(fā)熱，飲食及二便如常。入院神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查：神志清楚，言語流利，腦神經(jīng)檢查正常，右側(cè)手腕下垂，抬腕不能，夾紙?jiān)囼?yàn)陰性，余肢體肌力Ⅴ級，肱二頭肌反射(L：++；R：+++)，肱三頭肌反射(L：++；R：++)，膝反射(L：++；R：++)，踝反射(L：++；R：++)，Babinski征(L：-；R：-)，深淺感覺檢查未見異常?；颊呷朐汉箫B腦CT平掃未見明顯異常，顱腦MR平掃+彌散提示右側(cè)半卵圓中心新發(fā)分水嶺梗死(圖2)，頭頸聯(lián)合CTA未見明顯異常。肌電圖檢查示雙上肢橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)及雙下肢腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常；雙上肢橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)及雙下肢腓腸神經(jīng)、脛后神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。診斷：急性腦梗死，高血壓3級(極高危)。對癥給予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、補(bǔ)充血容量等對癥支持治療，10 d后患者右手抬腕恢復(fù)正常出院。

2 討論

研究[2-5]表明中央溝的基底部、中央前回后支以及中央前回的上部被認(rèn)為是中央皮質(zhì)手運(yùn)動區(qū)，這一區(qū)域被稱為Hand knob區(qū)，投射于中央溝的中間膝(圖3)。Hand knob區(qū)的中央及側(cè)部分別支配手部的尺側(cè)及橈側(cè)，此區(qū)域受累可出現(xiàn)單手無力的癥狀，表現(xiàn)與橈神經(jīng)麻痹引起的“垂腕”癥狀類似[6-7]。Hand knob區(qū)受累可由于腫瘤、炎癥、梗死、出血等各種原因引起，但臨床上Hand knob區(qū)受累常用于指腦梗死導(dǎo)致的此區(qū)域功能障礙[8]。本例患者以單純“垂腕”為臨床表現(xiàn)，感覺體檢無明顯異常，肌電圖檢查無周圍神經(jīng)損傷，顱腦磁共振檢查發(fā)現(xiàn)Hand knob區(qū)受累的分水嶺梗死，最后診斷為以“垂腕”為表現(xiàn)的Hand knob區(qū)受累分水嶺梗死。目前腦梗死常表現(xiàn)為單個肢體或單側(cè)上下肢活動不靈，而以“垂腕”為首發(fā)癥狀的Hand knob區(qū)受累的分水嶺腦梗死國內(nèi)外罕見報道。

圖1 右手“垂腕”Figure 1 "Wrist drop" of the right hand

圖2 顱腦MR平掃+彌散(白色箭頭)示左側(cè)半卵圓中心可見數(shù)枚點(diǎn)片狀異常信號影，T1WI低信號(A)，T2WI高信號(B)，F(xiàn)LAIR高信號(C)，DWI高信號(D、E)，ADC低信號(F)Figure 2 Brain magnetic resonance showed abnormal signal in the center of left half oval，with T1WI low signal (A)，T2WI high signal (B)，F(xiàn)LAIR high signal (C)，DWI high signal (D，E)，ADC low signal (F)

圖3 Hand knob區(qū)示意圖，紅色代表中央溝，藍(lán)色代表中央前溝，黃色區(qū)域代表Hand knob區(qū)Figure 3 Schematic diagram of hand knob area，red represents central sulcus，blue represents anterior central sulcus，and yellow area represents hand knob area

Hand knob區(qū)受累與橈神經(jīng)麻痹引起的“垂腕”不易鑒別，但Hand knob區(qū)受累為中樞神經(jīng)損傷，橈神經(jīng)麻痹為周圍神經(jīng)損傷，有文獻(xiàn)報道可參考以下幾方面進(jìn)行鑒別[9-10]：中樞神經(jīng)損傷常伴腱反射亢進(jìn)，無肌萎縮及肌陣攣，而周圍神經(jīng)損傷則伴腱反射消失、肌萎縮及肌陣攣；中樞神經(jīng)及外周神經(jīng)損傷均可表現(xiàn)為尺神經(jīng)、橈神經(jīng)等支配區(qū)域感覺異常，中樞神經(jīng)損傷所致感覺異常其肌電圖常無異常表現(xiàn)，而外周神經(jīng)損傷所致感覺異常其肌電圖提示周圍神經(jīng)損害。UENO等[11]報道1例皮層梗死患者表現(xiàn)為尺神經(jīng)麻痹且伴4、5指針刺覺減退，研究認(rèn)為Hand knob區(qū)梗死患者可因累及投射于中央溝后側(cè)感覺纖維的區(qū)域，進(jìn)而引起4、5指感覺減退。PETERS等[12]報道指出Hand knob區(qū)所致腦梗死部分病人會以感覺異常為主訴，但體格檢查并沒有感覺減退，磁共振彌散也沒有支配感覺的中央后回受累病灶，進(jìn)而認(rèn)為這種感覺異?？赡苁怯捎谶\(yùn)動功能喪失而出現(xiàn)的感覺異常。此外還有報道認(rèn)為[2]，與周圍神經(jīng)損傷相比，Hand knob區(qū)梗死所致“垂腕”更容易恢復(fù)，不遺留后遺癥。本病例在改善循環(huán)治療后抬腕功能迅速恢復(fù)，與其他研究報道相同。有報道[2，13]指出，這種梗死預(yù)后良好與Hand knob區(qū)域血供易于恢復(fù)、鄰近皮層代償以及其他運(yùn)動傳導(dǎo)途徑代償有關(guān)。本文所報道的病例僅表現(xiàn)為肱二頭肌反射亢進(jìn)，肱三頭肌反射正常，并未出現(xiàn)感覺異常，雖然無周圍神經(jīng)受累體征，并不完全符合中樞神經(jīng)受累的體征，提示還需要結(jié)合病人的實(shí)際情況進(jìn)行鑒別。

本文報道的病例臨床上以“垂腕”為表現(xiàn)，顱腦磁共振示左側(cè)大腦前動脈及大腦中動脈分水嶺區(qū)梗死，中央前回的上部受累，屬于分水嶺梗死包括Hand knob區(qū)梗死，目前并未見分水嶺梗死累及Hand knob區(qū)的報道。另有研究[2，14]發(fā)現(xiàn)“垂腕”患者的顱腦磁共振還可表現(xiàn)為額葉下部受累，可能與支配手部運(yùn)動的錐體束受累有關(guān)。

關(guān)于Hand knob區(qū)受累的病因，有研究認(rèn)為是由高血壓以及同側(cè)頸內(nèi)動脈粥樣硬化導(dǎo)致的血栓引起，這種Hand knob區(qū)的位置與左右利手無關(guān)，常表現(xiàn)為一側(cè)Hand knob區(qū)梗死導(dǎo)致對側(cè)肢體出現(xiàn)癥狀[6-7]。BACK等[15]報道了1例右手手指伸展受限的糖尿病患者，感覺及腱反射正常，經(jīng)顱腦磁共振證實(shí)為左側(cè)中央前回Hand knob區(qū)域梗死，影響手部展肌的活動。BIELSAMARTN等[16]報道1例右側(cè)尺神經(jīng)假性麻痹患者，以4、5手指屈曲為臨床表現(xiàn)，有動脈硬化危險因素，經(jīng)磁共振證實(shí)為額葉皮質(zhì)梗死。此外，還有研究認(rèn)為心源性栓子也可導(dǎo)致Hand knob區(qū)受累，如DAFOTAKIS等[17]報道1例61歲女性患者，以心肌梗死為主訴入院，住院期間出現(xiàn)雙側(cè)垂腕，右側(cè)為主，磁共振檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)中央前回責(zé)任病灶及一些非責(zé)任病灶，結(jié)合其心臟動力學(xué)指數(shù)低，提示心源性栓子可能是導(dǎo)致該患者出現(xiàn)雙側(cè)垂腕的原因。本例患者既往右利手，臨床表現(xiàn)為右側(cè)“垂腕”，顱腦磁共振示左側(cè)分水嶺梗死包括Hand knob區(qū)，導(dǎo)致Hand knob區(qū)受累進(jìn)而引起“垂腕”。既往患者有高血壓史，無房顫史，是動脈粥樣硬化的危險因素，與上述報道相符。但關(guān)于Hand knob區(qū)梗死的責(zé)任血管研究并未發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管狹窄。研究[3]認(rèn)為Hand knob區(qū)梗死多為小而表淺的栓塞病灶所致，而大腦中動脈硬化更易出現(xiàn)深部的內(nèi)交接區(qū)梗死。還有假說[14]認(rèn)為腦動力學(xué)因素導(dǎo)致Hand knob區(qū)比大腦中動脈支配的其他區(qū)域更敏感。本例患者行頭頸聯(lián)合CTA檢查未見責(zé)任血管，結(jié)合其顱腦磁共振示大腦前動脈及大腦中動脈供血區(qū)分水嶺梗死，認(rèn)為其為腦動力學(xué)因素引起的分水嶺區(qū)梗死，包括Hand knob區(qū)受累，但未發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管狹窄。目前國內(nèi)外并無分水嶺梗死導(dǎo)致Hand knob區(qū)受累的報道，本次報道還為Hand knob區(qū)梗死提出了一個新的原因。