陳雪婷 鄭惠文 張 琪 劉 潔 張作慧 劉永海

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 徐州 221004

慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)根神經(jīng)病(chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy，CIDP)和多灶性運(yùn)動神經(jīng)病(multifocal motor neuropathy，MMN)是最常見的免疫介導(dǎo)的慢性周圍神經(jīng)病。CIDP是一組免疫介導(dǎo)的慢性致殘性運(yùn)動感覺神經(jīng)炎性脫髓鞘疾病[1]，在世界范圍內(nèi)較少見，發(fā)病率為(1～8.9)/10萬[2]。此病呈慢性進(jìn)展或復(fù)發(fā)性病程，臨床表現(xiàn)為對稱性肢體遠(yuǎn)端或近端無力，大多自遠(yuǎn)端向近端進(jìn)展，多數(shù)伴感覺障礙、腱反射減弱或消失，部分患者可有自主神經(jīng)功能障礙和腦神經(jīng)麻痹表現(xiàn)；腦脊液蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象是其特征性表現(xiàn)；神經(jīng)活檢可見有髓神經(jīng)纖維節(jié)段性脫髓鞘、軸索變性、施萬細(xì)胞增生并形成洋蔥頭樣結(jié)構(gòu)、單核細(xì)胞浸潤等表現(xiàn)。治療首選糖皮質(zhì)激素和靜脈注射丙種球蛋白(IVIG)，若二者均無效，可考慮血漿置換[3]。MMN是一種僅累及運(yùn)動神經(jīng)的多發(fā)單神經(jīng)病變，之前被歸為部分變異型CIDP。1988年P(guān)ESTRONK等[4]描述了5例神經(jīng)電生理表現(xiàn)為多灶性運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯的病例，并首先將其命名為MMN。該病較為罕見，發(fā)病率約為0.3/10萬，男女比例約為2.7∶1，多數(shù)于50歲之前發(fā)病，但兒童期發(fā)病者少見。該病早期上肢受累多見，臨床表現(xiàn)為緩慢進(jìn)展的非對稱性的以遠(yuǎn)端為主的肌無力和肌萎縮，感覺神經(jīng)多不受累，運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯是其電生理特征；部分患者血清抗神經(jīng)節(jié)苷脂GM1抗體滴度升高，丙種球蛋白治療有效[5]。CIDP和MMN臨床表現(xiàn)和疾病演變過程基本一致，早期兩者臨床表現(xiàn)和肌電圖特征往往不典型，極易誤診和漏診，加之二者治療方法不盡相同，因此早期確診、及早應(yīng)用正確的治療方法是減少致殘率和病死率的關(guān)鍵。

目前關(guān)于CIDP和MMN臨床表現(xiàn)及肌電圖特征的對比研究較少，且多以病例報告的形式呈現(xiàn)，缺乏系統(tǒng)研究。本研究擬對CIDP和MMN的臨床表現(xiàn)及肌電圖特點(diǎn)進(jìn)行對比分析，為早期疾病診療提供可靠的數(shù)據(jù)參考，提高臨床對這兩種疾病的認(rèn)識，以減少漏診和誤診。

1 資料與方法

1．1研究對象收集徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2015-01—2020-01收治的MMN患者8例，以及與之性別、年齡相匹配的CIDP患者17例，招募了20名健康志愿者作對照。CIDP組男10例，女7例，年齡25～82(56.22±14.02)歲；MMN組男5例，女3例，年齡31～78(56.97±13.22)歲。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．1．1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①CIDP組患者的診斷參照2010年歐洲神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟(EFNS)及國際周圍神經(jīng)病學(xué)會(PNS)指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。NNM組患者的診斷參照EFNS和PNS對MMN的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②臨床資料完整；③接受肌電圖檢查。

1．1．2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①有其他引起周圍神經(jīng)病的相關(guān)病史，如糖尿病、乙醇性周圍神經(jīng)??；②存在神經(jīng)肌肉接頭病變、神經(jīng)前角病變或肌肉病變；③輔助檢查不完善。

1．2研究方法

1．2．1 臨床資料：收集患者的相關(guān)臨床資料，包括起病形式、癥狀、體征及分布情況、腦脊液蛋白水平等。

1．2．2 神經(jīng)電生理檢查：電生理主要是常規(guī)的神經(jīng)傳導(dǎo)檢測。運(yùn)動神經(jīng)測定：測定4條運(yùn)動神經(jīng)，包括正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)；測定參數(shù)包括遠(yuǎn)端復(fù)合肌肉動作電位(dCMAP)波幅、運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MNCV)、遠(yuǎn)端潛伏期(DL)，其中CMAP波幅采用峰-峰值波幅，DL為從刺激開始至CMAP起始點(diǎn)之間的時間。感覺神經(jīng)測定：測定3條感覺神經(jīng)，包括正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)；采集感覺神經(jīng)動作電位波幅(SNAP)、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SNCV)，其中SNAP波幅采用峰-峰值波幅。F波：測定正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)F波，記錄其出現(xiàn)頻率和平均潛伏期。

2 結(jié)果

2．1臨床特征CIDP組和MMN組對比發(fā)現(xiàn)，MMN組多為不對稱上肢起病，CIDP組則以對稱性雙下肢或四肢起病為主。CIDP組和MMN組所有患者均有肢體遠(yuǎn)端受累表現(xiàn)，CIDP組患者有58.8%累及近端，而MMN組僅有12.5%累及近端，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。CIDP組4例(23.5%)有腦神經(jīng)受累表現(xiàn)，其中3例為面神經(jīng)麻痹，1例為舌咽、迷走神經(jīng)麻痹，而MMN組患者均未發(fā)現(xiàn)累及腦神經(jīng)，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。CIDP組患者均有感覺障礙，表現(xiàn)為肢體麻木或疼痛，且均有腱反射減弱，15例出現(xiàn)對稱性肌無力癥狀，遠(yuǎn)端較近端重，未發(fā)現(xiàn)肌肉萎縮患者。MMN組僅1例有感覺障礙，表現(xiàn)為肢體麻木，所有患者均出現(xiàn)肢體無力癥狀，半數(shù)患者腱反射減弱，6例(75%)出現(xiàn)肌肉萎縮。CIDP組患者感覺障礙、腱反射減弱比例明顯高于MMN組，肌萎縮比例低于MMN組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2．2輔助檢查結(jié)果

2．2．1 腦脊液：CIDP組患者接受腰穿檢查，17例(100%)患者腦脊液蛋白水平均升高，達(dá)(1.04±0.68)g/L；MMN組7例接受腰穿檢查，其中1例腦脊液蛋白水平升高，達(dá)(0.36±0.12)g/L；CIDP組腦脊液蛋白水平明顯高于MMN組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

2．2．2 神經(jīng)電生理：dCMAP波幅在CIDP組和MMN組均有減低；兩兩比較，MMN組dCMAP波幅在正中神經(jīng)、尺神經(jīng)低于CIDP組，在腓總神經(jīng)高于CIDP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與正常對照組相比，CIDP組dCMAP波幅在正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)均明顯減低，而MMN組與正常對照組相比僅在正中神經(jīng)、尺神經(jīng)明顯減低，而在腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)，兩者相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。CIDP組在正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)的MCV低于MMN組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與正常對照組相比，CIDP組所研究的四條運(yùn)動神經(jīng)中MCV均明顯減慢。MMN組與正常對照組相比，在正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)MCV減慢。CIDP組在尺神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)較MMN組明顯延長，在正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)較正常對照組明顯延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而與正常對照組相比，MMN組在所研究的四條運(yùn)動神經(jīng)中未發(fā)現(xiàn)DL延長的現(xiàn)象。如表2、圖1A～C所示。<

表1 CIDP和MMN臨床特征比較 [n(%)]Table 1 Comparison of clinical characteristics betweenCIDP and MMN [n(%)]

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CIDP組與正常對照組相比，F(xiàn)波潛伏期在正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)中均延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與MMN組相比，在以上四條神經(jīng)中也有F波潛伏期延長的表現(xiàn)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而MMN組與正常對照組比較，僅在腓總神經(jīng)F波潛伏期延長。如表2、圖1D所示。

在感覺神經(jīng)中，CIDP組SNAP和SCV均顯著低于正常對照組和MMN組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而MMN組與正常對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。如表2、圖1E、F所示。

MMN患者表現(xiàn)為多灶性非對稱的傳導(dǎo)阻滯，上肢顯著高于下肢；此外，MMN組上下肢傳導(dǎo)阻滯比例均高于CIDP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。如表2、圖1所示。

表2 CIDP、MMN和HC神經(jīng)電生理指標(biāo)比較Table 2 Comparison of Neuroelectrophysiological indexes among CIDP，MMN and HC

注：CIDP組黑色條，MMN組淺灰色條，健康對照組(HC)深灰色條；M：正中神經(jīng)；U：尺神經(jīng)；P：腓總神經(jīng)；T：脛神經(jīng)，S：腓腸神經(jīng)；*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001圖1 A～C：CIDP組、MMN組和HC組運(yùn)動神經(jīng)研究結(jié)果；D～F：CIDP組、MMN組和HC組F波和感覺神經(jīng)研究結(jié)果Figure 1 A-C：Motor nerve conduction study results in the CIDP，MMN and HC；D-F：F-wave and sensory nerve conduction study results in the CIDP、MMN and HC

3 討論

本次研究對比分析了17例CIDP患者和8例MMN患者，兩者臨床表現(xiàn)類似但不完全相同。CIDP患者病變彌漫且對稱，癥狀多表現(xiàn)為四肢或雙下肢遠(yuǎn)端麻木或無力，病變多從遠(yuǎn)端向近端進(jìn)展，腱反射減弱，腦脊液蛋白明顯升高。MMN多累及運(yùn)動神經(jīng)的多數(shù)單神經(jīng)，往往以上肢起病，癥狀多表現(xiàn)為肢體力和不同程度的肌萎縮，無感覺受累，腱反射可正常，腦脊液蛋白多正常或輕度升高。文獻(xiàn)[8]報道部分MMN患者雖無主觀感覺障礙，但肌電圖或神經(jīng)活檢可發(fā)現(xiàn)感覺神經(jīng)受損。除是否存在感覺障礙外，本研究中也發(fā)現(xiàn)了其他能將CIDP和MMN區(qū)分開來的特征，如CIDP可累及腦神經(jīng)，本研究中共有23.5%的CIDP患者伴腦神經(jīng)受累，其中3例為面神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)周圍性面癱，1例為舌咽、迷走神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為飲水嗆咳和咽反射消失。既往研究顯示約20%的CIDP患者有腦神經(jīng)受累[9-11]，與本研究相似；本研究中MMN患者未發(fā)現(xiàn)累及腦神經(jīng)，既往研究也未見報道。

早期CIDP和MMN患者臨床表現(xiàn)往往不典型，極易誤診，神經(jīng)電生理檢查對二者的診斷和鑒別診斷具有重要意義。在疾病早期，為了提高診斷率，至少要對4條運(yùn)動神經(jīng)和3條感覺神經(jīng)進(jìn)行檢查[12]。本研究對CIDP組17例患者112條神經(jīng)和MMN組8例患者53條神經(jīng)進(jìn)行了神經(jīng)電生理檢查。既往研究表明，在運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)方面，脫髓鞘型主要表現(xiàn)為MCV減慢、DL延長、F波潛伏期延長或消失，而CMAP相對正常；而軸索型主要表現(xiàn)為CMAP波幅下降，而DL、MCV、相對正常[13]。本研究顯示CIDP和MMN均有脫髓鞘改變，但CIDP組MCV減慢和DL延長程度更重，說明CIDP組較MMN組脫髓鞘程度更為嚴(yán)重；此外，CIDP組MCV減慢和DL延長累及多個神經(jīng)，說明CIDP組病變更為彌散。CMAP是神經(jīng)所支配肌肉所有運(yùn)動單位興奮后的復(fù)合動作電位，其波幅大小反映了去極化的肌纖維數(shù)量，間接反映功能性運(yùn)動單位的數(shù)目[14]。2組患者均有CMAP波幅減低，在上肢神經(jīng)中MMN組CMAP波幅的減低較CIDP組顯著，而在下肢神經(jīng)中CIDP組CMAP波幅的減低較MMN組顯著，說明2組患者的運(yùn)動神經(jīng)均有繼發(fā)性軸索損害，MMN組主要累及上肢，CIDP組四肢均受累，這與2組患者的起病形式和受累部位相吻合，也與之前報道CIDP和MMN是以脫髓鞘為主、伴繼發(fā)性軸索損害的周圍神經(jīng)病一致[15-16]。在感覺神經(jīng)傳導(dǎo)方面，CIDP組存在明顯的SNAP波幅下降和SCV的減慢，而MMN組SNAP和SCV則相對保留，說明CIDP常累及感覺神經(jīng)，而MMN則無感覺神經(jīng)受累，這在2組患者的臨床表現(xiàn)上也得到印證。因此，感覺神經(jīng)電生理檢查也是區(qū)分這兩種疾病的特征之一。但也有報道部分MMN患者在隨訪期間可發(fā)現(xiàn)SNAP波幅減低，且其減低與殘疾程度之間有明顯相關(guān)性，這一結(jié)論尚需擴(kuò)大樣本量并開展系列肌電圖檢查加以印證[8]。

傳導(dǎo)阻滯(CB)是MMN患者標(biāo)志性的神經(jīng)電生理表現(xiàn)[17]，它是指近端比遠(yuǎn)端刺激引出的CMAP波幅降低或面積減少，且不伴或僅伴有局灶性的異常時間離散[18]。研究報道CIDP患者CB是由于彌漫且嚴(yán)重的脫髓鞘改變引起[19]；而MMN患者CB的病變基礎(chǔ)為Ranvier節(jié)點(diǎn)處傳導(dǎo)受損，部分患者可發(fā)現(xiàn)抗GM1抗體陽性，它可與運(yùn)動神經(jīng)的GM1結(jié)合，導(dǎo)致軸膜上的鈉離子通道重構(gòu)和軸突損害，進(jìn)而形成CB[16]，因此二者引起CB的機(jī)制有所不同。本研究中MMN組8例患者均出現(xiàn)CB，比例明顯高于CIDP組。文獻(xiàn)報道有典型MMN臨床表現(xiàn)的患者神經(jīng)電生理檢查未發(fā)現(xiàn)CB，其原因可能與運(yùn)動神經(jīng)受累部位不同有關(guān)，周圍神經(jīng)遠(yuǎn)端受累可導(dǎo)致dCMAP減低，影響CB檢測，而常規(guī)神經(jīng)電生理檢查技術(shù)無法檢測到近端CB[20]。鑒于常規(guī)檢查方法對檢測CB的陽性率不高，近年來有學(xué)者提出三重刺激、經(jīng)皮頸根刺激及經(jīng)顱磁刺激等技術(shù)可能有助于提高陽性率[21]，但這些技術(shù)并未得到廣泛的臨床應(yīng)用。

本研究存在一定局限性：CIDP和MMN的病程是一個動態(tài)的過程，其電生理特點(diǎn)會隨著病程發(fā)生改變，其電生理特點(diǎn)與病程、病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系尚需進(jìn)一步研究。因此，在今后的工作中需要開展系列的神經(jīng)電生理檢查，力求在減少誤診和預(yù)后評估方面為臨床提供可靠的數(shù)據(jù)參考。