吳東迎，吳繼彬，袁峰，劉永濤，高嘯，薛騁，孫瑪驥

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221006)

腰椎管狹窄癥(lumbar stenosis，LSS)是腰椎被退變的骨性及軟組織結(jié)構(gòu)壓迫，最終引起腰腿疼和間歇性跛行的一種疾病[1]。此類(lèi)患者，后期一般需外科處理。經(jīng)椎間孔腰椎融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)是治療LSS的主要方法，其通過(guò)減壓脊髓及神經(jīng)根緩解癥狀[2-3]。然而傳統(tǒng)TLIF術(shù)式對(duì)雙側(cè)椎旁肌損傷大，對(duì)骨性組織破壞多，導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[4]。因此，我們對(duì)此方法做了適當(dāng)改動(dòng)，術(shù)中經(jīng)單側(cè)椎間孔擴(kuò)大完成雙側(cè)神經(jīng)減壓，對(duì)側(cè)通過(guò)經(jīng)椎旁肌入路置釘來(lái)治療此疾病，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我們對(duì)2015年6月至2018年6月在我院行手術(shù)治療的32例LSS患者進(jìn)行了回顧分析，將患者分為兩組：改良TLIF組(實(shí)驗(yàn)組)：共16例，其中男7例，女9例；年齡42～75歲，平均(64.0±9.4)歲，病程(5.4±2.3)年；傳統(tǒng)TLIF組(對(duì)照組)：共16例，其中男8例，女8例；年齡43～79歲，平均(68.0±8.7)歲，病程(6.4±3.3)年。兩組患者的平均年齡、男女比和病史時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。32例患者中LSS伴腰椎間盤(pán)突出癥患者26例，腰椎滑脫癥伴L(zhǎng)SS患者3例，單純LSS患者3例。

納入條件：(1)患者存在腰部痛及放射性下肢疼痛，可有間歇性跛行癥狀；(2)保守治療3個(gè)月以上癥狀不緩解；(3)MRI或CT影像學(xué)確認(rèn)的腰椎中央管存在縮窄，可伴有側(cè)隱窩的縮窄，與患者臨床表現(xiàn)符合。排除條件：(1)CT片顯示雙側(cè)椎孔出口處有明顯骨化；(2)患者有多個(gè)間隙的椎間盤(pán)突出，并且在不同節(jié)段雙側(cè)發(fā)現(xiàn)有明顯的椎間盤(pán)突出；(3)不能耐受手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法 實(shí)驗(yàn)組：患者全麻完成后取俯臥位，在腹部下墊U型墊以保持架空。術(shù)中C臂機(jī)透視確定責(zé)任椎間隙，逐次切開(kāi)皮膚及軟組織以暴露出目標(biāo)節(jié)段，保留棘間韌帶、棘上韌帶。先處理下肢癥狀重的一側(cè)，充分顯露一側(cè)椎板與關(guān)節(jié)突。切除該側(cè)椎板及下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，并向上咬除該節(jié)段黃韌帶，從背側(cè)充分減壓椎管，減壓同側(cè)神經(jīng)根。然后行對(duì)側(cè)潛行減壓。將弧形骨刀配合槍鉗去除棘突根部狹窄來(lái)恢復(fù)中央管前后徑，神經(jīng)剝離子牽開(kāi)硬膜，探查對(duì)側(cè)。如存在明顯的黃韌帶增厚或側(cè)隱窩狹窄，利用彎頭髓核鉗和椎板咬骨鉗去除來(lái)恢復(fù)對(duì)側(cè)側(cè)隱窩的前后徑。繼而同側(cè)行傳統(tǒng)椎間植骨融合，椎弓根螺釘置入。對(duì)側(cè)經(jīng)Wiltze入路置入椎弓根螺釘，適當(dāng)加壓。C型臂透視后確認(rèn)融合器及椎弓根螺釘位置佳，徹底止血后大量生理鹽水沖洗傷口，同側(cè)留置1根引流管充分引流，連續(xù)縫合后包扎傷口。

對(duì)照組：使用傳統(tǒng)后正中雙側(cè)椎間孔減壓融合固定術(shù)，逐次切開(kāi)皮膚及軟組織以暴露出目標(biāo)節(jié)段。先處理下肢癥狀重的一側(cè)，從背側(cè)充分減壓椎管，減壓同側(cè)神經(jīng)根，繼而行傳統(tǒng)椎間植骨融合，椎弓根螺釘置入。對(duì)側(cè)與同側(cè)一樣，將肌肉從棘突剝離，顯露出椎板與關(guān)節(jié)突，置入椎弓根螺釘。切除該側(cè)椎板及下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，減壓該側(cè)神經(jīng)根。C型臂透視后確認(rèn)融合器及椎弓根螺釘位置佳，徹底止血后大量生理鹽水沖洗傷口，留置引流管后縫合傷口。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)中預(yù)防感染，回病房后24 h即開(kāi)始床上下肢抬腿鍛煉。術(shù)后2～3 d視引流情況拔出引流管。術(shù)后3 d在佩戴支具保護(hù)情況下下床活動(dòng)并開(kāi)始進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。術(shù)后2個(gè)月逐漸脫離腰部支具正?；顒?dòng)。所有患者均定期門(mén)診隨訪，隨訪時(shí)間為1.0～1.5年。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 統(tǒng)計(jì)比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、術(shù)后引流量和并發(fā)癥情況。以疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)評(píng)估兩組患者術(shù)前和隨訪過(guò)程中腰部與下肢疼痛程度，以O(shè)swestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)對(duì)兩組患者術(shù)前和隨訪過(guò)程中腰椎功能進(jìn)行量化分析。

2 結(jié) 果

兩組患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)和術(shù)后引流量見(jiàn)表1。經(jīng)過(guò)分析我們發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組手術(shù)時(shí)間縮短(P<0.05)，手術(shù)出血量及術(shù)后引流量減少(P<0.05)，住院天數(shù)縮短(P<0.05)。兩組患者均無(wú)明顯神經(jīng)根損傷和脊柱感染等并發(fā)癥，術(shù)后切口均愈合出院。

兩組患者手術(shù)前后VAS、Oswestry評(píng)分見(jiàn)表2～3。兩組患者同一隨訪點(diǎn)與術(shù)前相比，VAS、Oswestry評(píng)分均顯著改善。術(shù)后2周與術(shù)后1個(gè)月時(shí)，兩組VAS、Oswestry評(píng)分比較，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量比較

表2 兩組患者手術(shù)前后腰部與下肢疼痛VAS評(píng)分比較分)

表3 兩組患者手術(shù)前后腰部ODI評(píng)分比較

典型病例為一62歲女性患者，因腰痛伴雙下肢疼痛入院，診斷為L(zhǎng)4～5椎管狹窄癥，采用經(jīng)單側(cè)椎間孔擴(kuò)大入路行雙側(cè)減壓手術(shù)，術(shù)后患者腰痛及下肢癥狀緩解(見(jiàn)圖1～4)。

圖1 術(shù)前X線片示L4～5椎間隙狹窄，生理曲度減小

圖2 術(shù)前MRI示L4～5椎間盤(pán)向右側(cè)突出

圖3 術(shù)前CT橫斷面示椎間盤(pán)突出，無(wú)明顯鈣化征

圖4 術(shù)后X線片示椎間隙位置可，內(nèi)固定位置良好

3 討 論

LSS在中老年人群中越來(lái)越常見(jiàn)，其產(chǎn)生腰腿疼痛和跛行等表現(xiàn)，對(duì)患者的生活質(zhì)量有很大影響[5]。其癥狀的產(chǎn)生是機(jī)械和化學(xué)性因素共同作用，使椎間盤(pán)突出及骨贅形成，軟組織與骨性組織引起中央管和神經(jīng)根管直徑變小，硬膜囊或神經(jīng)根受壓、靜脈回流不暢等病理改變，最終引起間歇性跛行和不同程度腰腿痛等臨床癥狀的疾病[6]。

TLIF手術(shù)是治療LSS的常用方法，但該手術(shù)需將雙側(cè)的椎旁肌從椎板上剝離，手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中失血多[7]。肌肉剝離過(guò)程中易損傷深面走行的腰神經(jīng)的細(xì)小分支，腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支受損將進(jìn)一步加重?fù)p傷，多裂肌的去神經(jīng)化是導(dǎo)致術(shù)后腰部肌肉功能障礙的主要原因。多裂肌屬腰部背伸肌群，對(duì)腰椎起到穩(wěn)定緩沖作用，是脊柱動(dòng)態(tài)性穩(wěn)定系統(tǒng)組成部分。多裂肌發(fā)于上一腰椎椎板，向下走行終于下一腰椎橫突，由腰神經(jīng)所支配。多裂肌屬腰神經(jīng)單節(jié)段唯一支配，無(wú)其他神經(jīng)支配，如受損會(huì)產(chǎn)生肌肉的去神經(jīng)化，繼而出現(xiàn)肌肉脂肪化等改變，失去其應(yīng)有功能。Sihvonen等[8-9]研究表明，TLIF手術(shù)中腰神經(jīng)受損是導(dǎo)致多裂肌纖維化的病因。Airaksinen[10]對(duì)大批接受傳統(tǒng)腰椎手術(shù)患者進(jìn)行了長(zhǎng)期觀察，發(fā)現(xiàn)術(shù)后改善率約在62%。

通過(guò)實(shí)踐我們部分改良了傳統(tǒng)TLIF術(shù)式，采取了經(jīng)單側(cè)椎間孔擴(kuò)大入路行雙側(cè)減壓、對(duì)側(cè)經(jīng)多裂肌間隙置釘?shù)姆椒?。較傳統(tǒng)TLIF方法，其損傷小、手術(shù)出血少及術(shù)中時(shí)間短，該方法通過(guò)單側(cè)椎間孔完成癥狀較重一側(cè)的減壓和椎間植骨融合，減少了脊柱后方結(jié)構(gòu)的破壞，最大程度保留腰椎和韌帶，減少對(duì)腰椎后柱的破壞。從癥狀重的一側(cè)潛行減壓到對(duì)側(cè)，恢復(fù)椎管的矢狀徑，完整保留對(duì)側(cè)小關(guān)節(jié)。同時(shí)對(duì)側(cè)從肌間隙植入螺釘，維持了一側(cè)軟組織的完整性[11]。

該手術(shù)的開(kāi)展過(guò)程中我們有以下體會(huì)。先從癥狀較重的一側(cè)減壓時(shí)行椎板切除，充分松解該側(cè)神經(jīng)根和硬膜囊。對(duì)癥狀較輕一側(cè)行潛行減壓：將手術(shù)床向?qū)?cè)傾斜約30°，從半椎板切除的一側(cè)操作，使用髓核鉗、刮勺先游離黃韌帶，再用弧形骨刀、槍鉗咬去棘突根部以擴(kuò)大中央管、對(duì)側(cè)側(cè)隱窩及神經(jīng)根管，完成對(duì)側(cè)神經(jīng)根的松解及神經(jīng)根出口的擴(kuò)大。操作中用神經(jīng)剝離子適度牽拉神經(jīng)根和硬脊膜，以充分暴露出對(duì)側(cè)神經(jīng)根出口。使用槍鉗去除棘突基底部時(shí)，因部分患者的硬膜囊可能與棘突根部黏連，應(yīng)仔細(xì)輕柔地分離。進(jìn)行椎間隙處理完成后應(yīng)再次探查對(duì)側(cè)神經(jīng)根，避免椎間植骨完成后把殘存間盤(pán)擠壓對(duì)側(cè)神經(jīng)，出現(xiàn)癥狀。通過(guò)一側(cè)椎孔進(jìn)入，擴(kuò)大椎板完成雙側(cè)神經(jīng)根的減壓，具有損傷小和手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)，患者可盡快恢復(fù)功能鍛煉。該方法從一側(cè)椎孔達(dá)到了完成雙側(cè)神經(jīng)根減壓的目的(包括小關(guān)節(jié)突切除，半椎扳減壓及擴(kuò)大神經(jīng)根管)及椎間融合，最大程度保留了棘突和構(gòu)成脊柱后柱的韌帶，降低術(shù)后腰背痛的發(fā)生，保持了脊柱穩(wěn)定性。

綜上所述，經(jīng)一側(cè)椎間孔擴(kuò)大入路完成雙側(cè)神經(jīng)根減壓治療LSS，能夠在保護(hù)后方軟組織復(fù)合體的情況下，進(jìn)行有效減壓植骨融合內(nèi)固定，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有術(shù)中出血少、肌肉剝離少、手術(shù)時(shí)間短和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，符合微創(chuàng)與快速康復(fù)理念，是治療LSS的一種實(shí)用有效的方式。