楊瑞峰，王偉，蘭樹華

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院，麗水市中心醫(yī)院骨科，浙江 麗水 323000)

肱骨頭骨折胸腔內(nèi)移位極為罕見，由于報告的病例很少，因此尚無關(guān)于處理這種損傷的共識，文獻僅報道20余例。本文報道1例肱骨頭骨折胸腔內(nèi)移位患者，并復(fù)習(xí)已發(fā)表病例，以確定病因、產(chǎn)生機制、合并損傷及治療方法。

1 病例資料

患者，女，73歲，因“車禍致左肩、胸部受傷8 h”于2020年2月1日送往我院急診搶救。根據(jù)高級創(chuàng)傷生命支持(advanced trauma life support，ATLS)和損傷控制外科理念對患者進行評估和復(fù)蘇?；颊咧髟V左肩疼痛，活動障礙伴呼吸困難。格拉斯哥昏迷評分法15分。入院生命體征體溫36.7℃，血壓104/68 mm Hg，脈搏87次/min，呼吸頻率25次/min，血氧飽和度為90%。左上肢查體：左肩腫脹，畸形，嚴(yán)重不穩(wěn)，活動障礙，左肘尖有挫傷，可見瘀斑，橈動脈搏動強，無明顯感覺減退。左側(cè)胸部有明顯的皮下氣腫，左側(cè)肋骨前部有壓痛，呼吸運動和呼吸音減弱。胸部CT提示：兩肺挫裂傷，雙側(cè)血氣胸，前后胸壁廣泛氣腫，左側(cè)多發(fā)肋骨骨折。左側(cè)肱骨上段粉碎性骨折，左側(cè)肱骨頭位于胸腔內(nèi)。左肱骨CT：左側(cè)肱骨上段粉碎性骨折，左側(cè)肱骨頭缺如。左肘關(guān)節(jié)CT：未見明顯骨折、脫位征象，左肘關(guān)節(jié)軟組織周圍彌漫腫脹，皮下積氣。顱腦CT提示顱內(nèi)未見明顯外傷征象。

使用ATLS方案穩(wěn)定患者后，患者被送至手術(shù)室，急診行開胸探查：肺破裂修補+肺動脈破裂修補+肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+肱骨頭取出。術(shù)中見：左側(cè)胸壁組織水腫充血，左側(cè)第2、3、4肋骨骨折，第3肋間隙撕裂。左胸腔內(nèi)有血性液體約600 mL。左上肺尖后段撕裂，裂口約10 cm，裂口指向肺門。左上肺尖后段分支撕裂，裂口約3 mm。左肱骨頭部分進入左上肺組織，局部散在碎骨片。清除左上肺內(nèi)的肱骨頭及碎骨片。拔除原左胸引流管，徹底止血后在左腋中線第6肋間留置胸管并固定。探查第3、4肋骨后用肋骨板固定。手術(shù)順利，出血約2 000 mL，輸血漿370 mL，懸浮紅細胞5 U。術(shù)后，送重癥監(jiān)護室繼續(xù)治療。病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)普通病房。

術(shù)中確認肱骨頭從胸腔完整取出，經(jīng)與骨科醫(yī)生討論后，考慮肱骨頭缺血性壞死，遂丟棄，患者未接受切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。術(shù)后3周，查肌電圖提示：腋神經(jīng)輕度損傷。骨科手術(shù)團隊對患者進行了反式肩關(guān)節(jié)置換?；颊咝g(shù)后病程平穩(wěn)，左上肢神經(jīng)功能完全恢復(fù)。在隨訪中，患者的左肩活動度：前屈110°，外展70°，外旋35°，內(nèi)旋50°。

2 討 論

肱骨頭骨折脫位并擊入胸腔是一種極其罕見的損傷，文獻鮮有報道，目前尚無統(tǒng)一的治療指南及共識，甚至存在截然不同的治療方案，每個病例都必須根據(jù)其具體特點進行個體化治療。損傷原因眾多，多為高能量創(chuàng)傷，包括17例從高處墜落[1-17]，8例機動車事故[18-25]，2例被機動車撞倒[26-27]，關(guān)于這一主題的文獻有限，因此損傷機制尚未闡明。Hardcastle等[31]學(xué)者認為損傷發(fā)生分兩個階段。首先，手臂在外旋外展位，暴力導(dǎo)致肱骨頭向前移位，并迫使肱骨頭向胸腔移位；隨后，急劇內(nèi)收導(dǎo)致肱骨頭骨折。Glessner[32]和Patel等[9]曾提出過類似的機制，即暴力外展使肩關(guān)節(jié)脫臼進入胸腔，在與肋骨撞擊過程中肱骨頭骨折。Karr等[7]學(xué)者提出了損傷的二階段機制。跌倒時手部著地，肘部處于外展位時，導(dǎo)致肱骨頭骨折、脫臼，隨后肩膀受到地面?zhèn)认蜃矒?，?dǎo)致肋骨骨折，肱骨頭嵌入胸腔。正如所有這些作者得出的結(jié)論，單一的創(chuàng)傷性力量不太可能造成這種類型的傷害[20]。本文病例的受傷機制與外展外旋肩的高能量創(chuàng)傷有關(guān)，不需要復(fù)位操作。

圖1 術(shù)前CT示左側(cè)多發(fā)肋骨骨折，左側(cè)肱骨上段粉碎性骨折，肱骨頭位于胸腔內(nèi) 圖2 術(shù)后X線片示左肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后改變2例從站立高度墜落[28-29]，1例騎自行車摔倒[30]。

這一機制往往導(dǎo)致肱骨近端四部分骨折脫位。有文獻報告了2例兩部分骨折脫位病例[1，26]，另有文獻報道了1例三部分骨折脫位病例[31]和1例肱骨近端骨骺分離性骨折[30]。肱骨頭骨折脫位并擊入胸腔的相關(guān)損傷種類繁多，主要由創(chuàng)傷機制決定。氣胸或血胸和其他肺部損傷幾乎是恒定存在的。它常合并胸部、骨盆和長骨損傷。文獻中還描述了脛骨平臺、肱骨干、肘部、肩胛骨、手腕和骨盆骨折。也有病例報道合并血管損傷，包括主動脈受壓、鎖骨下動脈和肋頸干損傷[10，14，28]。也有文獻報道主支氣管斷裂病例[25]。除了肱骨頭移位到同側(cè)胸腔外，還有其他更特殊的病例，如1例肱骨頭在腹膜后間隙[33]，2例移位到對側(cè)胸腔[4-5]。當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)損傷時，一般傾向于累及腋神經(jīng)，這在最初的查體中很難評估。也存在正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及繼發(fā)性臂叢神經(jīng)干損傷的報道。大多數(shù)病例在不需要手術(shù)的情況下自發(fā)康復(fù)，盡管其他病例以不完全恢復(fù)為結(jié)局[3，4，6，12，27]。本文病例損傷3周后復(fù)查肌電圖，提示腋神經(jīng)輕度損害，觀察治療后恢復(fù)良好。

對肱骨頭的處理，在先前的報告中，處理各不相同。是否需要切除肱骨頭沒有達成一致意見。肱骨頭絕大部分被取出以防止?jié)撛诘牟l(fā)癥。在早期和之后的個別刊物中，肱骨頭碎片保留在胸腔中[1，7-9，13，27]。有學(xué)者建議，在出現(xiàn)心肺并發(fā)癥時才需要清除肱骨頭碎片[7，10，18]。主張摘除肱骨頭部碎骨片的理由是可能出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥，如感染或異物反應(yīng)[34]。有報道在6周后取出滯留的肱骨頭，已經(jīng)嵌入肺實質(zhì)內(nèi)并伴有廣泛黏連，需行廣泛切除[29]。我們認為，應(yīng)早期積極清除肱骨頭碎骨片。肱骨頭碎骨片雖然是無菌的；但是，骨碎片可能會成為潛在的感染灶，導(dǎo)致治療復(fù)雜化。理想情況下，肱骨頭應(yīng)盡快通過微創(chuàng)方法取出。取出后，后續(xù)的肩部重建技術(shù)取決于患者的具體情況[16]。

對肱骨近端骨折的處理，在確定手術(shù)方案時，醫(yī)生必須考慮肱骨頭壞死的風(fēng)險。目前肩關(guān)節(jié)置換術(shù)是首選。本文綜合評估患者后，擇期行反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，患者術(shù)后功能恢復(fù)良好。

肱骨近端骨折致肱骨頭胸腔內(nèi)移位是一種非常罕見的嚴(yán)重創(chuàng)傷，需要多學(xué)科聯(lián)合參與救治?？紤]肱骨頭壞死的風(fēng)險極高，建議早期積極清除肱骨頭碎骨片，我們主張行肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。制定詳細的術(shù)前評估和個體化手術(shù)方案，以期達到最佳效果。