李杰張盼盼柯為洵沈袁峰李春林史文迪,3*

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬湖州中醫(yī)院（湖州313000）

2浙江中醫(yī)藥大學(xué)聽(tīng)力與言語(yǔ)科學(xué)系(杭州310053)

3杭州仁愛(ài)耳聾康復(fù)研究院（杭州310000）

4寧波市第一醫(yī)院耳鼻喉科（寧波315010）

自1978年人工耳蝸面世以來(lái)，它就為重度、極重度聽(tīng)障人群提供了一個(gè)重建聽(tīng)力的手段，但對(duì)于很多單側(cè)人工耳蝸植入患者來(lái)說(shuō)，在很多方面還存在一定困難。從上世紀(jì)九十年代起，雙耳雙模式佩戴就被國(guó)內(nèi)外學(xué)者重點(diǎn)關(guān)注。雙耳雙模式的優(yōu)勢(shì)也被廣泛報(bào)道[1-4]，雙耳雙模式可提供更好的言語(yǔ)感知、聲源定位、聲調(diào)識(shí)別、音樂(lè)感知能力，使聽(tīng)障患者保持雙耳刺激，避免聽(tīng)覺(jué)剝奪。

近年來(lái)，針對(duì)人工耳蝸對(duì)漢語(yǔ)普通話的康復(fù)研究也較為普遍[5-8]，如楊影[9]等通過(guò)比較雙耳雙模式助聽(tīng)和僅人工耳蝸模式助聽(tīng)后辨別聲母、韻母、聲調(diào)、揚(yáng)揚(yáng)格詞識(shí)別的差異情況，得出雙耳雙模式在聽(tīng)覺(jué)康復(fù)方面優(yōu)于單耳人工耳蝸模式。因此，對(duì)于重度、極重度聽(tīng)力損失的患者，雙耳雙模式干預(yù)是被絕大多數(shù)聽(tīng)力研究者承認(rèn)的較為有效的干預(yù)手段。

雖然有一系列的研究證明雙耳雙模式的康復(fù)優(yōu)勢(shì)，但實(shí)際工作中還有很多兒童并未在非植入耳繼續(xù)佩戴助聽(tīng)器，有些聽(tīng)力師認(rèn)為植入人工耳蝸后應(yīng)先進(jìn)行人工耳蝸優(yōu)勢(shì)化訓(xùn)練，后進(jìn)行雙耳雙模式干預(yù)。本文對(duì)選擇進(jìn)行人工耳蝸優(yōu)勢(shì)化訓(xùn)練的兒童，非植入耳在12個(gè)月后是否會(huì)發(fā)生聽(tīng)覺(jué)退化現(xiàn)象進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)對(duì)象

實(shí)驗(yàn)對(duì)象為2016年10月-2018年2月間在言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練中心的人工耳蝸植入患兒，共計(jì)40例，男20例，女20例；根據(jù)WHO（1992/2006）聽(tīng)力損失對(duì)聽(tīng)力損失程度的分級(jí)法，均為雙耳重度、極重度感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失。實(shí)驗(yàn)前征求本人及其家長(zhǎng)同意并自愿參與實(shí)驗(yàn)。受試者根據(jù)耳蝸植入后對(duì)側(cè)耳不間斷佩戴助聽(tīng)器或者停用助聽(tīng)器12個(gè)月后再使用助聽(tīng)器，這兩種雙耳雙模式不同的放大干預(yù)方案分為兩組。實(shí)驗(yàn)組：耳蝸植入后對(duì)側(cè)耳持續(xù)佩戴助聽(tīng)器，21例，男11例，女10例，年齡3-7歲，平均年齡4.57±1.28歲，非人工耳蝸植入耳平均聽(tīng)力102.13±9.76 dB HL，致聾原因5人為前庭導(dǎo)水管擴(kuò)大，1人為藥物性聾，15人為不明原因的先天性聽(tīng)力損失；對(duì)照組：人工耳蝸植入后停用助聽(tīng)器，并進(jìn)行人工耳蝸優(yōu)勢(shì)化訓(xùn)練，12個(gè)月后再使用助聽(tīng)器，進(jìn)行雙耳雙模式放大干預(yù)，19例，男9例，女10例，年齡3-7歲，平均年齡4.69±1.22歲，非人工耳蝸植入耳平均聽(tīng)力103.41±8.57 dB HL，致聾原因5人為前庭導(dǎo)水管擴(kuò)大，1人為藥物性聾，13人為原因不明的先天性聽(tīng)力損失。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)t檢驗(yàn)，兩組受試者年齡、非人工耳蝸植入耳平均聽(tīng)力、非植入耳助聽(tīng)聽(tīng)閾、致病原因無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 實(shí)驗(yàn)設(shè)備

AC40聽(tīng)力計(jì)（Interacoustics，丹麥）、AduioStar Pro聽(tīng)力計(jì)（GSI，美國(guó)）、TDH50耳機(jī)、B71骨導(dǎo)振子、揚(yáng)聲器、標(biāo)準(zhǔn)隔聲室（本底噪聲小于30dB(A)），孫喜斌[10]的《聽(tīng)力障礙兒童聽(tīng)覺(jué)、語(yǔ)言能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及方法》卡片。

2 實(shí)驗(yàn)方法

2.1 純音測(cè)聽(tīng)

所有受試者均在同一標(biāo)準(zhǔn)隔聲室內(nèi)完成，環(huán)境噪聲小于30dB(A)，測(cè)試采用升五降十法，測(cè)試耳為非人工耳蝸植入耳，氣導(dǎo)測(cè)試頻率包含250、500、1K、2K、4K和8KHz，骨導(dǎo)測(cè)試頻率包含250、500、1K、2K和4KHz，對(duì)于年齡較小的兒童采用游戲測(cè)聽(tīng)法，如果不能一次配合測(cè)出全部頻率，分幾次測(cè)試各個(gè)頻率，確保得到準(zhǔn)確聽(tīng)閾。

2.2 助聽(tīng)后聲場(chǎng)測(cè)試

所有受試者均在同一標(biāo)準(zhǔn)隔聲室內(nèi)完成，環(huán)境噪聲小于30dB(A)，聲場(chǎng)均已經(jīng)過(guò)校準(zhǔn)，測(cè)試采用升五降十法，測(cè)試信號(hào)采用囀音，分別測(cè)試受試者僅佩戴助聽(tīng)器和僅佩戴人工耳蝸250、500、1K、2K、4K聲場(chǎng)下的助聽(tīng)聽(tīng)閾，對(duì)于年齡較小的兒童采用游戲測(cè)聽(tīng)法，如果不能一次配合測(cè)出全部頻率，分幾次測(cè)試各個(gè)頻率，確保得到準(zhǔn)確聽(tīng)閾。

2.3 聽(tīng)覺(jué)功能評(píng)估

評(píng)估在安靜隔聲室進(jìn)行，隔聲室的本底噪聲低于40dB(A)。測(cè)試時(shí)，受試坐在測(cè)試參考點(diǎn)位置，測(cè)試者坐在受試者正前方0.5米處。評(píng)估工具采用孫喜斌教授的《聽(tīng)力障礙兒童聽(tīng)覺(jué)、語(yǔ)言能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及方法》。經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的主試用口聲測(cè)試法給聲，使用聲級(jí)計(jì)監(jiān)控，保證發(fā)音的強(qiáng)度保持在70dBSPL左右?？紤]到被試的語(yǔ)言能力，主試統(tǒng)一采用聽(tīng)話識(shí)圖法進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估患兒僅佩戴人工耳蝸、僅佩戴助聽(tīng)器、人工耳蝸和助聽(tīng)器聯(lián)合使用時(shí)的韻母識(shí)別能力、聲母識(shí)別能力、聲調(diào)識(shí)別能力、雙音節(jié)識(shí)別能力、短句識(shí)別能力。

2.4 隨訪

對(duì)實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組患者測(cè)試兩組聾兒在人工耳蝸植入時(shí)、人工耳蝸植入12個(gè)月時(shí)的非植入耳的裸耳聽(tīng)閾、助聽(tīng)聽(tīng)閾、韻母識(shí)別能力、聲母識(shí)別能力、聲調(diào)識(shí)別能力、雙音節(jié)識(shí)別能力、短句識(shí)別能力進(jìn)行測(cè)試。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

描述計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用SPSS19.0軟件，對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在耳蝸植入時(shí)和耳蝸植入12個(gè)月時(shí)兩個(gè)時(shí)間段的行為聽(tīng)閾和助聽(tīng)后聽(tīng)閾、助聽(tīng)器佩戴耳的言語(yǔ)識(shí)別率測(cè)試結(jié)果進(jìn)行分析比較，P＞0.05為差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 實(shí)驗(yàn)結(jié)果

實(shí)驗(yàn)選擇的40例人工耳蝸植入兒童均能較好的配合雙耳主觀行為測(cè)聽(tīng)和聽(tīng)覺(jué)功能測(cè)試。表1、2、3可見(jiàn)，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在耳蝸植入時(shí)和耳蝸植入12個(gè)月時(shí)兩個(gè)時(shí)間段的行為聽(tīng)閾和助聽(tīng)后聽(tīng)閾兩兩比較無(wú)差異（P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組聾兒兩個(gè)時(shí)間段僅佩戴助聽(tīng)器的言語(yǔ)識(shí)別率比較，聲母識(shí)別、韻母識(shí)別、聲調(diào)識(shí)別、雙音節(jié)識(shí)別和短句識(shí)別率比較均無(wú)差異（P＞0.05）。對(duì)照組聾兒兩個(gè)時(shí)間段僅佩戴助聽(tīng)器的言語(yǔ)識(shí)別率比較，聲母識(shí)別、韻母識(shí)別、聲調(diào)識(shí)別率、雙音節(jié)識(shí)別、短句識(shí)別率均出現(xiàn)了顯著下降（P=0.01，P＜0.05）。

4 討論

國(guó)內(nèi)外學(xué)者已經(jīng)對(duì)雙耳雙模式的優(yōu)勢(shì)有了明確的研究，有文獻(xiàn)也證實(shí)了人工耳蝸植入后雙耳雙模式的康復(fù)效果好于僅單側(cè)佩戴人工耳蝸[11]。雙耳雙模式聯(lián)合應(yīng)用方案中，一方面人工耳蝸可重建患者在高頻損失的聽(tīng)力，另一方面助聽(tīng)器可放大低頻聲音，充分利用低頻殘余聽(tīng)力，使聽(tīng)障患者重建雙耳聽(tīng)覺(jué)。對(duì)于聲調(diào)語(yǔ)言來(lái)說(shuō)，雙耳雙模式的優(yōu)勢(shì)更為明顯。在實(shí)際工作中有些聽(tīng)障患者一側(cè)耳植入人工耳蝸后僅對(duì)人工耳蝸進(jìn)行優(yōu)勢(shì)化訓(xùn)練，非植入耳未佩戴助聽(tīng)器，擔(dān)心非植入耳佩戴助聽(tīng)器會(huì)對(duì)人工耳蝸效果有拮抗影響，王抗震[12]等的研究證明了雙耳重度、極重度聽(tīng)障兒童單側(cè)人工耳蝸植入后非植入耳繼續(xù)配戴助聽(tīng)器不會(huì)干擾人工耳蝸植入耳的康復(fù)效果，也指出非植入耳可能出現(xiàn)聽(tīng)覺(jué)功能的退化。

表1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組行為聽(tīng)閾對(duì)比(±s)Table 1 Comparison of behavioral hearing thresholds between test group and control groups(±s)

Note:*Compared with the same test item,P＞0.05.△Compared with the same test item,P＞0.05.

Average frequency（kHz）Non-implantable ear threshold Non-implanted ear hearing threshold Non-implanted ear hearing threshold after 12 months Hearing threshold for non-implanted ears after 12 months P Test group Control group P 102.13±9.76*△103.41±8.57*△0.9660.6850.6530.870-44.64±6.60*45.26±5.87*102.68±7.29*△104.01±6.58*△43.93±6.01*45.86±5.70*0.829 0.867

表2 實(shí)驗(yàn)組在耳蝸植入時(shí)和耳蝸植入12個(gè)月時(shí)對(duì)側(cè)耳佩戴助聽(tīng)器的言語(yǔ)識(shí)別率測(cè)試結(jié)果(±s)Table 2 Speech recognition rate test results of the hearing aids worn by the test group on the cochlear implant and cochlear implant for 12 months(±s)

表2 實(shí)驗(yàn)組在耳蝸植入時(shí)和耳蝸植入12個(gè)月時(shí)對(duì)側(cè)耳佩戴助聽(tīng)器的言語(yǔ)識(shí)別率測(cè)試結(jié)果(±s)Table 2 Speech recognition rate test results of the hearing aids worn by the test group on the cochlear implant and cochlear implant for 12 months(±s)

Note:*Compared with the same test item,P＞0.05.

P Speech recognition rate 12 months after cochlear implantation（%）Speech recognition rate during cochlear implantation（%）Consonant recognition Finals recognition Tone recognition Two-syllable recognition Short sentence recognition 39.24±31.84 44.00±35.28 48.38±33.66 39.81±33.26 35.81±34.68 38.29±32.08*41.71±34.39*46.67±34.76*40.76±34.26*35.52±33.53*0.17 0.36 0.09 0.67 0.95

表3 對(duì)照組受試者在耳蝸植入時(shí)和耳蝸植入12個(gè)月時(shí)對(duì)側(cè)耳佩戴助聽(tīng)器的言語(yǔ)識(shí)別率測(cè)試結(jié)果(±s)Table 3 Test results of speech recognition rate of hearing aids worn on the side ears during cochlear implantation and cochlear implantation for 12 months(±s)

表3 對(duì)照組受試者在耳蝸植入時(shí)和耳蝸植入12個(gè)月時(shí)對(duì)側(cè)耳佩戴助聽(tīng)器的言語(yǔ)識(shí)別率測(cè)試結(jié)果(±s)Table 3 Test results of speech recognition rate of hearing aids worn on the side ears during cochlear implantation and cochlear implantation for 12 months(±s)

Note:Compared with the cochlear implantation,the initial recognition rate of finals,finals,tones,double syllables,and short sentence recognition rates,P＜0.05.

P 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 Consonant recognition Finals recognition Tone recognition Two-syllable recognition Short sentence recognition Speech recognition rate during cochlear implantation（%）35.42±27.3224.84±24.71△42.95±28.6525.26±25.16△45.68±33.4839.37±27.75△38.89±30.7724.00±27.68△35.37±27.8225.26±25.16△Speech recognition rate 12 months after cochlear implantation（%）

為探究人工耳蝸植入后不同時(shí)間雙耳雙模式干預(yù)對(duì)非植入耳助聽(tīng)效果的影響，本研究將實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組在人工耳蝸開(kāi)機(jī)時(shí)和開(kāi)機(jī)12個(gè)月后兩個(gè)時(shí)間段僅佩戴助聽(tīng)器耳的言語(yǔ)識(shí)別率進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果實(shí)驗(yàn)組（雙耳雙模式干預(yù)的一組）各種言語(yǔ)識(shí)別測(cè)試在人工耳蝸植入12個(gè)月后和人工耳蝸剛植入時(shí)沒(méi)有顯著差異（P＞0.05）。對(duì)照組（僅優(yōu)勢(shì)化訓(xùn)練人工耳蝸一組）各種言語(yǔ)識(shí)別測(cè)試在人工耳蝸植入12個(gè)月后和人工耳蝸剛植入時(shí)相比，非植入耳助聽(tīng)后在聲母識(shí)別、韻母識(shí)別、聲調(diào)識(shí)別率、雙音節(jié)識(shí)別、短句識(shí)別率均出現(xiàn)了顯著下降（P=0.01，P＜0.05）。這說(shuō)明，實(shí)驗(yàn)組植入人工耳蝸后，仍堅(jiān)持雙耳雙模式佩戴，12個(gè)月后，非植入耳聽(tīng)覺(jué)功能未退化；對(duì)照組在植入人工耳蝸后，僅優(yōu)勢(shì)化訓(xùn)練人工耳蝸，非植入耳未佩戴助聽(tīng)器，非植入耳的聽(tīng)覺(jué)功能發(fā)生了退化，即發(fā)生了遲發(fā)性的聽(tīng)覺(jué)剝奪效應(yīng)[13]。導(dǎo)致該結(jié)果的原因是①隨訪時(shí)間較短；②樣本聽(tīng)障兒童年齡較小，雙音節(jié)與短句本身基礎(chǔ)較差；③相對(duì)于雙音節(jié)詞表和句表，聲母、韻母、聲調(diào)等單音節(jié)詞表的測(cè)試材料冗余信息少，更容易表現(xiàn)出明顯下降。此研究因隨訪時(shí)間較短，并不知道對(duì)照組此后一直佩戴助聽(tīng)器能否逆轉(zhuǎn)此差異，還是已經(jīng)造成永久性損傷。但從結(jié)果中已可以看出人工耳蝸植入后，應(yīng)建議非植入耳佩戴助聽(tīng)器進(jìn)行雙耳雙模式干預(yù)。

雙耳聆聽(tīng)可以利用頭影效應(yīng)、雙側(cè)抑噪效應(yīng)和雙側(cè)整合效應(yīng)改善聽(tīng)力和提高聲源辨別能力[14,15]。對(duì)于語(yǔ)后聾來(lái)說(shuō)，如果一側(cè)植入人工耳蝸，對(duì)側(cè)不及時(shí)進(jìn)行人工耳蝸植入或者雙耳雙模式干預(yù)，不僅失去方向感、不利于噪音環(huán)境中的言語(yǔ)識(shí)別并且還會(huì)發(fā)生遲發(fā)性聽(tīng)覺(jué)剝奪。早期的一些研究表明，遲發(fā)性聽(tīng)覺(jué)剝奪在1-4年內(nèi)會(huì)發(fā)生，但這些研究都是在安靜環(huán)境中用單音節(jié)詞表進(jìn)行測(cè)試的，若改在噪聲環(huán)境中測(cè)試，發(fā)生遲發(fā)性聽(tīng)覺(jué)剝奪效應(yīng)的時(shí)間可能會(huì)更短，如Gatehouse發(fā)現(xiàn)聽(tīng)覺(jué)剝奪的時(shí)間可短至3個(gè)月。本研究在安靜環(huán)境中進(jìn)行言語(yǔ)識(shí)別測(cè)試，12個(gè)月發(fā)生了遲發(fā)性聽(tīng)覺(jué)剝奪。

對(duì)于語(yǔ)前聾的聽(tīng)障兒童來(lái)說(shuō)，如果一側(cè)植入人工耳蝸，對(duì)側(cè)不及時(shí)進(jìn)行人工耳蝸植入或雙耳雙模式干預(yù)，不僅會(huì)發(fā)生遲發(fā)性聽(tīng)覺(jué)剝奪，還會(huì)造成大腦聽(tīng)覺(jué)中樞的偏側(cè)化發(fā)育。聽(tīng)障兒童在出生時(shí)，大腦皮層中的神經(jīng)元之間的功能連接尚未完全建立，當(dāng)接收到聲音刺激時(shí)，刺激引起的信號(hào)依次傳到初級(jí)皮層、次級(jí)皮層和高級(jí)皮層[16]。從耳部聽(tīng)覺(jué)解剖來(lái)看，聽(tīng)覺(jué)的傳導(dǎo)又是雙側(cè)的[17]，如果僅有單耳聽(tīng)覺(jué)，各級(jí)皮層神經(jīng)元之間在聽(tīng)覺(jué)皮層發(fā)育的關(guān)鍵期內(nèi)無(wú)法有效的建立起神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，聽(tīng)覺(jué)皮層的功能就會(huì)出現(xiàn)異常，并且還會(huì)伴隨著其它的認(rèn)知、情感障礙，也不利于后期的雙耳整合。有一些對(duì)人工耳蝸植入者術(shù)后3年的雙模式效果跟蹤研究表明，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，雙模式優(yōu)勢(shì)逐漸顯現(xiàn)，在術(shù)后18個(gè)月時(shí)，雙模式優(yōu)勢(shì)達(dá)到最大值，在術(shù)后36月內(nèi)，患者的各項(xiàng)聽(tīng)覺(jué)能力持續(xù)增長(zhǎng)，說(shuō)明雙模式優(yōu)勢(shì)會(huì)隨著適應(yīng)時(shí)間的增加而不斷優(yōu)化[18]。如果非植入耳殘余聽(tīng)力在90dB以內(nèi)，建議雙耳雙模式干預(yù)，獲得雙耳聽(tīng)覺(jué)[19]。

對(duì)于非植入耳殘余聽(tīng)力大于90dB的患者，則建議雙側(cè)植入人工耳蝸，2013年我國(guó)修訂的人工耳蝸植入工作指南中推薦了雙側(cè)人工耳蝸植入手術(shù)技術(shù)，并且指出順序植入兩次手術(shù)間隔越短，越有利于術(shù)后言語(yǔ)康復(fù)。同時(shí)，在兩次人工耳蝸植入手術(shù)之間，也鼓勵(lì)在非植入耳佩戴助聽(tīng)器以維持聽(tīng)覺(jué)傳入神經(jīng)活動(dòng)。若非植入耳在人工耳蝸植入前缺乏聲刺激，其大腦易于發(fā)生交叉知覺(jué)模式重組（補(bǔ)償），這種重組會(huì)降低非植入耳植入人工耳蝸的預(yù)期效果。

綜上所述，雙耳重度、極重度聽(tīng)力損失患者在一側(cè)人工耳蝸植入后若不及時(shí)進(jìn)行對(duì)側(cè)助聽(tīng)干預(yù)，聽(tīng)覺(jué)功能就會(huì)有明顯的下降。為了防止這種聽(tīng)覺(jué)剝奪的發(fā)生，建議單側(cè)人工耳蝸植入后，對(duì)側(cè)如有殘余聽(tīng)力應(yīng)積極驗(yàn)配適用助聽(tīng)器，利用雙模干預(yù)建立雙耳聽(tīng)覺(jué)，盡早提升聆聽(tīng)質(zhì)量，提高康復(fù)效果。