黃潔柔　饒慧

一年前，大四學生小胡因腰骶部疼痛、僵硬及活動受限，就診于湖南省人民醫(yī)院馬王堆院區(qū)風濕免疫科。結(jié)合他典型的炎性腰背痛癥狀、腰椎活動度受限體征、HLA-B27基因檢測陽性及骶髂關節(jié)炎CT改變等結(jié)果，我們給出了最終診斷：強直性脊柱炎。

本來這個即將步入社會的青年小伙，正想為夢想放手一搏。無奈，病魔擾亂了一切。由于前期未能規(guī)范診治，小胡的脊柱關節(jié)間隙已變狹窄，部分關節(jié)出現(xiàn)強直，導致他平日的學習和生活都受到了一定程度的影響。盡管在醫(yī)生的建議下，他已經(jīng)盡可能地進行了規(guī)律鍛煉，并嘗試接受非甾體藥物、激素及柳氮磺吡啶等免疫抑制劑治療，但只要是減藥或停藥，反復發(fā)作的腰背痛就始終與他形影不離，這讓他一籌莫展。

用藥抗炎“新方向”

強直性脊柱炎是一種慢性進行性疾病，主要侵犯脊柱和腰與臀之間的骶髂關節(jié)?；颊咴缙诔１憩F(xiàn)為腰背疼痛、晨僵，胸廓疼痛和脊柱中軸線以外的部分關節(jié)疼痛。隨著疾病的發(fā)展，后期主要表現(xiàn)為脊柱和外周受累關節(jié)的畸形骨性強直，關節(jié)失去活動性，對生活造成很大影響。

強直性脊柱炎的治療手段，主要分為非藥物和藥物兩種方式。前者主要有康復鍛煉、理療及手術等，能改善癥狀，增加脊柱的活動度，但不能延緩病程進展。而藥物治療，過去國內(nèi)最為常用的治療方法是柳氮磺胺吡啶與非甾體類抗炎藥聯(lián)合應用。治療目的在于控制癥狀，減輕炎癥反應，盡量維持和恢復脊柱關節(jié)功能，防止因病致殘。雖有一定的療效，但依然存在很多局限。

隨著科學技術的發(fā)展，大量基礎研究在細胞、組織以及動物模型層面，證實腫瘤壞死因子α單克隆抗體（TNF-α）在炎癥過程中發(fā)揮關鍵作用。臨床研究也顯示，大多數(shù)慢性炎癥性疾病對“抗TNF-α治療”具有較為顯著的臨床應答。更有研究表明，在包括強直性脊柱炎在內(nèi)的免疫相關疾病譜中，TNF-α可能處于核心位置。

自從發(fā)現(xiàn)TNF-α與強直性脊柱炎的發(fā)病有關后，TNF抑制劑用于治療強直性脊柱炎取得了顯著療效，而且被認為是藥物治療強直性脊柱炎的一項革命性進步。

可望不可及的特效藥

目前獲準用于治療強直性脊柱炎的TNF抑制劑，有以下幾種：

英夫利昔單抗（INF）

依那西普（ETA）

阿達木單抗（ADA）

格里木單抗（GOL）

阿達木單抗是全球首個獲批上市的全人源抗腫瘤壞死因子CL（TNF-α）單克隆抗體，可特異性地與可溶性人TNF-α結(jié)合，從而有效地阻斷TNF-α的致炎作用。

對于廣大患者來說，這類創(chuàng)新藥雖然療效好，但價格較高，往往難以承受。因此，國內(nèi)患者的使用率還很低，僅有1%。

阿達木單抗2003年在美國上市，目前在全球已獲批17個適應證，具有強大的循證醫(yī)學證據(jù)，療效和安全性得到了廣泛的驗證。2010年2月26日，該藥在我國獲批上市，適應證有7項，分別為：

類風濕性關節(jié)炎

強直性脊柱炎

成年中重度慢性斑塊狀銀屑病

兒童斑塊狀銀屑病

多關節(jié)型幼年特發(fā)性關節(jié)炎

克羅恩病

非感染性中后全葡萄膜炎

結(jié)合患者小胡持續(xù)高疾病活動度的情況，我們建議他選擇阿達木單抗治療。可該藥價格較高，對于出生農(nóng)村的小胡來說，長期的治療費用是一個難以承受的數(shù)目。這讓小胡及其家人猶豫了。我們在臨床上經(jīng)常會遇到類似的情況，很多病友期待的特效藥上市了，價格卻讓人望而卻步。

創(chuàng)新藥走入尋常人家

幸運的是，2019年11月28日，國家醫(yī)保局公布醫(yī)保談判目錄品種，阿達木單抗被納入其中。

納入醫(yī)保后，按照價格談判規(guī)則，談判藥品納入醫(yī)保乙類藥品，各省市報銷比例普遍在70%～90%之間。加上藥品本身也有降價，患者實際負擔的部分可能不到藥品原價的5%。

以北京為例，北京職工醫(yī)?？蓤箐N70%。納入醫(yī)保后，患者用藥每月的負擔大大減輕。

2020年3月11日，湖南省醫(yī)療保障局也發(fā)出通知，對部分藥品納入醫(yī)保特殊藥品使用管理范圍。4月1日起，阿達木單抗納入湖南省醫(yī)保特藥管理，在特定的特藥藥店和醫(yī)療機構(gòu)門診按規(guī)定使用。有湖南本地醫(yī)保的類風濕關節(jié)炎、強直性脊柱炎患者，通過申請后，可按居民醫(yī)保60%、職工醫(yī)保70%的比例報銷。

這對小胡來說，就像幸運之神突然降臨。有了醫(yī)保政策，小胡最終選擇了阿達木單抗治療。如今幾個月過去了，他的腰背痛、晨僵、外周關節(jié)炎等臨床癥狀明顯改善，各炎性指標也好轉(zhuǎn)。小胡興致勃勃地參加完畢業(yè)典禮，對于未來的生活，也充滿信心。