楊娟，成熟，康煜，馮鵬程

腦梗死是由于腦內(nèi)動(dòng)脈發(fā)生狹窄、閉塞或栓塞，出現(xiàn)急性腦組織缺血而引起一過性或永久性的腦功能障礙。2型糖尿病是由于多種因素引起的患者血糖升高的一種代謝紊亂疾病，增加急性腦梗死風(fēng)險(xiǎn)2～3倍[1]，且發(fā)生進(jìn)展性卒中風(fēng)險(xiǎn)高，預(yù)后差。丁苯酞是我國自主研發(fā)的一種新型腦保護(hù)劑，可通過改善腦血流灌注，保護(hù)細(xì)胞線粒體功能，改善局部腦組織能量代謝等途徑保護(hù)缺血區(qū)，改善預(yù)后[2]。依達(dá)拉奉是一種腦保護(hù)劑，具有抗氧化、降低炎癥和腦水腫，改善受損神經(jīng)的功能[3]。2種腦保護(hù)劑的使用目前無明確的選擇原則。本研究擬對丁苯酞和依達(dá)拉奉注射液對腦梗死合并糖尿病患者的臨床效果及兩藥聯(lián)用的臨床價(jià)值進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2018年6月 我院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性腦梗死合并2型糖尿病患者105例，隨機(jī)分成3組。對照組35例，其中男23例，女性12例，平均年齡（67.57±6.40）歲；丁苯酞組35例，其中男24例，女11例，平均年齡（66.09±9.50）歲；丁苯酞聯(lián)合依達(dá)拉奉組（聯(lián)合組）35例，其中性24例，女11例，平均年齡（64.74±7.12）歲。3組患者性別、年齡、治療前美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評 分 及Barthel指數(shù)（barthel index，BI）等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：首次發(fā)病并在48 h內(nèi)就診；年齡50～75歲；符合《中國急性缺血性卒中診治指南2014》診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)存在梗死灶，臨床診斷為急性期腦梗死；患者簽署知情同意書；醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查同意。排除標(biāo)準(zhǔn)；頭顱CT提示顱內(nèi)出血性疾病；頭MRA檢查明確頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、基底動(dòng)脈等顱內(nèi)血管狹窄或閉塞；重度腦白質(zhì)疏松；存在嚴(yán)重肝、腎功能障礙，心功能障礙，心律失?；蜓翰。缓喜盒阅[瘤；正在參加其他干預(yù)性臨床試驗(yàn)；對本研究所用藥過敏或不耐受。

1.3 方法

1.3.1 治療方法對照組：給予阿司匹林腸溶片100 mg/d、阿托伐他汀鈣片20 mg/d口服，丹參川芎嗪注射液400 mg/d靜脈滴注，積極預(yù)防并發(fā)癥，治療合并的基礎(chǔ)疾病。丁苯酞組：在對照組的基礎(chǔ)上，加用丁苯酞注射液治療，靜滴100 mL/12h，靜滴時(shí)間＞50 min/次。聯(lián)合組：在丁苯酞組的基礎(chǔ)上，加用依達(dá)拉奉注射液治療，30 mg/次，2次/d。3組均連續(xù)治療14 d。

1.3.2 觀察指標(biāo)于治療前、治療后第8天和第15天對患者進(jìn)行NIHSS、BI評分。NIHSS評分共42分，評分越低表示神經(jīng)功能缺損程度越輕微。BI指數(shù)滿分100分，分值越高表示日常生活能力越好。同時(shí)觀察并記錄治療后不良反應(yīng)情況。

1.3.3 臨床療效判定治療后第15天評價(jià)臨床療效?；救篘IHSS評分減少91%～100%；顯著進(jìn)步：NIHSS評分減少46%～90%；進(jìn)步：NIHSS評分減少18%～45%；無變化：NIHSS評分減少＜17%；惡化：NIHSS評分增加；有效率%=(基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 NIHSS評分及BI指數(shù)比較

治療前3組NIHSS評分及BI差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，3組NIHSS評分均降低，且丁苯酞組和聯(lián)合組NIHSS評分低于對照組（P＜0.05），丁苯酞組和聯(lián)合組間評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，3組BI均升高，治療后8 d時(shí)，聯(lián)合組的BI高于對照組（P＜0.05），其他各時(shí)間點(diǎn)組間評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；見表1。

表1 治療前后3組NIHSS評分及BI比較（分,±s）

表1 治療前后3組NIHSS評分及BI比較（分,±s）

注：P1為對照組與丁苯酞組比較，P2為對照組與聯(lián)合組比較，P3為丁苯酞組與聯(lián)合組比較

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2.2 臨床療效比較

治療后第15天，對照組、丁苯酞組和聯(lián)合組總有效率分別為60.00%、80.00%和82.86%，丁苯酞組和聯(lián)合組有效率高于對照組（χ2=4.242和5.510，均P＜0.05），丁苯酞組和聯(lián)合組間有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.940，P＞0.05），見表2。

表2 3組臨床療效比較[例(%)]

2.3 不良反應(yīng)

3組治療過程中未見不良反應(yīng)，治療前后血常規(guī)及肝、腎功能均無明顯變化。

3 討論

長期高血糖不僅可導(dǎo)致大、中、小血管動(dòng)脈粥樣硬化改變，還可以出現(xiàn)微血管病變[4]，更易發(fā)生腦梗死，且臨床癥狀容易進(jìn)展加重，預(yù)后差。急性腦梗死病灶的缺血半暗帶存在側(cè)支循環(huán)，且尚有存活的神經(jīng)元細(xì)胞，梗死后的局部生化反應(yīng)最終介導(dǎo)了神經(jīng)元不可逆損傷[5,6]。改善缺血區(qū)及缺血半暗帶的腦血流灌注，可控制梗死灶的進(jìn)展，保護(hù)可逆性損傷的神經(jīng)元，改善預(yù)后。

本研究顯示，治療后，3組NIHSS評分均降低，且丁苯酞組和聯(lián)合組NIHSS評分低于對照組（P＜0.05），丁苯酞組和聯(lián)合組間評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，3組BI均升高，治療后8 d時(shí)，聯(lián)合組的BI高于對照組（P＜0.05），其他各時(shí)間點(diǎn)組間評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；丁苯酞組和聯(lián)合組總有效率高于對照組，提示丁苯酞組和聯(lián)合組的神經(jīng)功能及日常生活活動(dòng)能力恢復(fù)較對照組更明顯，與朱以誠等[7]研究結(jié)果一致。丁苯酞為人工合成的消旋正丁基苯酞，可通過選擇性抑制花生四烯酸及其代謝產(chǎn)物活性，抑制血小板聚集，解除微血管痙攣，增加缺血區(qū)腦血流量和毛細(xì)血管數(shù)量，保護(hù)缺血半暗帶[8,9]；同時(shí)還能抑制自由基產(chǎn)生和提高抗氧化酶活性，抑制炎癥反應(yīng)，保護(hù)線粒體，恢復(fù)能力代謝，從而減少神經(jīng)細(xì)胞凋亡，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[10-12]。依達(dá)拉奉具有清除自由基、抑制脂質(zhì)、防止發(fā)生過氧反應(yīng)，降低炎癥和腦水腫等作用，起到血管擴(kuò)張作用。

本研究還顯示，丁苯酞聯(lián)合依達(dá)拉奉并沒有更顯著的提高患者的神經(jīng)功能及日常生活活動(dòng)能力，這與張敏等[13]的研究結(jié)果不同。其原因可能是張敏等的研究采用的丁苯酞軟膠囊，而本研究使用丁苯酞注射液，經(jīng)靜脈給藥可迅速達(dá)到較高血藥濃度，臨床效果更顯著有關(guān)。

綜上所述，糖尿病并發(fā)急性腦梗死在普通治療基礎(chǔ)上加用丁苯酞注射液可明顯促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善患者預(yù)后。但聯(lián)用二者并不能提高療效，且增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究目前尚無遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果，可為臨床工作提供一定參考依據(jù)。