周保鋒，何衛(wèi)東，孟龍

（十堰市婦幼保健院產(chǎn)科 湖北 十堰）

0 引言

前次剖宮產(chǎn)已成為再次妊娠剖宮產(chǎn)的主力軍，而且急危重孕產(chǎn)婦很大一部分是前次剖宮產(chǎn)孕婦。剖宮產(chǎn)技術比較成熟，而早年的流行趨勢等是造成疤痕子宮的重要原因之一。剖宮產(chǎn)率因不同區(qū)域、不同人文及生活方式，以及醫(yī)療水平的不同高達40%，部分大中城市醫(yī)院甚至超過70%。

而二胎政策放開后，前次剖宮產(chǎn)再次妊娠孕產(chǎn)婦越來越多，怎么降低剖宮產(chǎn)率是產(chǎn)科研究熱點。研究表面，剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩時，若無絕對醫(yī)學指征，有陰道試產(chǎn)條件的，可以選擇陰道試產(chǎn)同首次妊娠孕婦[1-2]。有文獻報道，前次剖宮產(chǎn)再次妊娠的孕婦陰道試產(chǎn)成功率可達86%[3]，甚至更高[4-5]。流行病學調查研究陰道分娩有益與母兒雙方，在促進母兒關系建立及產(chǎn)后恢復提供有力的保障[6-10]。而對前次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦選擇分娩方式的影響因素分析，目前報道較少，本文通過對本地區(qū)影響因素進行調查分享，分享如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年在我院住院分娩的產(chǎn)婦為研究對象，890例因前次剖宮產(chǎn)再次手術的產(chǎn)婦為研究組，選擇820例同時期第二胎行陰道分娩的產(chǎn)婦為對照組。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入標準和排除標準

納入標準：能正確理解并完成調查問卷；剖宮產(chǎn)指征為前次剖宮產(chǎn)；產(chǎn)前檢查無異常；均為分娩次數(shù)≥2次。排除標準：首次妊娠；高位妊娠；妊娠嚴重合并癥；妊娠并發(fā)癥；不能配合調查；本研究經(jīng)本院倫理委員會批準實施，所有患者均知情同意并簽知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 產(chǎn)婦基本情況調查

采用自制的調查問卷30個選項，對調查對象和其家庭的一般情況進行調查，問卷現(xiàn)場作30分鐘獨立完成。

1.3.2 前次剖宮產(chǎn)診斷

前次剖宮產(chǎn)屬疤痕子宮范疇，子宮肌瘤手術或宮角妊娠等婦科疾病手術引起的子宮疤痕均屬疤痕子宮。前次剖宮產(chǎn)均指由分娩前由剖宮產(chǎn)引起的。

1.4 觀察指標

兩組產(chǎn)婦的基本情況包括年齡；體重；文化程度；對分娩方式選擇的影響的人；孕期是否接受正規(guī)健康教育；是否二次以上分娩；對分娩方式的關注次數(shù)；產(chǎn)時自信心不足。研究組加入首次選擇剖宮產(chǎn)的原因；前次剖宮產(chǎn)再次妊娠后是否愿意嘗試陰道試產(chǎn)；剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道試產(chǎn)（tial of labor after cesarean section, TOLAC）是否了解；TOLAC失敗能否接受等。對分娩方式選擇影響的人包括家人、朋友、醫(yī)務人員。孕期是否接受正規(guī)健康教育是指：產(chǎn)前從未經(jīng)過醫(yī)務人員定期獲取分娩知識[11]。產(chǎn)時自信心不足是指不相信自己能順利分娩，擔心中途不耐受疼痛、胎兒缺氧、中轉剖宮產(chǎn)等結果[12]。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示（±s），比較采用t檢驗,計數(shù)資料用頻數(shù)表示，采用χ2檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學差異。采用Logistic回歸進行多因素分析以P＜0.05判定差異存在統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 對分娩方式選擇影響的單因素分析

研究組選擇剖宮產(chǎn)的影響因素有：文化程度高于專科，怕痛，產(chǎn)時不自信，選擇吉日，接受正規(guī)孕期健康教育，家人影響與對照組相比差異明顯P＜0.05。這幾方面均為剖宮產(chǎn)原因的主要原因。分娩方式產(chǎn)前關注的次數(shù)二組無明顯差異P＞0.05,詳見表2。

2.2 前次剖宮產(chǎn)再次妊娠對陰道試產(chǎn)的認知情況

890名前次剖宮產(chǎn)再次妊娠孕婦對TOLAC的認識情況統(tǒng)計見表3，首次剖宮產(chǎn)社會因素剖宮產(chǎn)可占34.04%，知曉率僅僅11.01%，愿意嘗試TOLAC的僅僅9.55%。對TOLAC失敗能接受的僅僅8.99%。

表2 分娩方式影響因素單因素分析 例（%）

表3 前次剖宮產(chǎn)再次妊娠對陰道認識情況統(tǒng)計 ( 例 )

2.3 影響分娩方式選擇的Logistic回歸多因素分析

將文化程度高于?？?，怕痛，產(chǎn)生不自信，選擇吉日，接受正規(guī)孕期健康教育有統(tǒng)計學意義的危險因素作為自變量，以順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)作為因變量進行Logistic行回歸分析，OR＞1為危險因素。分別得剖宮產(chǎn)的獨立危險因素：文化程度≥?？?、疼痛不耐受、產(chǎn)時不自信、選擇吉日、接受正規(guī)健康教育及家人影響，詳見表4、表5。

表4 自變量及因變量賦值說明

表5 影響分娩方式選擇的Logistic回歸多因素分析

3 討論

2018年的一項研究表明[13]，中國平均剖宮產(chǎn)率高到48.7%，成為世界上剖宮產(chǎn)率最高國家之一。近年我國醫(yī)療生平在不斷提升，剖宮產(chǎn)率卻居高不下，特別是社會因素，無指征剖宮產(chǎn)人數(shù)增多，與地域、文化等密切相關。本文研究可以看出本地區(qū)社會剖宮產(chǎn)率占剖宮產(chǎn)人數(shù)的34.04%多，明顯高于國內(nèi)學者[14]的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

產(chǎn)科是高風險科室，剖宮產(chǎn)率居高不下，與醫(yī)務人員的水平以及地方特色文化有關密切相關。帶來的后果是在二胎開放后，前次剖宮產(chǎn)人數(shù)劇增。雖然前次剖宮產(chǎn)很多專家共識提出不是陰道分娩的絕對禁忌癥，但就目前開展的情況來看，在地市級醫(yī)院并不理想。通過本文對前次剖宮產(chǎn)再次妊娠孕婦調查看出，產(chǎn)婦對TOLAC知曉率僅僅11.01%，愿意嘗試TOLAC的僅僅9.55%。對TOLAC失敗能接受的僅僅8.99%。產(chǎn)前宣教還是做的不夠理想。面對TOLAC失敗后僅8.99%的人群原因接受也對我們提出了更高的要求。

我國學者[15]在2005年已經(jīng)提出疤痕子宮再次妊娠陰道分娩率高。同時提出不是所有病歷適合，資料顯示[16]：對子宮下段縱切口、體部剖宮產(chǎn)、傷口愈合不良及2次以上剖宮產(chǎn)者，不論妊娠間隔多久，都應選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道分娩的風險客觀存在，均在試產(chǎn)前充分告知。同時必須有想配套的急救設備、技術、專職搶救人員才能進行TOLAC,避免試產(chǎn)過程中發(fā)生嚴重并發(fā)癥。有研究表明[17]無論試產(chǎn)成功失敗，均有發(fā)生子宮破裂、新生兒重度窒息的事情。

綜上所述，醫(yī)務人員在做產(chǎn)前檢查時要充分評估孕婦臨床資料、一般情況、孕期需求、孕婦及家屬的心理精神因素，針對性普分娩相關知識，明確那些前次剖宮產(chǎn)再次妊娠的孕婦符合TOLAC，針對性的宣教指導，才能從更本身提高成功率，也降低剖宮產(chǎn)率及術后并發(fā)癥的發(fā)生。