嚴(yán) 文 ，慕容嘉穎 ，崔淑儀 ，何婉雯，莊 珣

1 佛山市第五人民醫(yī)院，廣東 佛山 528200；2 廣州體育職業(yè)技術(shù)學(xué)院，廣東 廣州 510650；3 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州510405

隨著近年來體育運(yùn)動的普及，前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）斷裂發(fā)生率逐年上升［1］。ACL 斷裂會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動穩(wěn)定性降低，患者步態(tài)平衡受到嚴(yán)重影響，容易跌倒。 ACL 斷裂雖可通過重建手術(shù)進(jìn)行修復(fù)，但術(shù)后早期需保持固定，患肢運(yùn)動量減少，容易導(dǎo)致肌肉力量及運(yùn)動能力下降［2-5］。 因此，最大限度促進(jìn) ACL 重建術(shù)后肌肉力量及運(yùn)動能力恢復(fù)是臨床康復(fù)治療所關(guān)注的重點(diǎn)。 本研究運(yùn)用針刺運(yùn)動療法對ACL 重建術(shù)后患者進(jìn)行康復(fù)治療，康復(fù)效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合中華醫(yī)學(xué)會《臨床診療指南·物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》中有關(guān)膝關(guān)節(jié)ACL 損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 單側(cè)單純 ACL 損傷［7］；③ 年齡：25～45 歲；④ 術(shù)后病程：2 周～3 個月；⑤ 無嚴(yán)重的器官疾病及精神疾?。虎藁颊咦栽竻⑴c，并簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 術(shù)后病程＞3 個月；② 合并其他膝關(guān)節(jié)損傷［8］；③ 處于妊娠或哺乳期的女性；④曾接受過其他康復(fù)治療；⑤ 存在較嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。

1.1.4 中止標(biāo)準(zhǔn) ①患者依從性低，無法按要求完成相關(guān)治療；② 治療過程中擅自接受其他康復(fù)治療［9］；③ 治療過程中發(fā)生較嚴(yán)重不良反應(yīng)事件。

1.1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) ① 患者病情惡化，無法繼續(xù)觀察；②患者因個人原因出院或轉(zhuǎn)院；③治療期間并發(fā)其他疾?。?0］。

1.2 一般資料

選取2019 年1 月—12 月廣東省佛山市第五人民醫(yī)院住院治療的膝關(guān)節(jié)ACL 完全斷裂患者50例。 按就診順序編號，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組25 例。 本研究方案經(jīng)佛山市第五人民醫(yī)院倫理委員會審核通過。 2 組年齡、性別、術(shù)后時間及損傷原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 見表 1。

表 1 2 組一般資料比較（）Table 1 Comparison of general data between two groups （）

表 1 2 組一般資料比較（）Table 1 Comparison of general data between two groups （）

組別對照組觀察組n 25 25年齡／歲34.21±3.86 32.78±4.16性別 損傷原因男 女 意外扭傷15 13 10 12術(shù)后時間／周4.04±2.18 3.84±1.99運(yùn)動性創(chuàng)傷9 11 7 6其他9 8

2 方 法

2.1 治療方法

2 組均接受ACL 重建術(shù)，并按外科常規(guī)進(jìn)行治療和護(hù)理。 術(shù)后開始接受不同運(yùn)動療法干預(yù)。

2.1.1 對照組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上接受傳統(tǒng)運(yùn)動療法干預(yù)。具體包括：①主動屈膝訓(xùn)練：進(jìn)行主動屈膝訓(xùn)練，膝部出現(xiàn)疼痛后恢復(fù)伸展位，重復(fù)10 次為1 組。 ② 等長收縮訓(xùn)練：分別在膝關(guān)節(jié)伸直和最大屈曲位時進(jìn)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，保持5 s 后放松5 s，重復(fù)10 次為1 組。③ 閉鏈靜蹲練習(xí)：患者背部緊貼墻面，彎曲膝關(guān)節(jié)到最大屈曲位，保持5 s后恢復(fù)站立位，重復(fù)10 次為1 組。 以上項目訓(xùn)練完成1 組后休息1 min，然后繼續(xù)進(jìn)行下一組訓(xùn)練，完成3 組訓(xùn)練后休息2 min，每次訓(xùn)練做3 個循環(huán)。

2.1.2 觀察組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予針刺運(yùn)動療法。 選取患者健側(cè)膝痛穴（上肢平伸，手心向下，腕關(guān)節(jié)與肩關(guān)節(jié)連線中點(diǎn)），采用1.5 寸一次性針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，華佗牌0.25 mm×40 mm）常規(guī)消毒后單手進(jìn)針直刺，深度為0.8～1 寸左右，進(jìn)針行捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法（頻率為120 次／min，以患者耐受為度，1 min／次）。 ① 針刺主動屈膝訓(xùn)練：得氣后進(jìn)行主動屈膝訓(xùn)練。 ②針刺等長收縮訓(xùn)練：按照上述方法針刺，得氣后再進(jìn)行等長收縮訓(xùn)練。③針刺閉鏈靜蹲練習(xí)：按上述方法針刺，得氣后進(jìn)行閉鏈靜蹲練習(xí)。 針刺得氣后進(jìn)行下一組訓(xùn)練，完成3 組訓(xùn)練后休息2 min，每次訓(xùn)練做3 個循環(huán)，最后1 個循環(huán)訓(xùn)練完成后行針得氣出針。

以上 2 組均每日訓(xùn)練1 次，30 min／次，每周訓(xùn)練7 d，7 d／療程，共持續(xù)訓(xùn)練4 個療程。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 膝關(guān)節(jié)主動關(guān)節(jié)活動度測量 采用量角器測量膝關(guān)節(jié)主動關(guān)節(jié)活動度，伸直位為0°，患者主動屈曲膝關(guān)節(jié)至最大角度，測量3 次，取平均值［11］。

2.2.2 膝關(guān)節(jié)功能評分 采用Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分量表進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評分［12］。 主要包含跛行、負(fù)重、絞鎖、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛、腫脹、爬樓梯和下蹲等8 項指標(biāo)。 總分為100 分，評分越高，膝關(guān)節(jié)功能越優(yōu)。

2.2.3 膝關(guān)節(jié)功能主觀評分 采用國際膝關(guān)節(jié)評分委員會（International Knee Documentation Committee，IKDC）膝關(guān)節(jié)功能主觀評分表進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評分［13］。 主要包含癥狀、功能和運(yùn)動3 個方面共10項主觀評價指標(biāo)。 總分為100 分，評分越高，膝關(guān)節(jié)功能越優(yōu)。

2.2.4 等速肌力指標(biāo) 采用等速肌力測試系統(tǒng)采集患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸膝運(yùn)動時股四頭肌峰力矩（peak torque，PT）、 平 均 功 率 （average power，AP） 和 總 功（total work，TW）［14-16］。 PT 是指在運(yùn)動過程中肌肉收縮時產(chǎn)生的最大輸出力矩；AP 是指在運(yùn)動過程中單位時間肌肉產(chǎn)生功率；TW 是每1 組動作中最大的1 次做功量。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。 計量資料用（）表示，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。 計數(shù)資料用頻率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2 組治療前后膝關(guān)節(jié)主動關(guān)節(jié)活動度比較

見表2。

表2 2 組治療前后膝關(guān)節(jié)主動關(guān)節(jié)活動度比較（） 度Table 2 Comparison of active joint mobility of knee joint between two groups before and after treatment （） °

表2 2 組治療前后膝關(guān)節(jié)主動關(guān)節(jié)活動度比較（） 度Table 2 Comparison of active joint mobility of knee joint between two groups before and after treatment （） °

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group, 2) P＜0.05.

組別對照組觀察組n 25 25治療前61.56±2.98 63.07±3.23治療后103.56±5.081）112.74±4.651）2）

3.2 2 組治療前后膝關(guān)節(jié)運(yùn)動功能評分比較

見表3。

3.3 2 組治療前后股四頭肌等速肌力比較

見表4。

表3 2 組治療前后膝關(guān)節(jié)運(yùn)動能力的比較（）Table 3 Comparison of knee movement ability between two groups before and after treatment （）

表3 2 組治療前后膝關(guān)節(jié)運(yùn)動能力的比較（）Table 3 Comparison of knee movement ability between two groups before and after treatment （）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group, 2) P＜0.05.

Lysholm 評分 IKDC 評分治療后73.51±5.011）85.56±4.721）2）組別對照組觀察組n 25 25治療前45.85±5.16 43.73±4.62治療后72.12±4.171）82.25±3.891）2）治療前50.63±5.87 49.43±4.25

表4 2 組治療前后股四頭肌等速肌力比較（）Table 4 Comparison of isokinetic muscle strength of quadriceps femoris between two groups before and after treatment （）

表4 2 組治療前后股四頭肌等速肌力比較（）Table 4 Comparison of isokinetic muscle strength of quadriceps femoris between two groups before and after treatment （）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group, 2) P＜0.05.

峰力矩 ／（N·m） 平均功率／W 總功／J治療后41.49±5.981）51.66±6.071）2）組別對照組觀察組n 25 25治療前33.71±4.54 36.39±3.81治療后56.77±6.061）62.34±5.831）2）治療前29.72±2.85 31.15±3.02治療前44.71±3.54 46.39±2.81治療后66.77±5.061）73.67±4.831）2）

4 討 論

4.1 針刺運(yùn)動療法可有效促進(jìn)ACL 重建術(shù)后患者肌肉力量恢復(fù)

ACL 重建術(shù)后需對膝關(guān)節(jié)固定制動，膝關(guān)節(jié)運(yùn)動減退，產(chǎn)生肌肉去負(fù)荷，導(dǎo)致下肢骨骼肌發(fā)生廢用性萎縮，其中以股四頭肌最為明顯［17］。 股四頭肌是下肢最大的一塊肌肉，下肢大部分的運(yùn)動功能都需要股四頭肌參與或者支撐，股四頭肌萎縮后不僅影響移植物的愈合，還增加膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)松動的幾率，手術(shù)效果受到較大影響，使膝關(guān)節(jié)術(shù)后其他功能鍛煉難以達(dá)到預(yù)期效果，從而延緩康復(fù)進(jìn)程［18］。 因此，加強(qiáng)下肢肌群特別是股四頭肌的肌力訓(xùn)練，將有可能獲得較好的康復(fù)效果。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為ACL 重建術(shù)后肌肉萎縮主要是由于術(shù)后血?dú)饽郎?，影響到血液對肌肉的滋潤，從而?dǎo)致肌肉的萎軟無力；再加上膝關(guān)節(jié)的靜止性制動，進(jìn)一步加重廢用性肌萎縮。 針刺運(yùn)動療法通過遠(yuǎn)端經(jīng)絡(luò)辨證取穴，在針刺的同時使患者主動或被動地運(yùn)動患部，從而產(chǎn)生刺激肌肉力量募集的效果［19-20］。本研究應(yīng)用不同運(yùn)動療法干預(yù)ACL 重建術(shù)后患者，結(jié)果顯示，2 組股四頭肌 PT、AP、TW 較治療前均明顯改善，且觀察組股四頭肌PT、AP、TW 均明顯高于對照組，這提示針刺運(yùn)動療法能有效提高ACL 重建術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)屈伸肌群肌力。 這可能與以下因素有關(guān)：①遠(yuǎn)端取穴針刺有助于促進(jìn)血液循環(huán)，調(diào)節(jié)氣血功能，得氣后進(jìn)行主動／被動運(yùn)動鍛煉有助于激發(fā)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)募集更多的運(yùn)動單位參與肌肉收縮，促使神經(jīng)沖動出現(xiàn)協(xié)同作用，從而提升患膝膝關(guān)節(jié)肌力和肌肉間的協(xié)調(diào)能力［21］。②針刺可有效改善患膝疼痛、腫脹問題，患者膝關(guān)節(jié)活動度明顯增加，膝關(guān)節(jié)活動范圍擴(kuò)大，有助于促進(jìn)肌肉收縮，提高肌群力量［22］。 ③ 針刺治療后患者膝功能逐步改善，患者能較好地從主動屈膝訓(xùn)練、等長收縮訓(xùn)練過渡到閉鏈靜蹲練習(xí)，運(yùn)動形式的不斷進(jìn)階對負(fù)重要求、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性控制能力要求更高，這些項目的訓(xùn)練更有助于強(qiáng)化患膝關(guān)節(jié)的本體感覺輸入與神經(jīng)肌肉控制能力，從而提高患膝屈伸肌群力量，表現(xiàn)出更優(yōu)的肌肉募集效果。

4.2 針刺運(yùn)動療法可有效提高ACL 重建術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)活動能力

膝關(guān)節(jié)是人體下肢主要的運(yùn)動關(guān)節(jié)，其活動能力直接影響到患者的步行能力和生活質(zhì)量。 前交叉韌帶不僅能防止膝關(guān)節(jié)屈伸時脛骨過度前移，還能調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動功能，與膝關(guān)節(jié)活動能力的穩(wěn)定性密切相關(guān)［23］。 本研究采取不同運(yùn)動療法進(jìn)行干預(yù)ACL 重建術(shù)后患者，結(jié)果顯示，2 組膝關(guān)節(jié)主動最大屈曲度、Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分、IKDC 主觀膝關(guān)節(jié)評分較治療前均明顯改善，且觀察組的改善程度較對照組更加明顯。 這提示，針刺運(yùn)動療法能有效改善ACL 重建術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)屈伸活動度，提高膝關(guān)節(jié)運(yùn)動功能水平。 這可能與以下原因有關(guān)：① 針刺運(yùn)動療法具有“動靜”結(jié)合，調(diào)和“陰陽”的作用，針刺遠(yuǎn)端穴位有助于疏通經(jīng)絡(luò)，行氣活血［24］；得氣后進(jìn)行患側(cè)肢體的主動／被動訓(xùn)練， 可進(jìn)一步強(qiáng)化患部氣血運(yùn)動，產(chǎn)生疊加效應(yīng)，促進(jìn)患膝關(guān)節(jié)微循環(huán)恢復(fù)。 ②針刺上肢神經(jīng)節(jié)點(diǎn)，通過傳導(dǎo)通路反饋信息到大腦高級神經(jīng)中樞調(diào)控系統(tǒng)，可引起應(yīng)激性調(diào)節(jié)，調(diào)動中樞遞質(zhì)，釋放多種能量物質(zhì)，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)、增強(qiáng)機(jī)體代謝的作用［25］。 本研究遵循傳統(tǒng)針刺療法“遠(yuǎn)道刺”“巨刺”交叉取穴原則，選擇健側(cè)膝痛穴進(jìn)行針刺， 可對失調(diào)的對側(cè)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行調(diào)控，促進(jìn)機(jī)體達(dá)到陰陽平衡、氣血通暢的狀態(tài)。 ③ACL重建術(shù)后常氣血運(yùn)行失利， 且對移植物存在免疫反應(yīng)，膝關(guān)節(jié)容易出現(xiàn)血脈凝滯，不通則痛，不散而腫，患肢常出現(xiàn)腫脹、疼痛癥狀。 針刺運(yùn)動療法不僅可有效緩解患者疼痛、腫脹程度，還可刺激遠(yuǎn)端經(jīng)絡(luò)腧穴，進(jìn)一步調(diào)節(jié)全身氣血、疏通經(jīng)絡(luò)，達(dá)到治療下肢痿證的作用，這樣膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動功能就能得到有效恢復(fù)［26］。

5 小 結(jié)

運(yùn)用針刺運(yùn)動療法對膝關(guān)節(jié)ACL 重建術(shù)后患者進(jìn)行治療，可有效改善膝關(guān)節(jié)主動關(guān)節(jié)活動度，提高股四頭肌肌肉力量和膝關(guān)節(jié)運(yùn)動能力，值得臨床推廣應(yīng)用。