陳啟鸰，王力航，歐陽北平，陸廷盛，姚書眈，羅春山

重度脊柱側(cè)凸是指側(cè)凸角度、椎體旋轉(zhuǎn)度大的脊柱側(cè)凸，患者往往合并有其他器官系統(tǒng)的異常。國際上目前對重度脊柱側(cè)凸的診斷未有統(tǒng)一標準,一般認為站立位冠狀面Cobb角應＞90°，如Bending位改善率＜30%，則被定義為僵硬型脊柱側(cè)凸[1]。由于病情復雜，手術難度大，風險高，圍手術期易引起多種并發(fā)癥，重度僵硬型脊柱側(cè)凸的矯形治療是脊柱外科領域最具挑戰(zhàn)性的手術之一[2-4]。術前牽引可以增加脊柱、胸廓和脊柱前方結(jié)構的柔韌性，改善患者的心肺和消化功能，了解脊髓耐受能力，因此，越來越多的學者采用牽引技術輔助治療重度脊柱畸形[5-6]。

作為常用的牽引方法，頭顱-骨盆環(huán)牽引穩(wěn)定性和可控性良好，具有牽引力持續(xù)、矯正率高、對患者活動影響輕微、不防礙呼吸功能訓練和體能鍛煉等優(yōu)點[7-8]。本研究觀察頭盆環(huán)牽引輔助后路截骨矯形治療重度僵硬型脊柱畸形的療效，同時與未采用頭盆環(huán)牽引的患者進行矯形效果比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①Cobb角＞90°的脊柱側(cè)凸；②Bending位改善率＜30%。排除標準：①術前伴有神經(jīng)癥狀；②合并脊髓栓系、腫瘤、脊膜膨出等復雜椎管內(nèi)畸形；③合并頭盆環(huán)牽引禁忌證，如術區(qū)皮膚感染、頸椎脫位或不穩(wěn)等。

將2014年3月至2018年3月采用頭盆環(huán)牽引輔助后路截骨矯形治療的32例患者納入觀察組。將既往2012年1月至2018年3月行一期后路截骨矯形手術的44例重度僵硬型脊柱畸形患者納入對照組。兩組患者均由同一組醫(yī)師完成手術，性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、脊柱畸形分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P＞0.05），見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 頭盆環(huán)牽引 觀察組局麻下安裝頭顱-骨盆環(huán)?；颊呷∽?，選擇合適顱環(huán)套入顱部（顱環(huán)周圍距顱骨1.5～2.0 cm），分別于雙側(cè)眉弓中外1/3交界處上方1.0～1.5 cm和耳廓上后方2.0～2.5 cm處，經(jīng)顱環(huán)釘孔置入4枚螺釘，緊緊卡在顱骨外板上?；颊吒娜≌玖⑽?，雙手扶持支撐物。將1枚盆針自髂前上棘上后方2 cm處打入，經(jīng)髂骨翼穿至髂后上棘；同法打入另1枚盆針。安置牽引支撐桿后開始牽引。每日牽引1.5～5.0 mm。牽引速度先快后慢，牽引過程中嚴密觀察有無并發(fā)癥發(fā)生，一般牽引1周左右，達到患者承受最大極限后維持牽引2～3周。本組牽引時間3～4周，平均牽引時間3.2周。

表1 兩組重度僵硬型脊柱畸形患者一般資料比較

1.2.2 后路截骨矯形

1.2.2.1 術前準備 兩組患者根據(jù)影像學資料及CT三維重建數(shù)據(jù)制作3D打印模型，制定手術方案，明確融合范圍、預置釘椎體及截骨方式。

1.2.2.2 手術步驟 采用全身麻醉，患者取俯臥位，以馬蹄形軟墊墊于腹側(cè)，腹部懸空。采用后路正中切口，于棘突兩側(cè)骨膜下剝離椎旁肌，充分顯露需融合的椎板及關節(jié)突，3D打印模型輔助下在預置釘椎體置入椎弓根螺釘（常州康輝醫(yī)療器械有限公司）。于截骨區(qū)切除2～3個椎板，防止矯形后脊髓卡壓或過度堆積而造成脊髓損傷。截骨過程主要用骨刀完成，保證截骨面平整，斷面對合好。置入單側(cè)棒，同時松解頭盆環(huán)牽引裝置，防止截骨斷端移位壓迫硬膜囊損傷脊髓。矯形時凸側(cè)加壓抱緊，凹側(cè)撐開，兩側(cè)多次交替進行，防止置釘松動。對術前側(cè)后凸角度大的患者，采用經(jīng)椎弓根椎體截骨（pedicle subtraction osteotomy，PSO）/鄰椎不對稱截骨；對側(cè)后凸角度相對較小的病例，采用頂椎區(qū)經(jīng)椎間關節(jié)截骨（Smith-Peterson SPO）/ponte截骨或全脊椎截骨（vertebral column resection，VCR）；根據(jù)矯正需要可增加截骨數(shù)量。所有患者均在融合節(jié)段內(nèi)切除上位椎體的下關節(jié)突，以達到松解目的，同時為制備植骨床創(chuàng)造條件。矯形完成后行麻醉喚醒試驗，處理植骨床，融合節(jié)段充分植骨。放置引流，逐層縫合切口。

1.2.2.3 術后處理 常規(guī)預防性使用抗生素，給予營養(yǎng)支持等治療；引流量＜50 mL/24 h時予以拔管；術后6 d開始佩戴支具下床活動，支具保護6個月。

1.3 觀察指標

觀察組患者記錄牽引前后及手術前后Cobb角變化，計算牽引前后和術后的側(cè)后凸糾正率，同時與對照組進行術中出血量、手術時間及畸形矯正率的比較。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗，手術前后不同時相點比較采用重復測量的方差分析，計數(shù)資料以例或率表示，比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術指標比較

觀察組PSO（3級）截骨12例（12個），截骨節(jié)段為頂椎；SPO（1級）截骨20例（47個），截骨節(jié)段為融合區(qū)。對照組VCR截骨（6級）2例（2個），PSO（3級）截骨16例（16個），截骨節(jié)段為頂椎，SPO（1級）截骨44例（139個）。觀察組術中出血量及手術時間均少于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.2 矯形效果

76例患者均獲隨訪，隨訪時間6～48個月（平均24個月）。如表3所示，觀察組牽引后、矯形術后和末次隨訪時冠狀面、矢狀面Cobb角均較術前有所改善；矯形術后及末次隨訪時觀察組冠狀面、矢狀面Cobb角均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組重度僵硬型脊柱畸形患者手術指標比較（±s）

表2 兩組重度僵硬型脊柱畸形患者手術指標比較（±s）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)32 44術中出血量/mL 965±265 1 212±285 3.842＜0.001手術時間/h 3.4±0.2 5.8±0.3 30.130＜0.001

表3 兩組重度僵硬型脊柱畸形患者牽引后及術后Cobb角變化（±s，°）

表3 兩組重度僵硬型脊柱畸形患者牽引后及術后Cobb角變化（±s，°）

注：*與術前比較，P＜0.05

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)32 44術前137±3885±20*42±8*44±5*136.023＜0.00190±2458±10*35±4*37±2*99.023＜136±3651±12*52±6*200.769＜0.00189±2239±3*44±6*170.306＜0.0130.4325.5000.0044.3766.699 0.907＜0.0010.0080.8510.0070..006牽引后冠狀面角矯形術后 末次隨訪F值P值 術前 牽引后矢狀面角矯形術后 末次隨訪F值P值0.001 0.001

表4 兩組重度僵硬型脊柱畸形患者牽引后及術后畸形矯正率（±s，%）

表4 兩組重度僵硬型脊柱畸形患者牽引后及術后畸形矯正率（±s，%）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)32 44牽引后側(cè)凸矯正率45.2±9.353.7±9.658.6±9.756.1±8.760.1±9.255.2±8.7 50.6±5.250.2±5.452.6±5.049.6±5.2后凸矯正率術后1周側(cè)凸矯正率0.879＜0.001后凸矯正率3.595 0.025末次隨訪側(cè)凸矯正率0.892＜0.001后凸矯正率2.362 0.021

如表4所示，觀察組牽引后平均側(cè)凸矯正率、后凸矯正率分別為（45.2±9.3）%（41.0%～60.2%）和（53.7±9.6）%（48.1%～66.6%）。觀察組術后1周、末次隨訪時側(cè)凸和后凸矯正率均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。典型病例見圖1，2。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組1例牽引早期出現(xiàn)張口困難，經(jīng)過張口訓練后恢復正常，2例骨盆針道滲液，細菌培養(yǎng)陰性，給予換藥處理，矯形術后拆除牽引裝置，創(chuàng)面一期愈合。兩組術后無呼吸衰竭、癱瘓、死亡病例，無一例發(fā)生截骨節(jié)段不融合、矯形角度丟失、假關節(jié)形成、斷釘斷棒、神經(jīng)損傷并發(fā)癥。

3 討論

3.1 重度脊柱畸形的外科治療

一直以來，重度脊柱畸形的手術治療，無論是畸形矯正、軀干平衡重建，還是對脊髓保護等并發(fā)癥的防治，都面臨著巨大的困難和風險[2]。而患者大多存在心肺功能障礙和營養(yǎng)不良，對手術及麻醉的耐受性也較差。近年來隨著第三代內(nèi)固定系統(tǒng)的應用及脊柱矯形外科技術的不斷進步，脊柱畸形的手術效果有了明顯提高，然而，重度僵硬性脊柱畸形的治療仍較為棘手。臨床上手術方法主要包括前路松解聯(lián)合一期后路矯形、前路松解聯(lián)合二期后路矯形、后路VCR矯形等[2,9]。既往多采用前后路聯(lián)合手術，但需多次手術，創(chuàng)傷較大，進一步加重患者的心肺功能障礙。近年來后路VCR矯形在臨床上獲得廣泛應用，取得良好的矯正效果[5,10]，但也存在手術技術要求高、術中出血多、神經(jīng)并發(fā)癥風險高等缺陷。而在矯形手術前實施頭盆環(huán)牽引，可有效改善重度僵硬型脊柱畸形的柔韌性，降低矯形風險，安全可靠，因此倍受脊柱矯形外科醫(yī)師的青睞。

圖1 頭盆環(huán)牽引輔助后路截骨矯形治療重度僵硬型特發(fā)性脊柱側(cè)彎手術前后圖片（男，18歲，合并重度肺功能障礙）1A手術前后X線片對比 a術前正側(cè)位 b術前Bending位 c牽引2周后 d術后2個月1B手術前后站立位圖片對比 a術前 b牽引1周后 c牽引2周后 d術后1個月 e術后2年

圖2 頭盆環(huán)牽引輔助后路截骨矯形治療重度僵硬型特發(fā)性脊柱側(cè)彎手術前后圖片（男，15歲，合并肺功能障礙）2A手術前后X線片對比 a術前正側(cè)位 b術前Bending位 c牽引1個月后 d術后1個月 e術后1年 2B手術前后站立位圖片對比 a術前 b牽引1個月后 c術后1年

3.2 術前頭盆環(huán)牽引在后路截骨矯形治療中的應用價值

術前應用頭盆環(huán)牽引的優(yōu)勢[11-14]：①松弛僵硬軟組織；②提伸肋骨，增加胸腔容積，改善心肺功能；③減輕腹內(nèi)臟器壓迫，改善消化系統(tǒng)功能；④恢復冠狀面矢狀面平衡和軟組織平衡，脊柱序列也得到一定程度的恢復，有助于識別解剖標志；⑤在一定程度上糾正主彎、代償彎及后凸角度，降低手術難度，簡化手術步驟；⑥縮窄截骨范圍，增加安全性，提高融合率；⑦通過緩慢牽拉提高脊髓耐受力，有助于提升矯形效果，同時可預測脊髓耐受矯形的極限。由于長時間存在嚴重畸形以及病情進展，導致脊髓功能瀕臨失代償甚至已發(fā)生障礙，脊髓對手術矯形過程中張力及血供變化的耐受力低下，容易導致脊髓損傷的發(fā)生或加重。而在頭盆環(huán)緩慢牽拉的過程中，脊柱逐漸延長，脊髓在椎管內(nèi)能緩慢適應，并隨著骨性結(jié)構的蠕變而形變。在緩慢牽引過程中，脊髓出現(xiàn)絲毫功能障礙表現(xiàn)即認為該脊髓形變狀態(tài)為矯形極限，測量此時Cobb角度，切不可“矯枉過正”，一旦超越該角度，將出現(xiàn)癱瘓等不可逆嚴重并發(fā)癥。

3.3 頭盆環(huán)牽引輔助后路截骨矯形的臨床效果

3.3.1 提高畸形矯正率 本研究觀察組牽引后冠狀面、矢狀面Cobb角均較術前有所改善，牽引后側(cè)凸矯正率平均（45.2±9.3）%、后凸矯正率平均（53.7±9.6）%，提示頭盆環(huán)牽引后患者的側(cè)凸、后凸畸形已獲得一定程度的矯正；而與對照組術后和末次隨訪的比較結(jié)果進一步表明，牽引輔助下行后路截骨矯形術可有效提高畸形矯正率。

Qiao等[15]采用牽引加后路截骨治療63例重度脊柱畸形患者，結(jié)果顯示，脊柱側(cè)凸和脊柱后凸的術后矯正率分別為55%和51%。本研究中頭盆環(huán)牽引加后路截骨矯形術后側(cè)凸和后凸矯正率分別為58.6%和56.1%，矯正率稍高于文獻報道，其牽引方法是一致的，主要區(qū)別可能在于本研究入組患者平均側(cè)彎角度偏大。

3.3.2 縮短手術時間，降低手術損傷 由于頭盆環(huán)牽引后患者冠狀面、矢狀面Cobb角已有一定程度的矯正，因此縮窄了截骨范圍，簡化了手術步驟，減輕了手術創(chuàng)傷，操作難度及圍手術期并發(fā)癥發(fā)生風險均有所降低。Muheremu等[16]比較術前骨盆環(huán)牽引與無牽引治療嚴重脊柱后凸畸形的臨床療效，結(jié)果顯示，頭盆環(huán)牽引組的手術時間少于無牽引組，治療有效性及安全性均有所提高。本研究中手術時間及術中出血量均少于對照組，且無1例VCR截骨，也充分證實了頭盆環(huán)牽引輔助截骨矯形術的治療優(yōu)勢。

3.4 頭盆環(huán)牽引輔助后路截骨矯形治療的不足

頭盆環(huán)牽引的不足之處在于治療周期長，存在張口困難及釘?shù)罎撛诟腥尽⑺蓜语L險，牽引相關顱神經(jīng)、臂叢神經(jīng)有損傷可能等。選擇合適病例、牽引期間加強釘?shù)雷o理、合理制定牽引策略均可有效克服頭盆環(huán)牽引的缺陷。