李知玻，李憑躍，張 濤，柯 晉，陳加榮，沈洪園，陳旭瓊，劉永剛

踝關(guān)節(jié)扭傷一般為跖屈內(nèi)翻位，多伴有踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷。踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶主要包括距腓前韌帶（anterior talofibular ligament，ATFL）、距腓后韌帶（posterior talofibular ligament，PTFL）和跟腓韌帶（calcaneofibular ligament，CFL），其中ATFL最易受損。踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)多發(fā)生于嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)扭傷后，關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶未能及時(shí)恢復(fù)，踝關(guān)節(jié)受力不穩(wěn)，進(jìn)而繼發(fā)多次踝關(guān)節(jié)扭傷。目前治療存在爭(zhēng)議，沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，ATFL重建方式也各有不同[1-2]。本研究回顧性分析我科采用雙束股薄肌重建ATFL的21例踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有踝關(guān)節(jié)扭傷史，經(jīng)保守治療無(wú)效；②存在踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，復(fù)發(fā)3次及以上踝關(guān)節(jié)扭傷；③ATFL處壓痛明顯，踝關(guān)節(jié)前抽屜試驗(yàn)、內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)均為陽(yáng)性，踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力位X線片顯示距骨傾斜角＞5°[3]；④MRI提示ATFL結(jié)構(gòu)紊亂或缺如；⑤隨訪1年以上，隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者對(duì)運(yùn)動(dòng)要求較低，如老年患者；②伴有嚴(yán)重創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎；③伴有踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重軟骨缺損或撞擊綜合征；④距骨下關(guān)節(jié)不穩(wěn)或踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力位X線片顯示距骨傾斜角＞15°；⑤合并踝關(guān)節(jié)骨折等多發(fā)傷。

對(duì)2017年1月至2018年10月我院收治的符合標(biāo)準(zhǔn)的21例患者施行雙束股薄肌重建ATFL手術(shù)。其中男17例，女4例，年齡19～30歲，平均年齡25.8歲；病程5個(gè)月～1年，平均病程7個(gè)月；均有外傷史；損傷側(cè)別：左側(cè)9例，右側(cè)12例。

1.2 手術(shù)方法

采用硬膜外麻醉，患者取仰臥位。墊高臀部，常規(guī)消毒。于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)2 cm處作一長(zhǎng)約5 cm斜行切口，分離暴露股薄肌并將其止點(diǎn)斷開，以閉孔取腱器完整取出股薄肌。于距骨頸處作一小切口（長(zhǎng)約2 cm），暴露距骨頸，以1枚鉚釘垂直打入，然后將股薄肌中段縫于距骨頸。在腓骨尖處作一小切口（長(zhǎng)約2 cm），逐層切開，暴露腓骨前內(nèi)下緣，令股薄肌兩端由皮下走行至腓骨尖。2枚錨釘固定于腓骨尖內(nèi)下緣，在踝關(guān)節(jié)外翻10°左右時(shí)分別縫合股薄肌兩端。檢查固定牢靠，踝關(guān)節(jié)前抽屜試驗(yàn)、內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)均為陰性，以可吸收線依次縫合切口并覆蓋敷料。

1.3 術(shù)后處理及康復(fù)治療

踝關(guān)節(jié)支具固定6周，6周后脫支具部分負(fù)重行走，逐步行踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸功能鍛煉，術(shù)后3個(gè)月行慢跑訓(xùn)練，6個(gè)月可恢復(fù)正常體育活動(dòng)。

1.4 療效評(píng)定

術(shù)后進(jìn)行定期隨訪，觀察隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況，采用美國(guó)骨科足踝外科協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝與后足評(píng)分對(duì)手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)運(yùn)用正常行走時(shí)踝關(guān)節(jié)疼痛視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分觀察術(shù)后疼痛改善情況[4-5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，手術(shù)前后不同時(shí)相點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

21例患者獲隨訪12～18個(gè)月，平均隨訪時(shí)間（14.0±1.5）個(gè)月。患者術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪時(shí)踝關(guān)節(jié)功能AOFAS評(píng)分、VAS評(píng)分分別為（72.6±2.2）和（94.3 ± 2.2）分、（3.6 ± 0.7）和（0.8 ± 0.7）分，均優(yōu)于術(shù)前的（40.6 ± 4.6）分、（7.9 ± 0.7）分，手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1232.477，486.580；P均＜0.001）。典型病例見圖1。

隨訪期間無(wú)傷口感染、韌帶再次斷裂、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)復(fù)發(fā)或二次手術(shù)病例。1例患者術(shù)后3個(gè)月踝關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限，考慮為支具固定時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、缺乏鍛煉所致，經(jīng)理療及功能鍛煉1個(gè)月后恢復(fù)正常。1例患者術(shù)后6個(gè)月仍遺留踝關(guān)節(jié)疼痛，VAS評(píng)分5分，考慮為踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，理療3個(gè)月后疼痛消失。

3 討論

3.1 踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的手術(shù)方式

3.1.1 非解剖重建 非解剖重建主要指的是肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)，一般以腓骨短肌腱等替代ATFL和CFL，限制踝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻活動(dòng)。由于喪失了腓骨短肌等功能，踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)在負(fù)重時(shí)的生物力學(xué)機(jī)制發(fā)生明顯改變，遠(yuǎn)期可能導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，距下關(guān)節(jié)活動(dòng)受限后也導(dǎo)致并發(fā)癥增多，目前該術(shù)式已很少應(yīng)用。

3.1.2 解剖修復(fù) 解剖修復(fù)主要是對(duì)ATFL和CFL的殘端進(jìn)行縫合、修復(fù)，通過(guò)增加原有韌帶的強(qiáng)度來(lái)達(dá)到踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的目的。最經(jīng)典的手術(shù)方式是Brostr?m手術(shù)[6]，隨著技術(shù)的發(fā)展，近年來(lái)各種改良Brostr?m手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生[7-9]。解剖修復(fù)的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，手術(shù)簡(jiǎn)單方便，不需要犧牲其他組織就能夠很好地恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能。但對(duì)于慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，合并肌腱短縮、疤痕增生等病例，解剖修復(fù)手術(shù)過(guò)程中難以尋找肌腱殘端；修復(fù)后力量不夠，易導(dǎo)致外側(cè)副韌帶再次斷裂或松弛。因此解剖修復(fù)一般用于急性期的外側(cè)副韌帶損傷。

3.1.3 解剖重建 采用帶袢鋼板、鉚釘、擠壓螺釘?shù)燃夹g(shù)，運(yùn)用自體或異體肌腱對(duì)損傷肌腱進(jìn)行重建，近年來(lái)已成為治療踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的主要術(shù)式[10-11]。該術(shù)式適用于體重較大、對(duì)運(yùn)動(dòng)能力要求高的青壯年，尤其是反復(fù)損傷后韌帶殘端質(zhì)量欠佳或缺如，以及縫合修復(fù)失敗的翻修患者[12]。

3.2 ATFL解剖、損傷機(jī)制與雙束ATFL重建

ATFL起自外踝前緣，水平走向前內(nèi)側(cè)，止于距骨頸外緊靠距骨外踝關(guān)節(jié)面前方[13]。該韌帶一般為1～3束不等，存在較多解剖學(xué)變異[14-15]，Milner和Soames[16]、Sarrafian[17]、王玉璽等[18]近年來(lái)均提出ATFL為雙束結(jié)構(gòu)。本研究采用雙束重建，術(shù)式更符合人體解剖結(jié)構(gòu)。

圖1 雙束股薄肌重建距腓前韌帶治療右踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)手術(shù)前后影像學(xué)圖片（男，23歲）1A術(shù)前正側(cè)位X線片 1B術(shù)前MRI示右踝距腓前韌帶損傷 1C術(shù)后3 d正側(cè)位X線片 1D術(shù)后3個(gè)月MRI示距腓前韌帶恢復(fù)良好

踝關(guān)節(jié)扭傷時(shí)最易損傷ATFL，這主要是由于該韌帶在解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)上的特殊性。ATFL在跖屈時(shí)緊張，以防止距骨移位，而內(nèi)踝比外踝短，更易發(fā)生內(nèi)翻扭傷，此時(shí)ATFL受力最大，生物力學(xué)研究提示拉力＞100 N時(shí)ATFL就會(huì)受損[19-20]。雙束韌帶重建增加了ATFL的受力面積和力學(xué)強(qiáng)度，可達(dá)到穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)的效果。

3.3 單純ATFL重建治療踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)

對(duì)于重建韌帶，大部分學(xué)者主張行ATFL和CFL重建[21-22]。但CFL重建增加了手術(shù)難度，延長(zhǎng)了手術(shù)切口，易損傷腓腸神經(jīng)等重要解剖結(jié)構(gòu)，部分患者還可能出現(xiàn)跟骨皮膚壞死，因此，如未有明確的距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)，筆者認(rèn)為可單純行ATFL重建。本研究對(duì)無(wú)距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)的21例踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者單純行ATFL重建，取得滿意療效，從臨床角度證實(shí)單純ATFL重建足以維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

3.4 單純雙束股薄肌ATFL重建的優(yōu)勢(shì)

①手術(shù)切口小、損傷輕微、恢復(fù)快；②自體肌腱無(wú)排斥反應(yīng)，感染風(fēng)險(xiǎn)降低；③雙束解剖重建ATFL，強(qiáng)度更大，更穩(wěn)固牢靠；④帶線鉚釘固定，避免了鉆取骨隧道，不易導(dǎo)致腓骨或距骨骨折，鉚釘無(wú)需二次取出；⑤費(fèi)用少，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.5 注意事項(xiàng)及研究局限性

部分學(xué)者認(rèn)為重建韌帶前應(yīng)先行踝關(guān)節(jié)鏡檢查[7]，對(duì)踝關(guān)節(jié)軟骨損傷及疤痕化進(jìn)行處理。筆者認(rèn)為術(shù)前X線、MRI檢查如未發(fā)現(xiàn)大的軟骨損傷或踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征，則無(wú)需踝關(guān)節(jié)鏡檢查，畢竟踝關(guān)節(jié)鏡是有創(chuàng)手術(shù)，還會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。半腱肌較粗，故術(shù)中取股薄肌肌腱時(shí)不需取半腱肌，或可用異體小肌腱代替；由于切口較小，距骨顯露不全，置入鉚釘時(shí)易引起位置和方向偏差，造成其穿出關(guān)節(jié)腔而致長(zhǎng)期疼痛，術(shù)中可用克氏針定位，置入鉚釘后以C型臂X線機(jī)透視，確保置釘準(zhǔn)確性。

本研究存在一定局限性，病例數(shù)量較少，選入標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格，今后需要進(jìn)行多中心大樣本長(zhǎng)期隨訪研究。此外，該術(shù)式對(duì)合并距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者效果如何？雙束固定是否過(guò)于牢固，進(jìn)而影響踝關(guān)節(jié)活動(dòng)的靈敏性？術(shù)后踝關(guān)節(jié)疼痛與手術(shù)有關(guān)，還是踝關(guān)節(jié)本身軟骨損傷或關(guān)節(jié)炎引起？術(shù)中踝關(guān)節(jié)鏡的輔助治療是否必要？這些問(wèn)題均有待進(jìn)一步深入探討。