吳曉云 湯學(xué)民 劉雪燕 鄭銀雄 俞長榮

1 深圳市人民醫(yī)院統(tǒng)計(jì)室，518020 廣東 深圳; 2 深圳市人民醫(yī)院信息技術(shù)部，518020 廣東 深圳;3 深圳市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，518020 廣東 深圳

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的逐步推進(jìn)，一系列舉措使醫(yī)療費(fèi)用的增長速度得到有效控制，特別是藥品使用受到嚴(yán)格監(jiān)管，成為醫(yī)改的重點(diǎn)對象。2017年全國醫(yī)院人均住院費(fèi)用比2016年上漲3.3%，增幅降至1997年來的最低點(diǎn)，其中住院人均藥占比為31.1%，而在1997年，全國綜合醫(yī)院的藥占比為51.59%[1]。但醫(yī)療費(fèi)用仍在上漲，而且醫(yī)保人群和自費(fèi)人群的醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)出不同的變化趨勢。亟需分析醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)展情況，發(fā)現(xiàn)新的動(dòng)向，有針對性地加強(qiáng)監(jiān)管。

灰色系統(tǒng)理論對外延清晰、內(nèi)因模糊的信息提供了分析方法[2]，并廣泛應(yīng)用于多個(gè)領(lǐng)域，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)也多有涉足[3]。本文以2007—2017年深圳市某三甲綜合醫(yī)院的住院醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)為代表，采用灰色系統(tǒng)理論的重要組成部分——灰色關(guān)聯(lián)分析，探討影響住院醫(yī)療費(fèi)用的主要因素，并分析醫(yī)保人群和自費(fèi)人群的醫(yī)療費(fèi)用差別，為控制醫(yī)療費(fèi)用提出建設(shè)性意見。

1 資料與方法

1.1 資料來源

調(diào)取深圳市某三甲綜合醫(yī)院2007—2017年全部出院患者的費(fèi)用數(shù)據(jù)，區(qū)分醫(yī)保患者與自費(fèi)患者，并按財(cái)務(wù)報(bào)表制度劃分為10個(gè)類別，包括藥品費(fèi)、耗材費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、診查費(fèi)、檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)和其他費(fèi)。數(shù)據(jù)均來源于該醫(yī)院信息系統(tǒng)。2012年7月以后取消藥品加成，醫(yī)保住院患者按43元/床日額外補(bǔ)充診查費(fèi)。

1.2 方法

1.2.1灰色關(guān)聯(lián)分析

(1)確定參考數(shù)列和比較數(shù)列:

以平均住院總費(fèi)用為系統(tǒng)特征行為序列，記為X0(k)(k=1，2，…，11，分別代表2007—2017年)；各項(xiàng)目平均住院費(fèi)用為相關(guān)因素行為序列，記為Xi(k)(i=1，2，…，10，分別代表10個(gè)收費(fèi)項(xiàng)目)。

該步驟的目的是消除數(shù)據(jù)的量綱。本研究數(shù)據(jù)均為可比價(jià)的平均費(fèi)用，省略該步驟。

(3)計(jì)算差數(shù)列Δi(k)：

(4)計(jì)算兩極最大差(Δmax)與最小差(Δmin)：

(5)計(jì)算關(guān)聯(lián)系數(shù)γ0i(k)：

其中，ξ為分辨系數(shù)，主觀上反映對Δmax的重視程度，客觀上反映各項(xiàng)費(fèi)用對關(guān)聯(lián)度的間接影響程度。ξ越大，表示對Δmax越重視，各項(xiàng)費(fèi)用對關(guān)聯(lián)度的影響越大[4]。此處取ξ=0.5。

(6)計(jì)算關(guān)聯(lián)度：

1.2.2價(jià)格調(diào)整

為了扣除價(jià)格變動(dòng)因素對住院費(fèi)用的影響，采用2007—2017年深圳市的居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)(CPI)對費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)整，按2017年的現(xiàn)價(jià)計(jì)算各年份的可比價(jià)[5-6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)收集采用Microsoft SQL Server 2008，數(shù)據(jù)分析采用Python語言，圖形繪制采用Excel 2016。

2 結(jié)果與分析

2.1 2007—2017年平均住院費(fèi)用總體情況

住院患者中醫(yī)保患者的占比逐年增高，到2017年已成為住院患者的主體人群。同時(shí)，住院費(fèi)用也在不斷攀升，扣除價(jià)格影響因素，平均住院費(fèi)用11年累計(jì)增長41.62%。但醫(yī)?；颊吆妥再M(fèi)患者的平均住院費(fèi)用增長趨勢在2011年之后出現(xiàn)明顯的拐點(diǎn)：醫(yī)保患者的費(fèi)用漲勢明顯放緩，自費(fèi)患者的費(fèi)用則基本以相同的速度持續(xù)上漲。見表1。

表1 2007—2017年醫(yī)?；颊哒急燃白≡嘿M(fèi)用總體情況

2.2 2007—2017年平均住院費(fèi)用構(gòu)成情況

從費(fèi)用的構(gòu)成來看，藥品費(fèi)和耗材費(fèi)是各年中占比最高的項(xiàng)目。其中藥品費(fèi)的占比逐漸下降，而且在2012年后有一個(gè)較為明顯的下降，這與各級(jí)部門大力控制藥品費(fèi)用不無關(guān)系，2012年7月全面取消藥品加成更是產(chǎn)生明顯效果。但耗材費(fèi)的占比卻不斷上升，在2016年之后，耗材費(fèi)的占比首度超過了藥品費(fèi)。同時(shí)，檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)的占比相對也較高，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等費(fèi)用占比卻一直處于較低水平。診查費(fèi)在2012年之前占比不足1%，在2012年7月取消藥品加成，調(diào)整診查費(fèi)之后，診查費(fèi)的占比有所上升，但也不足3%。見圖1。

圖1 2007—2017年出院患者各項(xiàng)目平均費(fèi)用構(gòu)成比

2.3 2007—2017年住院費(fèi)用灰色關(guān)聯(lián)分析情況

以平均住院總費(fèi)用為參考序列，對各收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行灰色關(guān)聯(lián)分析，用關(guān)聯(lián)系數(shù)和關(guān)聯(lián)度反映各收費(fèi)項(xiàng)目對總費(fèi)用的影響程度。結(jié)果顯示，藥品費(fèi)的關(guān)聯(lián)度最高，其次為耗材費(fèi)，表示這2項(xiàng)費(fèi)用對總費(fèi)用的影響最大。不論是醫(yī)?；颊哌€是自費(fèi)患者，藥品費(fèi)和耗材費(fèi)都表現(xiàn)出對總費(fèi)用的較大影響，這與收費(fèi)項(xiàng)目的構(gòu)成比是一致的。在體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的項(xiàng)目中，治療費(fèi)對總費(fèi)用的影響較大，在10個(gè)項(xiàng)目中排第3位。但手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和診查費(fèi)3個(gè)項(xiàng)目的關(guān)聯(lián)度都比較低，排在后5位中，特別是診查費(fèi)，排在最后1位。對設(shè)備和試劑依賴較多的檢驗(yàn)費(fèi)和檢查費(fèi)，關(guān)聯(lián)度也較高，分列于第5、6位。見表2。

表2 2007—2017年出院患者平均住院費(fèi)用關(guān)聯(lián)度及關(guān)聯(lián)序

表3、4顯示，隨著時(shí)間的推移，各收費(fèi)項(xiàng)目的關(guān)聯(lián)系數(shù)基本呈現(xiàn)下降趨勢，這與各項(xiàng)費(fèi)用逐年上升并造成總的平均住院費(fèi)用上升有關(guān)。由于藥品費(fèi)在2007—2017年期間有所下降，因此該項(xiàng)目的關(guān)聯(lián)系數(shù)也較其他項(xiàng)目下降得更多。表3顯示，醫(yī)?；颊叩暮牟馁M(fèi)關(guān)聯(lián)系數(shù)基本穩(wěn)定在0.81～0.84之間，變動(dòng)不大，說明醫(yī)?；颊叩暮牟馁M(fèi)基本緊跟平均住院總費(fèi)用的上漲腳步，甚至沒有受到住院總費(fèi)用上升對各收費(fèi)項(xiàng)目的拋離影響。雖然耗材費(fèi)的關(guān)聯(lián)度低于藥品費(fèi)，關(guān)聯(lián)序排在第2位，但這主要是因?yàn)樵缙谒幤焚M(fèi)與總費(fèi)用的關(guān)聯(lián)系數(shù)較大，拉高了藥品費(fèi)的關(guān)聯(lián)度。耗材費(fèi)持續(xù)穩(wěn)定的關(guān)聯(lián)系數(shù)更值得警惕。

表3 2007—2017年醫(yī)保出院患者平均住院費(fèi)用關(guān)聯(lián)系數(shù)及關(guān)聯(lián)度

表4 2007—2017年自費(fèi)出院患者平均住院費(fèi)用關(guān)聯(lián)系數(shù)及關(guān)聯(lián)度

3 討論

3.1 灰色關(guān)聯(lián)分析

灰色關(guān)聯(lián)分析可以對抽象系統(tǒng)的多個(gè)影響因素進(jìn)行分析，確定主要因素和次要因素，對合理分配資源、調(diào)整戰(zhàn)略決策具有重要意義[7]。通常，灰色關(guān)聯(lián)分析要計(jì)算數(shù)據(jù)的初值像(或均值像)，以達(dá)到消除不同量綱、使數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的目的。但是無量綱化會(huì)消除數(shù)據(jù)的數(shù)量級(jí)，從而使各因素的地位同等化，實(shí)際上對低數(shù)量級(jí)的因素加上了更高的權(quán)重，或者說弱化了高數(shù)量級(jí)的因素[8]，可能得出的結(jié)論是一個(gè)微弱因素對結(jié)果產(chǎn)生更大的影響。因此，本研究的數(shù)據(jù)均采用可比價(jià)的平均費(fèi)用，未進(jìn)行無量綱化處理。

3.2 醫(yī)保患者與自費(fèi)患者的費(fèi)用構(gòu)成存在差異

總的來看，醫(yī)?；颊吆妥再M(fèi)患者的住院費(fèi)用趨勢都是上升，但數(shù)據(jù)顯示兩類人群的費(fèi)用變化趨勢有所區(qū)別：醫(yī)保人群的費(fèi)用在上升過程中有波動(dòng)，特別是在2012年上升較為緩慢，而自費(fèi)人群費(fèi)用的上升則持續(xù)而穩(wěn)定，并在2011年超過了醫(yī)保人群的費(fèi)用；自費(fèi)人群的耗材費(fèi)超過藥品費(fèi)也比醫(yī)保人群更早。這個(gè)現(xiàn)象與醫(yī)保監(jiān)管政策有關(guān)。早期醫(yī)保人群就醫(yī)，認(rèn)為費(fèi)用大部分由醫(yī)保承擔(dān)，因此往往對診治項(xiàng)目不加控制，只要是在醫(yī)保范圍內(nèi)的項(xiàng)目都可以使用，出現(xiàn)很多超適應(yīng)癥的項(xiàng)目或藥物；而自費(fèi)患者需要自己承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，控費(fèi)的主動(dòng)性更強(qiáng)，所以自費(fèi)患者的人均費(fèi)用會(huì)低于醫(yī)?；颊遊9]。近年來，醫(yī)保部門加大了對醫(yī)療費(fèi)用的審查和控制，監(jiān)管日趨嚴(yán)格，因此醫(yī)保費(fèi)用的控制有了明顯成效。這也提示，不能放松對自費(fèi)患者的費(fèi)用控制。同時(shí)也要注意到，自費(fèi)人群的耗材費(fèi)上升較快，存在無法由醫(yī)保報(bào)銷的耗材采用了自費(fèi)途徑的因素。

3.3 住院費(fèi)用的主要影響因素是藥品費(fèi)和耗材費(fèi)

本研究應(yīng)用灰色關(guān)聯(lián)分析方法對住院費(fèi)用的結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，并區(qū)分醫(yī)?；颊吆妥再M(fèi)患者，探討深圳市在近11年的醫(yī)療改革中，住院費(fèi)用的變化情況，對掌握醫(yī)療費(fèi)用的現(xiàn)狀和變化趨勢、合理制定醫(yī)療費(fèi)用控制措施具有實(shí)際意義。研究對象選擇了深圳市最大的三甲綜合醫(yī)院，該醫(yī)院技術(shù)力量強(qiáng)，收治的疑難危重病例多，年平均疑難危重病例占比(CD%)高于80%，DRGs能力指數(shù)、CMI值等均處于廣東省前列。因此該醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用水平相對較高。但從住院費(fèi)用的構(gòu)成和變化趨勢出發(fā)進(jìn)行分析，仍然具有代表性。

分析表明，2007—2017年期間，扣除價(jià)格因素的影響后，平均住院費(fèi)用持續(xù)上漲。其中藥品費(fèi)和耗材費(fèi)最突出，一直高于其他各項(xiàng)費(fèi)用。雖然藥品費(fèi)在2011年之后出現(xiàn)緩慢下降，但是總體來看仍然居各項(xiàng)費(fèi)用之首，因此該項(xiàng)目與總費(fèi)用的灰色關(guān)聯(lián)度也是最高。而耗材費(fèi)則隨著總費(fèi)用的上漲一路持續(xù)上升，甚至在2017年超過了藥品費(fèi)。因此，醫(yī)療費(fèi)用最主要的影響因素是藥品費(fèi)和耗材費(fèi)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[10]，對醫(yī)療費(fèi)用的控制重點(diǎn)要放在這2個(gè)項(xiàng)目上。

3.4 藥品費(fèi)的控制卓有成效

藥占比過高，一直是醫(yī)療費(fèi)用中飽受詬病的問題。因此圍繞降低藥品費(fèi)的目標(biāo)出臺(tái)了很多措施，如設(shè)置藥占比上限，限制大處方、特定藥物使用，藥品陽光采購，陽光用藥系統(tǒng)，取消藥品加成等，從藥品的流通環(huán)節(jié)、定價(jià)機(jī)制、政府補(bǔ)償?shù)雀鱾€(gè)方面入手切斷藥品銷售與醫(yī)院收入的聯(lián)系，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的怪圈。在各種組合拳的強(qiáng)力控制下，藥品費(fèi)的增長勢頭終于被遏制了。特別是2012年7月開始，深圳市全面取消藥品加成，藥品費(fèi)下降較為明顯，表現(xiàn)出與其他執(zhí)行醫(yī)藥分開的地區(qū)相似的效果[11-12]。因此，在高度重視的情況下，藥品費(fèi)的控制是卓有成效的。隨著改革進(jìn)一步深入，對藥品費(fèi)的控制措施也發(fā)生了質(zhì)的轉(zhuǎn)變，從以前簡單粗放的“一刀切”壓制藥品使用逐步轉(zhuǎn)向內(nèi)涵控制，加強(qiáng)藥師審方，強(qiáng)調(diào)控制不合理用藥，對預(yù)防性使用藥物、超適應(yīng)癥使用藥物、重復(fù)用藥、配伍禁忌用藥等方面進(jìn)行全面監(jiān)管，從制度上建立規(guī)則，從系統(tǒng)上實(shí)現(xiàn)規(guī)則，對不合理用藥實(shí)施攔截?？梢灶A(yù)見，藥品費(fèi)將得到進(jìn)一步控制，而且是在控制費(fèi)用的同時(shí)達(dá)到合理用藥的目標(biāo)。

3.5 下一個(gè)監(jiān)管重點(diǎn)——耗材費(fèi)

幾乎在藥品費(fèi)被關(guān)注，各種控制措施陸續(xù)出臺(tái)的同時(shí)，耗材費(fèi)開始冒頭，而且逐年攀升，直至超過藥品費(fèi)[13]，在某些病種尤為明顯[14]。耗材費(fèi)的上漲跟耗材技術(shù)及手術(shù)操作技術(shù)的發(fā)展關(guān)系很大。新興的介入手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)減輕了患者的痛苦，改善了患者的診療體驗(yàn)，縮短了患者的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，是醫(yī)療技術(shù)的重大進(jìn)步。傳統(tǒng)手術(shù)的耗材也在不斷發(fā)展，更加優(yōu)質(zhì)可靠，使手術(shù)更安全、操作更便捷。不可避免的，這都使耗材的費(fèi)用不斷增加，并推動(dòng)醫(yī)療總費(fèi)用的上漲。但是，除了材料本身的價(jià)格，是否存在材料的濫用？藥品加成取消了，耗材的加成能否取消？這也是值得思考的問題。研究結(jié)果顯示，耗材費(fèi)對總費(fèi)用的影響地位已經(jīng)上升到首位，控制醫(yī)療費(fèi)用，必須對耗材加強(qiáng)監(jiān)管，這已是迫在眉睫的事情。

3.6 體現(xiàn)勞務(wù)價(jià)值的費(fèi)用對總費(fèi)用的影響程度較低

在各項(xiàng)費(fèi)用中，手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和診查費(fèi)是直接體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的項(xiàng)目。數(shù)據(jù)顯示，這幾個(gè)項(xiàng)目中，僅治療費(fèi)對總費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度較高，其他3個(gè)項(xiàng)目關(guān)聯(lián)度都較低。相反的，對設(shè)備和耗材依賴較高的檢驗(yàn)費(fèi)和檢查費(fèi)，則表現(xiàn)出對總費(fèi)用影響更大。由于研究對象醫(yī)院是綜合性醫(yī)院，有大量內(nèi)科、兒科患者，手術(shù)費(fèi)沒有強(qiáng)烈優(yōu)勢。但總體而言，這些項(xiàng)目的關(guān)聯(lián)度都表現(xiàn)出一個(gè)共同的問題，即醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的定價(jià)欠合理。目前的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)機(jī)制重設(shè)備，輕人力，未充分體現(xiàn)技術(shù)價(jià)值和人力成本。因此會(huì)出現(xiàn)檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)高于治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)的現(xiàn)象，誘導(dǎo)醫(yī)院爭相購進(jìn)大型設(shè)備，誘導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員對檢查檢驗(yàn)過分依賴，反而忽視了醫(yī)療技術(shù)的錘煉。因此，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格總是被批評為扭曲的價(jià)格。近2年的醫(yī)改已經(jīng)觸及到定價(jià)的問題，下調(diào)檢查檢驗(yàn)的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，提高手術(shù)、治療、護(hù)理及診查的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，比如2012年7月取消藥品加成后上調(diào)整了診查費(fèi)，2017年取消掛號(hào)費(fèi)再次上調(diào)診查費(fèi)。但與總的醫(yī)療費(fèi)用相比，上調(diào)幅度都不大，因此從數(shù)據(jù)來看，費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化并不大。為了引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)良性發(fā)展，在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的定價(jià)上還必須作更深層的改革。

綜上，醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)高漲引發(fā)了社會(huì)的廣泛討論和一次次的改革。抓住影響醫(yī)療費(fèi)用高漲的主要因素和根本原因，才能對癥下藥，否則難以解決問題，抑或顧此失彼?；疑P(guān)聯(lián)分析可以幫助分析影響住院費(fèi)用的主要因素，找到主要矛盾，從而發(fā)現(xiàn)隱藏在數(shù)據(jù)背后的問題，為醫(yī)改提供決策依據(jù)，也為醫(yī)院的運(yùn)營管理提供數(shù)據(jù)支撐。