侯積菲 胡 川 王 玥 李 婧 張 云

1 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)部，266071 山東 青島；2 青島大學(xué)附屬醫(yī)院，266100 山東 青島

近年來(lái)，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用不斷增長(zhǎng)，其中，住院費(fèi)用占很大比例。比起非手術(shù)患者，手術(shù)帶來(lái)的不僅是生理和心理的創(chuàng)傷，高額的住院費(fèi)用也給患者及社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨科中較為成熟的手術(shù)之一，伴隨著人口老齡化，以及高能量損失患者日益趨多，人工關(guān)節(jié)置換的年手術(shù)量呈現(xiàn)急劇增長(zhǎng)[2-3]。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

研究所用數(shù)據(jù)來(lái)源于青島市某三甲醫(yī)院HIS系統(tǒng)，采用回顧性研究，主要收集2013—2018年間，按照ICD-10主要診斷為股骨頭缺血性壞死(ICD-10：M87.951)、股骨頸骨折(ICD-10：S72.002)、股骨粗隆間骨折(ICD-10：S72.101)、髖關(guān)節(jié)炎(ICD-10：M13.155)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，以及膝骨關(guān)節(jié)病(ICD-10：M17.961)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(ICD-10：M05.302)、創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎(ICD-10：M17.365)、銀屑病性關(guān)節(jié)炎(ICD-10：L40.501+)行膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)置換術(shù)出院患者病案9 416份。按照納入標(biāo)準(zhǔn)(①行初次單側(cè)全髖或全膝關(guān)節(jié)置換患者，②病案資料完整)以及排除標(biāo)準(zhǔn)(①行髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)翻修患者，②高能暴力傷致關(guān)節(jié)骨折患者)，最終納入病案9 125份。住院費(fèi)用依據(jù)財(cái)務(wù)結(jié)算系統(tǒng)劃分醫(yī)院收費(fèi)類別，包括藥品費(fèi)、耗材費(fèi)、檢查化驗(yàn)費(fèi)、床位費(fèi)、一般治療操作費(fèi)、手術(shù)治療操作費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和其他費(fèi)共8項(xiàng)費(fèi)用類別指標(biāo)。

1.2 研究方法

1.2.1灰色關(guān)聯(lián)度模型

灰色關(guān)聯(lián)度分析的基本原理是通過(guò)對(duì)系統(tǒng)內(nèi)時(shí)間序列有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)幾何關(guān)系的比較，確定參考序列和若干相關(guān)因素序列的幾何形狀相似程度，從而判斷其聯(lián)系緊密程度[4]。該方法不需要考慮其原始數(shù)據(jù)的分布類型，試用范圍廣，對(duì)樣本量大小無(wú)要求，在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域，尤其是衛(wèi)生費(fèi)用研究方面，已得到廣泛應(yīng)用[5]。其計(jì)算步驟如下：

(1)確定反映系統(tǒng)行為特征的參考序列X0(k)和影響系統(tǒng)行為的相關(guān)因素序列Xi(k)，i=1,2, …,n，k=1,2, …,m。其中，k表示時(shí)間序列。本研究中，以平均住院總費(fèi)用為參考序列，藥費(fèi)、耗材費(fèi)、檢查化驗(yàn)費(fèi)、床位費(fèi)、一般治療操作費(fèi)、手術(shù)治療操作費(fèi)、護(hù)理費(fèi)以及其他費(fèi)為相關(guān)因素序列。

(2)灰色關(guān)聯(lián)分析中，參考序列和相關(guān)因素序列無(wú)需進(jìn)行無(wú)量綱化處理[6]。但考慮到平均住院總費(fèi)用會(huì)受到通貨膨脹的影響，作者對(duì)名義平均住院總費(fèi)用進(jìn)行居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)(CPI)平移處理，通過(guò)名義平均住院總費(fèi)用除以定基CPI來(lái)消除通貨膨脹的影響，得到實(shí)際平均住院總費(fèi)用作為本研究的參考序列。

(3)計(jì)算參考序列和相關(guān)因素序列之差的絕對(duì)值Δ0i(k),i=1,2, …,n，k=1,2, …,m，并找出每列的最大絕對(duì)差Δmax 和最小絕對(duì)差Δmin。

(4)計(jì)算關(guān)聯(lián)系數(shù):ξ0i(k)=(Δmin +ρΔmax)/(Δ0i(k)+ρΔmax)(ρ為分辨系數(shù)，一般取值為0.5)。

據(jù)2006年水質(zhì)監(jiān)測(cè)資料統(tǒng)計(jì)分析，秦淮河干流各條支流和圩內(nèi)溝河水質(zhì)都在Ⅳ類以上，其中劣Ⅴ類水質(zhì)的河道長(zhǎng)度約占流域河道總長(zhǎng)的30%。造成水質(zhì)污染的污染源有點(diǎn)污染和面污染兩個(gè)方面，點(diǎn)污染有4個(gè)重點(diǎn)地區(qū)，即南京市主城區(qū)、江寧、溧水、句容3個(gè)區(qū)（縣、市）所在地的居民生活和工業(yè)生產(chǎn)排出的污水；面污染是流域內(nèi)100多萬(wàn)畝農(nóng)田使用的化肥、農(nóng)藥和鄉(xiāng)村工業(yè)產(chǎn)生的污水。

1.2.2GM(1,1)預(yù)測(cè)模型

灰色模型(grey model)簡(jiǎn)稱GM(1,1)模型，是用數(shù)列建立方程，將無(wú)規(guī)律的原始序列進(jìn)行轉(zhuǎn)換，使之成為有規(guī)律的生成數(shù)列；再由此建立模型，根據(jù)模型對(duì)事物動(dòng)態(tài)發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行預(yù)測(cè)的一種統(tǒng)計(jì)方法[4]。作為灰色系統(tǒng)中的基本模型，GM(1,1)模型同樣對(duì)數(shù)據(jù)分布和樣本含量沒(méi)有嚴(yán)格要求，不需要大量的時(shí)間序列數(shù)據(jù)；同時(shí)其運(yùn)算精度高，預(yù)測(cè)效果較好，因此得到了廣泛應(yīng)用[7]。其計(jì)算步驟如下:

(1)設(shè)定原始數(shù)據(jù)序列:

X(k)=(X(0),X(1),…,X(m)),

k= 0，1，…,m。

(2)對(duì)原始數(shù)據(jù)序列作一次性累加，得到1-AGO序列:

X(1)(k)=(X(1)(1)，X(1)(2)，…，X(1)(m)),

(3)對(duì)X(1)做緊鄰值生成:Z(1)為X(1)的緊鄰值生成序列:

Z(1)=(Z(1)(2)，Z(1)(3)，…，Z(1)(m))，

其中,Z(1)(k)= 0.5(X(1)(k)+X(1)(k-1))，k= 2,3…,m;若=[a,b]T為參數(shù)列，且

(5)建立模型及時(shí)間響應(yīng)式:

(6)求X(1)的模擬值及還原X(0)的模擬值。

(7)進(jìn)行誤差檢驗(yàn)：Cox-Stuart趨勢(shì)檢驗(yàn)和計(jì)算平均相對(duì)誤差。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本研究共納入9 125例下肢單關(guān)節(jié)置換術(shù)(包括單側(cè)全髖或全膝置換術(shù))患者?；颊吣挲g17～96歲,平均年齡(64.15 ± 9.85)歲;住院日2～67天,平均住院日(9.67± 3.86)天。

2018年實(shí)際平均住院總費(fèi)用(由名義平均住院總費(fèi)用進(jìn)行CPI平移處理得到)較2013年減少25 779.99元，負(fù)增長(zhǎng)37.32%。平均住院總費(fèi)用各項(xiàng)構(gòu)成中，藥費(fèi)和其他費(fèi)呈現(xiàn)下降趨勢(shì)；床位費(fèi)、一般治療操作費(fèi)、手術(shù)治療操作費(fèi)和護(hù)理費(fèi)基本呈現(xiàn)上升趨勢(shì)；耗材費(fèi)從2014年起逐步下降；檢查化驗(yàn)費(fèi)先是呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，到2016年最高，隨后出現(xiàn)下降，2018年又略有上升。具體情況見表1。

表1 2013—2018年手術(shù)患者住院費(fèi)用構(gòu)成 單位：元

2.2 灰色關(guān)聯(lián)分析結(jié)果

關(guān)聯(lián)度的大小，主要反映各費(fèi)用對(duì)實(shí)際平均總住院費(fèi)用的影響程度，關(guān)聯(lián)度越大，則對(duì)平均衛(wèi)生總費(fèi)用的影響越大[8]。6年間，各項(xiàng)費(fèi)用與實(shí)際平均住院總費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度大小依次為耗材費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)治療操作費(fèi)、檢查化驗(yàn)費(fèi)、其他費(fèi)、一般治療操作費(fèi)、床位費(fèi)和護(hù)理費(fèi)。具體見表2。

表2 2013—2018年平均住院總費(fèi)用與各相關(guān)費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度及關(guān)聯(lián)序列

2.3 GM(1,1)預(yù)測(cè)結(jié)果

以2013—2018年手術(shù)患者平均總住院費(fèi)用和藥占比為原始數(shù)據(jù)序列，根據(jù) GM(1,1)模型的相關(guān)步驟得到其灰色系統(tǒng)預(yù)測(cè)結(jié)果。其中，平均總住院費(fèi)用和藥占比的平均相對(duì)誤差分別為7.68%，4.77%，均低于10%，屬于正常誤差范圍，可以進(jìn)行預(yù)測(cè)[9]。具體情況見表3。預(yù)測(cè)得到2019—2023年平均總住院費(fèi)用，經(jīng)Cox-Stuart趨勢(shì)檢驗(yàn)，平均總住院費(fèi)用呈穩(wěn)步下降趨勢(shì)(P<0.05)，平均下降速度為7.14%；預(yù)測(cè)得到2019—2023年藥占比，經(jīng)Cox-Stuart趨勢(shì)檢驗(yàn)，藥占比呈穩(wěn)步下降趨勢(shì)(P<0.05)，平均下降速度為8.20%，見表4。

表3 GM(1,1)主要預(yù)測(cè)結(jié)果

表4 2019—2023年平均總住院費(fèi)用和藥占比預(yù)測(cè)結(jié)果

3 討論與建議

3.1 住院費(fèi)用得到控制，勞務(wù)技術(shù)價(jià)值得到提升

2013—2018年平均總住院費(fèi)用逐年下降，下降率為37.32%；藥費(fèi)和耗材費(fèi)也基本處于下降趨勢(shì)，2016年下降尤為明顯，其中藥費(fèi)、耗材費(fèi)下降率分別為136.50%、70.83%。這主要是因?yàn)?016年7月，青島市全部公立醫(yī)院正式取消藥品加成，并加大對(duì)手術(shù)耗材的管控力度，逐步實(shí)行耗材零加成[10]?？梢娺@一舉措具有一定的成效。此外，床位費(fèi)、治療操作費(fèi)和護(hù)理費(fèi)逐年上升，醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)技術(shù)價(jià)值得到進(jìn)一步體現(xiàn)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革取得初步進(jìn)展。

3.2 進(jìn)一步破除扭曲的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制，提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性

通過(guò)對(duì)手術(shù)患者平均總住院費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度分析，發(fā)現(xiàn)耗材費(fèi)和藥費(fèi)對(duì)其影響最大，而護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)和一般治療操作費(fèi)與其關(guān)聯(lián)度較小。這與我國(guó)長(zhǎng)期存在的扭曲的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制有關(guān)。醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)、過(guò)度醫(yī)療、開大處方”行為較為嚴(yán)重，未真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值[11]。尤其是手術(shù)操作，其難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，勞務(wù)技術(shù)價(jià)值更應(yīng)該得到重視。這就要求政府部門加快破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制，提高護(hù)理費(fèi)、治療操作費(fèi)等體現(xiàn)勞務(wù)技術(shù)價(jià)值的項(xiàng)目?jī)r(jià)格，改變扭曲的醫(yī)療價(jià)格形成機(jī)制，進(jìn)一步減輕住院患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性。

3.3 擴(kuò)大監(jiān)管范圍，加大對(duì)耗材監(jiān)管力度

有研究表明，許多手術(shù)患者(如本研究的關(guān)節(jié)置換術(shù)患者)對(duì)耗材地需求大于藥品需求[12]，本次研究就得到耗材費(fèi)地關(guān)聯(lián)度大于藥費(fèi)。耗材同藥品一樣，屬于一類特殊商品。其同樣存在品種繁多，技術(shù)含量高，流通環(huán)節(jié)多等特點(diǎn)，也容易出現(xiàn)虛高報(bào)價(jià)，過(guò)度使用，一味追逐進(jìn)口和高價(jià)值耗材等問(wèn)題[13]。因此，對(duì)于手術(shù)患者的費(fèi)用管控，不能只停留在藥占比這個(gè)指標(biāo)上，其他相關(guān)費(fèi)用，尤其是耗材費(fèi)地監(jiān)管也不能松懈。同時(shí)，需要注意的是，降低藥占比的本質(zhì)是為了讓藥品回歸治病救人，并不是要一味降低藥占比。一刀切固然簡(jiǎn)單，但“副作用”也多，容易出現(xiàn)“此消彼長(zhǎng)”的現(xiàn)象[14]。傅虹橋、李玲等[15]就通過(guò)對(duì)全國(guó)1 880所醫(yī)院的大數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)取消藥品加成之后，過(guò)去非常依賴于藥品收入的醫(yī)院提高了診斷、檢驗(yàn)以及醫(yī)療耗材的費(fèi)用。

3.4 嚴(yán)格把控手術(shù)指征，綜合考量治療方法

與保守治療相比，手術(shù)治療雖然見效快，但帶來(lái)的后續(xù)問(wèn)題也較多，極易發(fā)生二次手術(shù)，產(chǎn)生費(fèi)用高。隨著人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)和材料地發(fā)展，關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)成為外科領(lǐng)域較為成熟的手術(shù)之一[16]。但研究表明，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)操作產(chǎn)生的創(chuàng)傷較大，且大部分是老齡患者，身體素質(zhì)較差，術(shù)后可導(dǎo)致肺栓塞、假體周圍感染及切口感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。并發(fā)癥地發(fā)生將給患者及社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[16-18]。因此，建議從患者身體素質(zhì)、病情程度以及經(jīng)濟(jì)條件等方面綜合選擇治療方案。研究表明，人工股骨頭置換術(shù)治療髖部骨折患者可取得滿意療效，且產(chǎn)生費(fèi)用較低，對(duì)于此類患者可選用人工股骨頭置換術(shù)[19]。對(duì)于僅累及膝關(guān)節(jié)單間室的膝骨關(guān)節(jié)炎患者可行膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)[20]；而對(duì)于存在適應(yīng)癥的早期骨關(guān)節(jié)炎患者，可行脛骨高位截骨術(shù)和腓骨截骨術(shù)，幾乎沒(méi)有耗材費(fèi)產(chǎn)生，總費(fèi)用較低[21]。

3.5 發(fā)展加速康復(fù)外科，減少住院費(fèi)用

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS),最早由丹麥H.Kehlet教授提出，是指采用一系列措施以優(yōu)化圍手術(shù)期治療，從而達(dá)到加速外科手術(shù)病人康復(fù)的目的[22]。其核心就是通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)和一系列圍手術(shù)期輔助措施，例如入院前教育、術(shù)中麻醉技術(shù)、保持體溫和手術(shù)室溫度、術(shù)后鎮(zhèn)痛和關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期活動(dòng)等，減少術(shù)后生理和心理創(chuàng)傷及壓力，減少術(shù)后并發(fā)癥，節(jié)約成本，縮短住院時(shí)間，增強(qiáng)患者滿意度以及降低住院費(fèi)用[23]。一項(xiàng)回顧性的循證研究表明，在全髖或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者中，實(shí)行ERAS能顯著減少平均住院日和降低并發(fā)癥的發(fā)生率，從而間接控制住院費(fèi)用[24]。

3.6 加快配套措施改革，維持良好發(fā)展趨勢(shì)

平均總住院費(fèi)用和藥占比的GM(1,1)預(yù)測(cè)結(jié)果表明，這2項(xiàng)指標(biāo)均呈下降趨勢(shì)，不僅藥占比下降，藥占比的分母即總住院費(fèi)用也處于下降趨勢(shì)。說(shuō)明手術(shù)住院患者對(duì)藥品的依賴性有所減少，改革取得了一定成效。但這種未來(lái)下降趨勢(shì)是指在無(wú)外界因素干擾的情況下。在實(shí)際工作中，這些指標(biāo)會(huì)受社會(huì)發(fā)展、政策變化、人口和疾病譜變化等因素地影響，發(fā)展情況復(fù)雜多變。

要想控制和保持這種良好發(fā)展趨勢(shì)，需要對(duì)這些可能影響因素進(jìn)行進(jìn)一步管控。主要考慮以下幾點(diǎn)：第一，加快醫(yī)保支付方式地改革，加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償力度。多項(xiàng)研究表明，實(shí)行DRGs(diagnosis related groups)即疾病診斷相關(guān)分類可以有效控制醫(yī)保基金支出，降低藥占比，控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)[25]。第二，伴隨社會(huì)經(jīng)濟(jì)地不斷發(fā)展，醫(yī)院人力物力成本必然逐年提高，醫(yī)療費(fèi)用勢(shì)必很難像預(yù)測(cè)值一樣不受外界干擾而持續(xù)下降。這一方面需要政府積極推行分級(jí)診療，通過(guò)政策導(dǎo)向，合理利用醫(yī)療資源，從而減少醫(yī)療資源浪費(fèi)所帶來(lái)的成本；另一方面，醫(yī)院內(nèi)部要加強(qiáng)成本管控，注重精細(xì)化成本管理，最大程度降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本，控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)[26]。同時(shí)講究效率，充分發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生資源的最大價(jià)值。