陳 東，陳海濤，李支堯，唐詩聰，釧志睿，張映賢，羅曉茂

（1） 昆明醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學科；2） 乳腺外一科，云南昆明 650118）

結直腸癌是最常見的消化系統(tǒng)腫瘤，其發(fā)病率和死亡率逐年升高，2018 年其發(fā)病率和死亡率已分別位居全球的第三位和第二位[1]。目前，對于直腸癌的術前評估主要包括TNM 分期、環(huán)周切緣和壁外血管等方面。術前較高的T 分期、淋巴結轉移、環(huán)周切緣受累及壁外血管浸潤與術后腫瘤轉移復發(fā)及生存期密切相關[2]。因此，臨床醫(yī)生對患者手術方式的選擇和個體化治療方案的制定主要取決于術前直腸癌的分期[3]。超聲檢查具有方便、快捷、經濟等特點，因而更多運用于直腸癌的術前評估中。然而，常規(guī)端掃腔內超聲無法正確識別直腸癌的微小浸潤和周圍炎癥，并且診斷結果依賴于操作者經驗和探頭辨率，因此對于直腸癌的術前評估準確率不高[4]。直腸腔內360°超聲是近年興起的新型技術，其能準確評估直腸癌局部浸潤深度和顯示病灶與周圍組織結構的立體空間關系。凸陣探頭的矢狀面超聲掃查能顯示更遠距離的直腸長軸面，能應用于評估直腸上段和狹窄腸腔的直腸癌。本研究的主要目的是評估直腸腔內360°超聲聯(lián)合腔內矢狀面超聲在全段直腸癌術前分期中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年1 月至2019 年6 月昆明醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院結直腸外科收治的111 例直腸癌，其中64 例男性，47 例女性，中位年齡為56 歲（年齡段28～78 歲）。納入標準為:（1） 術前1 周行直腸腔內360°超聲或矢狀面超聲檢查的直腸癌患者；（2） 術前未接受任何治療；（3） 臨床及病理資料完整。排除標準為:肛門狹窄及拒絕手術治療者。

1.2 儀器與方法

采用丹麥BK Pro focus2202 彩色多普勒超聲診斷儀，8838 型腔內3D 探頭和8818 型腔內雙狀面與端掃探頭（主要使用矢狀面掃查），探頭頻率分別為6 MHz、9 MHz、12 MHz。檢查方法：檢查前2 h 清潔灌腸后行左側臥位肛門指檢，再用專用灌注器注入50～100 mL 醫(yī)用超聲殺菌耦合劑，直腸探頭套2 個保護套。動態(tài)觀察并記錄病變距肛門距離、方位、大小、深度及范圍、淋巴結及個數、與直腸系膜筋膜的距離、內外括約肌及肛提肌有無受累、有無侵及周圍組織或臟器等。

1.3 診斷標準

直腸腔內360°超聲和腔內矢狀面超聲的分期標準采用Hildebrandt 等[5]提出的uTNM 分期標準。T 分期：Tis 局限于黏膜層和黏膜肌層內；T1 侵及黏膜下層；T2 侵及固有肌層；T3 侵及腸壁全層；T4 侵及腸周圍組織及結構。N 分期：圓形低回聲皮髓質消失且大小5 mm 以上的淋巴結診斷為轉移，N0 無淋巴結轉移，N1 為1 個淋巴結轉移，N2≥2 個淋巴結轉移。環(huán)周切緣陽性定義為病灶最大浸潤深度、周圍系膜內的淋巴結或轉移灶與直腸系膜筋膜的距離≤1 mm，反之為陰性[6-7]。最終術后病理結果分期標準依據第八版美國癌癥學會（AJCC） 結直腸癌的TNM分期標準[8]。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計分析軟件。直腸腔內360°超聲和腔內矢狀面超聲對于直腸癌術前T 分期、N 分期和環(huán)周切緣的的診斷準確性并與病理結果之間采用卡方檢驗，其與病理結果之間的一致性采用kappa 檢驗，為差異有統(tǒng)計學意義P＜0.05。并通過比較病理結果計算T、N 亞分期的特異度（Specificity）、靈敏度（Sensitivity）、陽性預測值（Positive predictive value，PPV）、陰性預測值（Negative predictive value，NPV）和準確率（Accuracy）。

2 結果

2.1 T 分期、N 分期結果

111 例病理結果均為直腸腺癌，其中71 例中下段無腸腔狹窄的直腸癌用360°腔內超聲檢查，40 例上段直腸癌用腔內凸陣探頭矢狀面超聲檢查。直腸腔內360°超聲和腔內矢狀面超聲對直腸癌術前T 分期的準確率為87.4%，與病理結果一致性的Kappa 值為0.819，P＜0.001，見表1。直腸腔內360°超聲和腔內矢狀面超聲對直腸癌術前N 分期的準確性為74.8%，與病理結果一致性的Kappa 值為0.572，P＜0.001，見表2。

2.2 環(huán)周切緣結果

111 例術后環(huán)周切緣病理結果均為陰性，其中有6 例術前評估為陽性，2 例位于下段前列腺后方，3 例位于腹膜反折上緣處，1 例位于肛管交界處，見圖1。直腸腔內360°超聲和腔內矢狀面超聲其對環(huán)周切緣的診斷準確性為94.6%，見表3。

表1 直腸腔內360°超聲和腔內矢狀面超聲與病理T 分期比較（n）Tab.1 Comparison of T-staging using 3D-ERUS and sagittal transrectal ultrasound with pathologic results （n）

表2 直腸腔內360°超聲和腔內矢狀面超聲與病理N 分期比較（n）Tab.2 Comparison of N-staging using 3D-ERUS and sagittal transrectal ultrasound with pathologic results （n）

表3 直腸腔內360°超聲和腔內矢狀面超聲評估環(huán)周切緣狀態(tài)與病理結果比較（n）Tab.3 Comparison of CRM involvement using 3D-ERUS and sagittal transrectal ultrasound with pathologic results （n）

圖1 直腸腔內360°超聲和腔內矢狀面超聲對直腸癌TN 分期及環(huán)周切緣狀態(tài)評估的圖像Fig.1 Images of 3D-ERUS and sagittal transrectal ultrasound evaluation of TN staging and CRM of rectal cancer

2.3 直腸癌TN 亞分期的診斷效能評估

直腸腔內360°超聲和腔內矢狀面超聲對直腸癌術前T1/Tis、T2、T3、T4 分期的診斷準確性從高到底依次為T1/Tis（99.10%）、T2（93.69%）、T4（93.69%）、T3（88.29%），靈敏度從高到底依次為T3（89.29%）、T2（87.88%）、T4（86.04%）、T1（85.71%），特異度從高到底依次為T1（100%）、T4（97.37%）、T2（96.15%）、T3（87.95%），見表4。直腸腔內360°超聲和腔內矢狀面超聲對直腸癌術前NO、N1、N2 的診斷準確性從高到底依次為N2（90.09%）、N0（81.98%）、N1（77.48%），靈敏度從高到底依次為N2（81.25%）、N1（66.67%）、N0（76.47%），特異度從高到底依次為N2（91.58%）、N0（90.69%）、N1（80.95%）。

表4 直腸腔內360°超聲和腔內矢狀面超聲對直腸癌各TN 分期的診斷靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值及陰性預測值（%）Tab.4 Accuracy,sensitivity,specificity,positive predictive value and negative predictive value of TN staging using 3D-ERUS and sagittal transrectal ultrasound （%）

3 討論

直腸腔內超聲能清晰的顯示直腸的五個結構層次，以及直腸腔內超聲具備經濟方便、實時多次顯示等較多優(yōu)勢，自上世紀八十年代以來直腸腔內超聲就一直用于評估直腸癌的術前分期[9]。常規(guī)腔內超聲易分期過高或過低，直腸腔內超聲加彈性成像技術的應用可能改善T 分期的準確性，但對T2 和T4 期的評估不理想[10]。直腸腔內360°超聲主要用于中下段早期直腸的分期，其對早期直腸癌的分期準確性高于常規(guī)直腸腔內超聲，改善了普通二維直腸腔內超聲部分過高和過低分期的問題[11]。本研究直腸腔內360°超聲聯(lián)合應用矢狀面超聲對全段直腸癌T 分期的準確性為87.4%，說明聯(lián)合應用可改善單用直腸腔內360°超聲在上段直腸癌、狹窄腸腔中T 分期的局限性。本研究中T1/Tis、T2、T4期的準確高于T3 期，與Surace 等[12]研究表明直腸腔內360°超聲對早期直腸癌診斷準確性較高一致，但本研究聯(lián)合腔內矢狀面超聲矢狀面檢查對T3、T4 期也有很高的準確性，與Li 等[13]報道直腸腔內超聲不適合局部分期的觀點不一致。本研究中1 例T1 期病例因病灶較大壓迫腸壁誤認為侵及肌層，4 例T2 期因病灶牽拉外膜或漿膜誤認為侵及腸壁全層，2 例T3 期因外膜層連續(xù)性尚光滑誤認為病灶只侵及肌層，1 例T3 期可能因為病灶周圍脂肪層內炎癥而誤認為侵及周圍組織，6 例T4分期過低主要原因是對于腹膜反折和下段緊鄰肛管處的分期經驗不足。

首次影像學檢查能否準確評估N 分期會直接影響決策及決定疾病的預后，淋巴結轉移的需要先行新輔助治療，并且是不良預后的重要危險因素[14]。Hildebrandt 等[15]在1990 年研究提出判別是否有淋巴結轉移主要看回聲和大小＞5 mm，但＜5 mm 的淋巴結中有18%轉移。本研究中有15 例轉移淋巴結最大徑線小于5 mm；16 例淋巴結無轉移的最大徑線大于5 mm，可能原因是由于炎性導致淋巴結增大。2014 年一項meta 研究提示直腸腔內超聲對N 分期的準確性不理想，主要在區(qū)分炎癥與轉移有一定局限性[16]。本研究中N 分期的準確率為74.8%，稍低于Nikola 等[17]報道的87.3%，但其研究只是評估直腸中下段及無腸腔狹窄的淋巴結。本研究發(fā)現(xiàn)直腸腔內超聲術前對N2 期的診斷準確性高于N0 期和N1 期，可能與本研究采用的N 分期診斷標準相關

1986 年Quirke 等[18]首次提出環(huán)周切緣與術后局部復發(fā)、遠處轉移及生存期有相關性。最新的歐洲醫(yī)學腫瘤學臨床實踐指南認為腫瘤侵及系膜易導致局部復發(fā)和遠處轉移，其生存期也明顯減低。常規(guī)二維腔內超聲不能有效的顯示周圍立體空間結構影像，目前MRI 主要用預測環(huán)周切緣，但其對低位直腸癌的環(huán)周切緣準確性不高[19]。Phang 等[20]首次提出直腸腔內360°超聲可用于評估環(huán)周切緣，其研究中有81%的病例與MRI 評估結果一致。Tsai 等[21]進一步提出直腸腔內360°超聲可用于評估中低位直腸癌的環(huán)周切緣，其準確性為90%。本研究聯(lián)合應用直腸腔內360°超聲探頭和矢狀面超聲的矢狀面對全段及狹窄腸腔的直腸癌環(huán)周切緣進行評估，準確性為94.6%，稍高于上述報道。本研究中有3 例誤診病例位于腹膜返折上緣，主要原因是對腹膜反折出立體空間影像認識不足；有2 例位于前列腺后方，主要原因是把病灶周邊炎癥誤診為腫瘤組織。直腸上段44 例直腸癌中只有3 例術前評估為陰性，說明矢狀面探頭的矢狀面可用于術前上段和狹窄腸腔直腸癌的環(huán)周切緣評估，改善了直腸腔內360°超聲不能診斷上段及狹窄腸腔環(huán)周切緣。

綜上所述，直腸腔內360°超聲聯(lián)合腔內矢狀面超聲在全段直腸癌的術前評估具有較高的診斷準確率和一致性，聯(lián)合應用可提高腔內超聲在全段直腸癌術前評估的診斷價值。