劉曙東，唐 戈，李文艷*

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科, 重慶 402160；2.腦血管病研究重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 402160)

患者男，63歲，“發(fā)作性左側(cè)肢體無(wú)力2天”，既往高血壓病3級(jí)。入院查體：血壓183/99 mmHg,美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分0分，改良Rankin量表評(píng)分0分；頭顱MRI示右側(cè)內(nèi)分水嶺腦梗死，無(wú)DWI高信號(hào)病灶；DSA示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄(99%，圖1A)，顱內(nèi)血流灌注延遲，右側(cè)大腦中動(dòng)脈分布區(qū)見(jiàn)煙霧狀血管(圖1B)；診斷：腦梗死，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄，煙霧綜合征，高血壓病3級(jí)(很高危)。予阿司匹林腸溶片100 mg/d、硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d及阿托伐他汀鈣片40 mg/d治療10天后，于局麻下行頸動(dòng)脈支架成形術(shù)(carotid angioplasty stenting，CAS)，使用Emboshield NAV6裝置進(jìn)行遠(yuǎn)端保護(hù)；先以3 mm×30 mm球囊進(jìn)行擴(kuò)張，復(fù)查造影顯示狹窄段殘余線樣血流(圖1C)，乃植入Xact支架(7～9 mm×40 mm)1枚，再以4 mm×30 mm球囊進(jìn)行后擴(kuò)張。術(shù)后右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈殘余狹窄50%(圖1D)，顱內(nèi)血流灌注較前改善，即刻頭顱CT顯示無(wú)明顯異常；繼續(xù)前述治療，嚴(yán)格控制血壓在100～120/60～70 mmHg，4天后出院，電話隨訪血壓控制良好。術(shù)后9天患者無(wú)誘因突發(fā)劇烈右側(cè)頭痛伴左側(cè)偏癱，急診頭顱CT示右側(cè)基底節(jié)及額顳葉出血(圖1E)；于全麻下行開(kāi)顱血腫清除術(shù)，術(shù)后3 h患者死亡。

圖1 煙霧綜合征頸動(dòng)脈支架成形術(shù)后腦出血 A、B.術(shù)前DSA示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄(A)及右側(cè)大腦中動(dòng)脈煙霧狀血管(B)；C.球囊擴(kuò)張后頸內(nèi)動(dòng)脈線樣血流；D.植入頸動(dòng)脈支架；E.術(shù)后9天頭顱CT 示右側(cè)基底節(jié)及額顳葉出血

討論CAS后腦出血發(fā)生率低而致死率高，影響因素包括頸動(dòng)脈狹窄率≥90%、Willis環(huán)發(fā)育不良、灌注成像患側(cè)與對(duì)側(cè)達(dá)峰時(shí)間比值>1.22、術(shù)后未嚴(yán)格控制血壓、存在煙霧狀血管、軟腦膜代償血管、穿支血管粟粒樣動(dòng)脈瘤、梗死部位出血轉(zhuǎn)化、抗血小板及抗凝治療等。本例頸動(dòng)脈狹窄達(dá)99%，Willis環(huán)發(fā)育不良，同側(cè)大腦中動(dòng)脈存在煙霧狀血管，并有后循環(huán)向前循環(huán)的軟腦膜代償血管，術(shù)后腦出血風(fēng)險(xiǎn)較高，故計(jì)劃行分期CAS；術(shù)中以3 mm直徑球囊擴(kuò)張后頸動(dòng)脈仍明顯狹窄，乃同期植入支架，為預(yù)防術(shù)后高灌注，將殘余狹窄率控制在50%，術(shù)后嚴(yán)格控制血壓。術(shù)后9天無(wú)明確前驅(qū)癥狀突發(fā)致命性腦出血，且無(wú)證據(jù)支持高灌注綜合征，提示分期手術(shù)并持續(xù)嚴(yán)格控制血壓并不能有效預(yù)防煙霧綜合征高危病例CAS后腦出血。