趙 靖，王榮福，范 巖，付占立，張旭初，陳雪祺，王彥福，趙光宇，張建華*

(1.北京大學(xué)第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京 100034；2.北京大學(xué)國際醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京 102206)

病理學(xué)免疫表型是淋巴瘤各類亞型不可缺少的分型依據(jù)。準(zhǔn)確表征惡性淋巴瘤的免疫生物標(biāo)志物對(duì)于疾病分類及治療指導(dǎo)或臨床結(jié)果預(yù)測(cè)至關(guān)重要。T細(xì)胞淋巴瘤(T-cell lymphoma, TL)是一類侵襲性惡性腫瘤，病理亞型復(fù)雜，腫瘤間甚至腫瘤內(nèi)均有高度異質(zhì)性，表現(xiàn)出不同的代謝活性。18F-FDG PET/CT是診斷淋巴瘤的無創(chuàng)性顯像工具，而18F-FDG蓄積程度與腫瘤細(xì)胞增殖活性息息相關(guān)。研究[1-3]證實(shí)B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma，NHL)攝取18F-FDG水平與腫瘤增殖性抗原Ki-67、CD138等免疫學(xué)指標(biāo)密切相關(guān)，但目前對(duì)于T細(xì)胞腫瘤攝取18F-FDG與免疫表型的關(guān)系缺乏深入研究。T細(xì)胞腫瘤的生物學(xué)行為與常見的B細(xì)胞NHL不同，侵襲性更強(qiáng)，臨床預(yù)后更差。本研究探討不同亞型TL腫瘤代謝活性與相應(yīng)免疫表型的相關(guān)性，以預(yù)測(cè)腫瘤體內(nèi)增殖潛能，選擇更佳治療方式而改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年7月—2017年12月在北京大學(xué)第一醫(yī)院新確診的TL患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查(淋巴結(jié)或其他部位病灶組織活檢)確診，病理學(xué)資料完整，包含詳細(xì)免疫組織化學(xué)結(jié)果；②于正規(guī)治療前接受PET/CT基線檢查；③PET/CT顯像與病理檢查相隔不超過4周；④未合并其他腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：①復(fù)合型NHL；②未接受治療前基線檢查。最終納入64例，男女各32例，年齡18～82歲，平均(46.5±2.2)歲；按照Ann Arbor臨床分期，Ⅰ期3例，Ⅱ期7例，Ⅲ期7例，Ⅳ期47例。根據(jù)2016年WHO腫瘤病理學(xué)診斷修訂版標(biāo)準(zhǔn)[4]，64例中，結(jié)外鼻型NK/TL(extranodal nasal type NK/TL, ENKTL)31例，血管免疫母細(xì)胞性TL(angioimmunoblastic TL, AITL)18例，T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤(T-lymphoblastic lymphoma，ALBL)4例，外周TL非特指型(peripheral TL-not otherwise specified, PTCL-NOS)4例，肝脾TL(hepatosplenic TL, HSTCL)3例，間變大細(xì)胞淋巴瘤(anaplastic large cell lymphoma, ALCL)2例(ALK-和ALK+各1例)，蕈樣霉菌病(mycosis fungoides, MF)1例，侵襲性NK細(xì)胞白血病(aggressive NK cell leukemia, ANKL)1例。

1.2 PET/CT圖像分析及數(shù)據(jù)處理 采用Philips Gemini GXL型PET/CT聯(lián)合掃描儀行全身18F-FDG PET/CT檢查。18F-FDG顯像劑由原子高科(北京)股份有限公司生產(chǎn)提供，放射化學(xué)純度>95%。檢查前患者禁食至少6 h，按照每3.7 MBq(0.1 mCi)/kg體質(zhì)量經(jīng)靜脈注射給藥，待患者安靜休息50～70 min后進(jìn)行圖像采集。掃描參數(shù)：CT管電壓120 kVp，管電流100 mA，層厚2 mm，螺距0.813，矩陣512×512；PET 18 cm(1.5 min)/床位，共7～10個(gè)床位。采用有序子集期望最大化方法重建CT衰減校正后的PET圖像，并與CT圖像進(jìn)行融合(EBW V3.5.2.2264，PET/CT Application Suite V1.5.1A系統(tǒng)軟件)。

由2名高年資核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師分析圖像，在活檢相應(yīng)部位勾畫ROI(圖1)，計(jì)算病灶最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(maximum standardized uptake value, SUVmax)。

圖1 患者男，75歲，外周TL A.PET圖像；B.同一顯像層面對(duì)應(yīng)的CT圖像；C.PET/CT融合圖像；D.全身最大密度投影 (箭示接受活檢的代謝最高病灶)

1.3 免疫表型 以10%中性甲醛緩沖溶液固定樣本，之后進(jìn)行石蠟包埋、4 μm切片及HE染色(圖2A)。免疫組織化學(xué)染色(圖2B)：采用N-H ISTOFINE試劑盒兩步法，以檸檬酸(pH值6.0)緩沖液進(jìn)行高溫高壓抗原修復(fù)，一抗為Ki-67、CD3、CD20、CD56、CD5、CD4、CD8、CD2、CD7、ALK、TIA-1、Granzyme B、CD30、CD10、EBV-EBER、CXCL13、PAX-5、Bcl-6及Mum-1等。根據(jù)陽性染色細(xì)胞數(shù)確定結(jié)果：<10%為陰性(-)，10%～30%為弱陽性(+)，31%～75%為中度陽性(++)，>75%為強(qiáng)陽性(+++)。Ki-67陽性率以百分比表示。

圖2 患者男，75歲，外周TL病理圖 A.中等大異型淋巴細(xì)胞彌漫增生，核不規(guī)則，染色質(zhì)顆粒狀，細(xì)胞漿空亮，伴小血管增生及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(HE，×400)；B.免疫組織化學(xué)染色示CD3強(qiáng)陽性細(xì)胞膜表達(dá)(×400)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以Spearman等級(jí)相關(guān)性檢驗(yàn)分析活檢部位SUVmax與相應(yīng)免疫表型之間的關(guān)系：0.2≤rs<0.5為低度相關(guān) 0.5≤rs<0.8為中度相，0.8≤rs<1.0為高度相關(guān)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

64例TL的SUVmax為2.23～24.42，中位數(shù)為8.02。不同亞型TL的免疫表型檢測(cè)結(jié)果見表1，其中TL亞型18F-FDG代謝活性和部分主要及有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的免疫表型見表2?；顧z部位SUVmax與Ki-67百分率呈低度正相關(guān)(rs=0.31，P=0.02，圖3)，CD5與SUVmax呈高度正相關(guān)(rs=0.81，P<0.01，圖4)。SUVmax與其他免疫學(xué)指標(biāo)無明顯相關(guān)性(P均>0.05)。

表1 64例TL免疫表型檢測(cè)結(jié)果(例)

表2 不同亞型TL代謝活性和部分免疫表型

圖3 TL活檢部位Ki-67與SUVmax相關(guān)性散點(diǎn)圖

圖4 TL活檢部位CD5與SUVmax相關(guān)性散點(diǎn)圖

3 討論

TL是一組相對(duì)罕見的NHL，病理學(xué)特征復(fù)雜。細(xì)胞異常增殖導(dǎo)致腫瘤發(fā)生和發(fā)展，而腫瘤細(xì)胞惡性增殖通常與基因調(diào)控失常有關(guān)。早期研究[5]證據(jù)表明，Ki-67基因在細(xì)胞增殖調(diào)控中發(fā)揮重要作用。Ki-67是一種與細(xì)胞分裂和增殖相關(guān)的核抗原，其表達(dá)量隨細(xì)胞周期不同而變化，在有絲分裂G1期中晚期開始表達(dá)，達(dá)到高峰后急劇下降，是細(xì)胞周期G1、S、G2和M期的標(biāo)志性蛋白[6]。Ki-67與細(xì)胞增殖密切相關(guān)，其陽性細(xì)胞百分比反映腫瘤細(xì)胞活躍增殖的比例，是一項(xiàng)極有價(jià)值的淋巴瘤預(yù)后預(yù)測(cè)因子，但在不同淋巴瘤亞型中其效用有所不同[7-8]。隨著惡性腫瘤細(xì)胞增殖活動(dòng)增加，核抗原和蛋白質(zhì)代謝加快而需要更多能量供應(yīng)，如葡萄糖；故依據(jù)18F-FDG PET/CT顯像原理，理論上惡性腫瘤細(xì)胞FDG攝取水平會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)升高。

以往對(duì)B細(xì)胞來源NHL，如彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤的研究[1-3]表明，活檢部位病灶SUVmax與腫瘤增殖抗原Ki-67表達(dá)呈正相關(guān)。SCH?DER等[9]發(fā)現(xiàn)，與惰性NHL相比，侵襲性NHL病灶對(duì)FDG的攝取強(qiáng)度普遍較高，且病灶侵襲程度隨SUV增加而增高；然而上述結(jié)論似乎并不適用于TL，提示除侵襲程度外，還可能存在其他影響FDG攝取的因素。研究[7,10]發(fā)現(xiàn)，T細(xì)胞NHL病灶18F-FDG攝取程度與Ki-67的表達(dá)并非呈平行正相關(guān)。STORTO等[10]分析20例T細(xì)胞NHL的SUVmax與Ki-67表達(dá)的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)盡管腫瘤細(xì)胞Ki-67陽性率很高、瘤負(fù)荷較重，但其代謝活性并不高，這一發(fā)現(xiàn)表明增殖程度增高并不總是意味著更高的新陳代謝活動(dòng)，提示細(xì)胞示蹤劑的積累與腫瘤侵襲性以外的其他因素亦有很大關(guān)系，與LIU等[7]的結(jié)論一致。2014年，張建華等[3]分析15例TL，認(rèn)為病灶SUVmax與CD56呈負(fù)相關(guān)，而與Ki-67表達(dá)無相關(guān)性，且15例病灶代謝活性較高，但Ki-67表達(dá)程度并不相應(yīng)增高，推測(cè)可能與T細(xì)胞和NK細(xì)胞淋巴瘤常不同程度侵犯血管導(dǎo)致組織破壞或凝固性壞死的生物學(xué)特性有關(guān)，此時(shí)病灶部位18F-FDG攝取程度反映的是散布于炎性細(xì)胞背景下的腫瘤細(xì)胞的糖代謝情況，但該研究樣本量較小。本組54例TL存在Ki-67表達(dá)，且SUVmax與相應(yīng)Ki-67表達(dá)呈正相關(guān)，而與CD56表達(dá)無明顯相關(guān)性，與以往研究[3,7,10]結(jié)果并不一致，提示盡管TL常有炎癥背景，但SUVmax仍能在一定程度上間接反映腫瘤細(xì)胞的增殖情況與侵襲程度。TL中的18F-FDG攝取模式和機(jī)制比較復(fù)雜，需要進(jìn)一步開展多參數(shù)研究，以區(qū)分細(xì)胞增殖和細(xì)胞炎性攝取。

CD5是一種相對(duì)分子質(zhì)量為67×103的跨膜糖蛋白，可作為T淋巴細(xì)胞的標(biāo)志，在90%的成熟T細(xì)胞和10%～20%的外周B細(xì)胞中正常表達(dá)[11]。多項(xiàng)研究[12-14]結(jié)果表明，CD5表達(dá)與彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma, DLBCL)預(yù)后相關(guān)，是DLBCL的不良預(yù)后因素。MOTOKO等[12]發(fā)現(xiàn)CD5陽性的DLBCL具有特殊臨床表現(xiàn)和基因表達(dá)，表現(xiàn)為侵襲性強(qiáng)、分期晚、療效差，患者生存期明顯短于CD5陰性DLBCL。MOTOKO等[12]分析120例DLBCL患者CD5表達(dá)情況，結(jié)果顯示CD5陽性與陰性DLBCL在生物學(xué)行為方面存在顯著差異，前者更常見于老年女性，更易侵犯結(jié)外器官，預(yù)后較差。NIITSU等[13-14]認(rèn)為部分DLBCL患者的CD5陽性表達(dá)與血清乳酸脫氫酶(serum lactate dehydrogenase, LDH)水平升高、結(jié)外浸潤、分期晚、出現(xiàn)淋巴瘤B組癥狀及形成較大腫塊有關(guān)。CD5、CD2、CD3和CD7同屬T細(xì)胞抗原，而TL表達(dá)全T細(xì)胞相關(guān)抗原，但目前尚未見有關(guān)CD5表達(dá)強(qiáng)度對(duì)TL臨床特征和預(yù)后的意義的相關(guān)研究報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)基線SUVmax與CD5呈高度正相關(guān)，雖因僅有10例接受CD5檢測(cè)、樣本量過小而未能進(jìn)一步分析CD5表達(dá)強(qiáng)度與T細(xì)胞和NK細(xì)胞淋巴瘤病理特征和預(yù)后的關(guān)系，但已提示CD5表達(dá)強(qiáng)度可能與腫瘤侵襲性有關(guān)。TL預(yù)后差的主要原因是瘤間和瘤內(nèi)病灶的高度異質(zhì)性限制活檢，使活檢結(jié)果難以全面準(zhǔn)確識(shí)別腫瘤而影響臨床治療決策及預(yù)后。針對(duì)CD5表達(dá)程度是否與TL生物學(xué)行為及預(yù)后相關(guān)尚需進(jìn)行更多研究。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)TL代謝活性與Ki-67和CD5表達(dá)呈正相關(guān)，提示18F-FDG PET/CT可作為無創(chuàng)評(píng)估Ki-67和CD5免疫表達(dá)的影像學(xué)手段。