張 杰，陳文娟，劉凌萍，段星星，楊 芳

(湖南省兒童醫(yī)院超聲科，湖南 長沙 410007)

腹腔結(jié)核是結(jié)核桿菌侵犯腹腔和腸道引起的慢性特異性感染[1]。隨著世界范圍內(nèi)結(jié)核病發(fā)病率增加，兒童結(jié)核發(fā)病率亦有上升。腹腔結(jié)核在兒童結(jié)核病中居第3位[2-3]，起病較隱匿，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易與其他常見消化道疾病相混淆。本研究觀察兒童腹腔結(jié)核的高頻超聲表現(xiàn)，以期為早期診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月—2019年2月26例確診腹腔結(jié)核患兒，男11例，女15例，年齡28天～16歲，中位年齡8歲；6例慢性腹痛、腹瀉，8例低熱、消瘦，5例納差、腹脹、體質(zhì)量減輕，4例發(fā)熱、咳嗽，2例腹部隆起，1例腰痛，病程7～78天，中位病程40天；8例伴肺結(jié)核，1例有白血病病史，余17例為原發(fā)腹腔結(jié)核；其中2例為28天新生兒，其母有肺結(jié)核病史。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU EIite超聲診斷儀，線陣探頭，頻率5～12 MHz；Philips EPIQ7C超聲診斷儀，線陣探頭，頻率3～12 MHz，行腹部超聲檢查，常規(guī)掃查腸道及腹腔，發(fā)現(xiàn)異常時以高頻超聲進(jìn)行重點(diǎn)掃查。觀察內(nèi)容：①腹腔內(nèi)實質(zhì)器官(肝、胰、脾、腎)有無增大，實質(zhì)回聲有無異常；②腹腔及腹膜后淋巴結(jié)有無腫大，其內(nèi)部回聲是否均勻；③腸壁有無增厚，是否均勻，腸襻是否固定，腸蠕動情況，有無腸管擴(kuò)張及腸管狹窄；④腸間有無低回聲區(qū)或囊性包塊，CDFI是否見血流信號；⑤腹膜有無增厚，其回聲分布是否均勻，大網(wǎng)膜有無增厚，回聲有無增強(qiáng)或減低；⑥腹腔及腹膜后有無包塊聲像；⑦有無腹腔積液及積液量，以仰臥位腹腔積液最深處<4 cm為少量腹腔積液，肝腎隱窩顯示無回聲區(qū)為中量腹腔積液，腹腔積液最深處達(dá)8～10 cm為大量腹腔積液[4]。

2 結(jié)果

2.1 高頻超聲表現(xiàn)(圖1～4) 26例中，20例腸管壁廣泛性增厚，厚度5.60～14.00 mm，平均(9.07±3.37)mm，多以漿膜層增厚為主，壁僵硬、邊緣毛躁，以回盲部多見；腸襻固定，腸蠕動差，部分腸管狹窄，呈“鏈條”樣改變，腸間隙增寬，其內(nèi)見低回聲區(qū)；CDFI于增厚腸壁上見點(diǎn)狀血流信號，增寬的腸間隙低回聲區(qū)內(nèi)未見明顯血流信號。

圖1 腹腔結(jié)核患兒，男，6歲，腹脹、消瘦2月余 A.超聲聲像圖示回盲部腸壁增厚(細(xì)箭)，以漿膜層為主，壁僵硬；腸系膜增厚，回聲增強(qiáng)(粗箭)；B.腸蠕動差，腸內(nèi)容物少(細(xì)箭)，腸間見低回聲區(qū)(粗箭)，呈鏈條征；C.腹膜增厚，內(nèi)部回聲不均勻，可見強(qiáng)光斑或呈“云朵征”(箭)；D.網(wǎng)膜增厚，呈“3層”狀(箭)

24例壁層腹膜廣泛不均勻性增厚，厚度6.52～13.60 mm，平均(9.60±3.60)mm，以前壁腹膜為主，回聲不均勻，呈“云朵”樣強(qiáng)回聲，伴大網(wǎng)膜增厚[厚度7.56～18.98 mm,平均(12.46±5.13)mm]，呈3層狀，即2個薄的周圍低回聲層包裹1個厚的高回聲中心層。2例病程分別為7天和10天的28天新生兒未見明顯無腹膜改變。

15例腹腔、腹膜后淋巴結(jié)腫大，直徑14.68～22.38 mm，平均(20.56±5.60)mm，內(nèi)部回聲不均勻，見弧形強(qiáng)光斑。10例腹腔內(nèi)見多個透聲差的囊性包塊，直徑45.89～72.89 mm，平均(59.67±11.37)mm，與周圍腸管、網(wǎng)膜廣泛性粘連，全腹腸蠕動差。2例28天新生兒均見肝脾增大，其中1例肝脾內(nèi)見散在強(qiáng)光點(diǎn)、另1例見散在低回聲區(qū)。2例年齡分別為9、10歲，病程分別為65、78天女童單腎體積增大，腎皮質(zhì)內(nèi)回聲不均勻，見多處散在不規(guī)則無回聲區(qū)向腎髓質(zhì)內(nèi)延伸，周圍可見散在細(xì)小強(qiáng)光點(diǎn)，雙腎集合系統(tǒng)分離，內(nèi)透聲差呈絮狀物，CDFI無回聲區(qū)內(nèi)未見明顯血流。8例大量腹腔積液，4例中量腹腔積液，14例少量腹腔積液。26例胰腺均未見特殊聲像改變。

圖2 腹腔結(jié)核患兒，男，28天，發(fā)熱1周伴抽搐1次 A.肝內(nèi)可見散在強(qiáng)光點(diǎn)(箭)；B、C.腹膜后及腸系膜低回聲結(jié)節(jié)內(nèi)弧形粗強(qiáng)回聲光斑，后方伴聲影(箭)；D.脾臟內(nèi)散在強(qiáng)光斑(箭)

圖3 腹腔結(jié)核患兒女，28天，間斷性發(fā)熱7天，咳嗽2天 A.脾大，內(nèi)見散在大小不等低回聲結(jié)節(jié)(箭)；B.脾臟低回聲結(jié)節(jié)(箭)內(nèi)未見明顯血流信號；C.肝臟增大，散在低回聲結(jié)節(jié)(箭)內(nèi)未見明顯血流信號

圖4 腹腔結(jié)核患兒女，12歲，腹痛1個月 A.低頻超聲示下腹部透聲差的囊性包塊(箭)；B.高頻超聲示下腹部囊性包塊內(nèi)粗大絮狀漂浮物(箭)；C.右下腹腸壁不均勻性增厚(箭)，腸腔內(nèi)未見明顯內(nèi)容物；D.壁腹膜增厚(箭),內(nèi)部回聲不均勻

2.2 病理診斷及表現(xiàn) 26例中，14例接受淺表淋巴結(jié)組織活檢、5例接受腹腔鏡活檢，3例經(jīng)手術(shù)病理檢查、4例經(jīng)痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌陽性確診；于增厚的腹膜及腸壁、腫大淋巴結(jié)及囊性包塊等內(nèi)均見干酪樣壞死或無干酪樣壞死的結(jié)核結(jié)節(jié)，腸壁肌層瘢痕形成。

2.3 隨訪及預(yù)后 26例確診后均收住感染科，由專業(yè)醫(yī)師制定系統(tǒng)性、規(guī)范性治療方案。12例接受規(guī)律隨訪，每2個月1次，持續(xù)隨訪6個月；其中7例臨床治愈，無腸壁增厚、腹腔積液消失，3例臨床癥狀稍緩解，但仍有腸壁增厚及少量腹腔積液，2例患兒死亡。

3 討論

腹腔結(jié)核發(fā)病率占肺外結(jié)核的6%，可由肺粟粒性結(jié)核通過血行途徑、吞咽痰液或腹腔淋巴結(jié)病破裂等引發(fā)[5]。腹腔結(jié)核包括肝、脾、胰、腎、胃、腸、腹膜及腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核。兒童腹腔結(jié)核以腸、腹膜和腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核多見，85%～90%腸道病變位于回盲部[6]。根據(jù)病變部位，腹腔結(jié)核可分為腹膜型、腸腔型、淋巴結(jié)型、團(tuán)塊型、全身播散型及混合型等[7-8]。

本組26例中，24例前腹壁腹膜不均勻性增厚，占92.31%(24/26)，增厚的腹膜回聲不均勻，部分呈“云朵”征樣強(qiáng)回聲，伴大網(wǎng)膜增厚；病理切片示腹膜增厚內(nèi)見干酪樣壞死，呈“云朵”樣強(qiáng)回聲處可見干酪樣壞死結(jié)核結(jié)節(jié)，僅2例發(fā)現(xiàn)肝脾增大7天和10天新生兒未見明顯腹膜改變，提示腹腔結(jié)核侵襲腹膜可能與患兒年齡及病程有關(guān)。MBENGUE等[9]報道，腹腔結(jié)核所致腹膜增厚以下壁腹膜為主，與慢性炎癥刺激有關(guān)。本組病例大網(wǎng)膜增厚呈“3層狀結(jié)構(gòu)”，病理檢查顯示超聲所見高回聲增厚的中心層對應(yīng)肥厚的大網(wǎng)膜脂肪，周圍2層較薄低回聲層對應(yīng)2個增厚的腹膜小葉，與MBENGUE等[9]的報道相符。網(wǎng)膜厚度是鑒別結(jié)核與惡性腫瘤的敏感而特異的預(yù)測因子，尤其對于女性。MOHAMED等[10]認(rèn)為發(fā)現(xiàn)網(wǎng)膜厚度>19 mm時需排除腹膜癌。

本組20例見腸管壁廣泛增厚，以漿膜層、肌層為主，腸管壁僵硬、腸襻固定，腸蠕動差，部分腸腔狹窄，呈“鏈條”征樣改變，腸間隙增寬，其內(nèi)見低回聲區(qū)[11]；病理檢查示增厚腸壁各層見干酪樣壞死或無干酪樣壞死的結(jié)核結(jié)節(jié)，腸壁肌層瘢痕形成，部分病例腸壁增厚以漿膜層、肌層為主，因各層均增厚，纖維組織收縮致腸腔狹窄。增寬腸間隙的低回聲考慮為干酪樣壞死物，炎性滲出、慢性炎性增生致腸管粘連致腸襻固定。于天琢等[12]提出腸結(jié)核腸壁增厚的病理基礎(chǔ)是結(jié)核桿菌聚集于腸壁淋巴組織，形成上皮樣結(jié)節(jié)，繼而發(fā)生細(xì)胞浸潤和淋巴增生，需與潰瘍性結(jié)腸炎相鑒別。潰瘍性結(jié)腸炎好發(fā)于乙狀結(jié)腸、直腸及降結(jié)腸，病變部位腸壁明顯增厚，以黏膜和黏膜下層為主，黏膜炎性充血，黏膜下微小膿腫破潰形成粟粒樣潰瘍，一般不累及腸壁深層，因而腸壁增厚不明顯，亦無肉芽腫形成[13]；超聲可見腸壁均勻增厚，以黏膜和黏膜下層為主，回聲減低，CDFI示血流豐富，無腹膜增厚，腸間無透聲差的低回聲及“鏈條”征。此外，腸腔結(jié)核需與腸壁淋巴瘤鑒別，后者腸壁不均勻性增厚，呈團(tuán)塊狀，偏心，似馬蹄樣，CDFI可見豐富血流。

高頻超聲顯示囊性透聲差包塊時，需注意腸管壁、前壁腹膜改變，警惕腹腔結(jié)核。張文智等[14]提出團(tuán)塊型腹腔結(jié)核多為增殖和干酪樣變并存。本組15例腹腔、腹膜后淋巴結(jié)腫大，內(nèi)部回聲不均勻，內(nèi)見弧形強(qiáng)光斑；病理示腫大淋巴結(jié)內(nèi)可見干酪樣壞死結(jié)節(jié)，與曹兵生等[15]報道相符。RODRIGUEZ-TAKEUCHI等[16]指出，肺外結(jié)核最常累及淋巴系統(tǒng)，淋巴結(jié)結(jié)核可與腹膜結(jié)核、腸腔結(jié)核同時存在。本組10例腹腔內(nèi)見透聲差的囊性包塊，腹腔鏡后病理檢查于包塊內(nèi)見干酪樣壞死物質(zhì)，與周圍組織粘連，與網(wǎng)膜包裹呈團(tuán)，其中6例伴腹膜改變，4例伴腸管壁增厚、腸襻固定。

既往研究[1]認(rèn)為結(jié)核單獨(dú)累及肺外實質(zhì)臟器者少見，發(fā)生于肝脾者尤其少見，肝脾結(jié)核多為全身粟粒結(jié)核的組成部分，或受腸、腹膜、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核累及，本組結(jié)果與之相符。本組2例新生兒肝脾均增大，內(nèi)部回聲不均勻，1例肝脾內(nèi)見散在強(qiáng)光點(diǎn)，1例見散在低回聲區(qū)，病理顯示強(qiáng)光點(diǎn)處見干酪樣結(jié)節(jié)，低回聲區(qū)內(nèi)見干酪樣壞死物，且肝脾內(nèi)部回聲不均勻和腹膜后及腹腔淋巴結(jié)腫大與強(qiáng)光斑同時存在，確診為全身播散型結(jié)核，發(fā)病快且重，預(yù)后差，隨訪中均死亡。另2例學(xué)齡女童發(fā)病時間>2個月，超聲顯示單腎皮質(zhì)回聲不均勻，腎皮質(zhì)內(nèi)見多發(fā)不規(guī)則無回聲區(qū)，周圍見散在細(xì)小強(qiáng)光點(diǎn)，雙腎集合系統(tǒng)輕度分離，內(nèi)透聲差呈絮狀物。腎結(jié)核可分為：Ⅰ型，腎盂擴(kuò)張型；Ⅱ型，干酪空洞型；Ⅲ型，結(jié)核膿瘍型；Ⅳ型，纖維硬化型；Ⅴ型，鈣化型[17]。本組2例考慮腎結(jié)核膿瘍型[18]，后發(fā)現(xiàn)尿沉渣抗酸桿菌陽性而確診。此類病變臨床癥狀不典型，易被忽視而漏診，需與腎膿腫相鑒別，后者多由其他部位化膿性感染經(jīng)血行播撒引起，常伴高熱、寒戰(zhàn)，超聲可見腎實質(zhì)內(nèi)多發(fā)低回聲區(qū)[16]，周圍多無散在細(xì)小強(qiáng)光點(diǎn)。腎結(jié)核超聲診斷難度大，需緊密結(jié)合病史進(jìn)行綜合診斷。此外，本組大部分病例存在少量腹腔積液，少數(shù)伴中量、大量腹腔積液。

總之，兒童腹腔結(jié)核以增殖和干酪病變?yōu)橹鳎涓哳l超聲表現(xiàn)有一定特異性，有助于早期診斷；高頻超聲是篩查小兒腹腔結(jié)核和復(fù)查的經(jīng)濟(jì)實用的輔助檢查方法。