張清華，金銳，王琨，鄢丹

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院藥劑科，北京 100038；2.臨床合理用藥生物特征譜學(xué)評價北京市重點實驗室，北京 100038)

處方前置審核系統(tǒng)的應(yīng)用使門診處方合格率明顯提高，在減輕臨床藥師工作量、保障患者安全合理用藥方面發(fā)揮著重要作用。隨著醫(yī)療改革穩(wěn)步推進，既往醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式被取消，大量處方點評對處方規(guī)則的積累以及對醫(yī)師處方模式的修訂，處方前置審核應(yīng)運而生[1-3]。北京地區(qū)處方前置審核系統(tǒng)率先在朝陽醫(yī)院、宣武醫(yī)院等試運行，隨后推廣至北京多家三甲醫(yī)院[4-5]。我院從2018年3月開始實施門診處方前置審核系統(tǒng)，并配有專人專崗審核門診所有處方，經(jīng)過半年的實踐，門診不合理處方率由6.66%降至1.69%，有效地將用藥風(fēng)險攔截在處方形成之前，大幅度降低了藥師的工作量，同時規(guī)范了醫(yī)生的處方行為，實現(xiàn)了“事前審核、事中監(jiān)督、事后評估”的閉環(huán)式藥師管理[6]。

處方前置審核系統(tǒng)的進一步完善和更新，對于規(guī)范醫(yī)生行為、提高處方質(zhì)量和藥師工作效率起著積極的推動作用。本研究通過問卷調(diào)查，了解臨床醫(yī)生對門診處方前置審核系統(tǒng)軟件及相關(guān)藥事管理的滿意度、當(dāng)前存在的問題及建議，為進一步實現(xiàn)高效、實時、準(zhǔn)確的處方前置用藥審核提供參考。

1 對象與方法

1.1調(diào)查對象 對使用門診處方前置審核系統(tǒng)軟件超過3個月的門診出診醫(yī)師進行調(diào)查，為方便答題，采用軟件輔助設(shè)計網(wǎng)絡(luò)問卷并通過掃描二維碼的方法手機及電腦等終端無紙化在線答題。共有108名醫(yī)師掃描二維碼并答題，所回收問卷全部為有效問卷(無存在矛盾的答案或全選一種選項的無效問卷)。

1.2調(diào)查方法 自行設(shè)計調(diào)查問卷，調(diào)查內(nèi)容包括：①調(diào)查對象的基本信息：性別、職稱、年齡、科室等；②對于處方前置審核系統(tǒng)的滿意度及相關(guān)問題的意見及建議調(diào)查：包括軟件總體滿意度、操作方便性和易使用性滿意度、協(xié)助提高我院處方合格率的滿意度、對處方風(fēng)險的預(yù)警滿意度等，相關(guān)問題包括是否延長患者就診時間、是否有因為處方開具時間延長而被患者抱怨等，當(dāng)處方被前置審核系統(tǒng)判定為不合理時申訴的常見問題，系統(tǒng)運行過程中存在的問題及建議等；③對于藥師在前置審核系統(tǒng)中干預(yù)的滿意度調(diào)查：對藥師不合理處方“二審”專業(yè)水平、對藥師與醫(yī)師不合理處方互動改進現(xiàn)狀的滿意度。

利用問卷星網(wǎng)絡(luò)平臺創(chuàng)建網(wǎng)絡(luò)調(diào)查問卷，將問卷鏈接及二維碼發(fā)放至門診合理用藥微信群，由每位受訪醫(yī)師獨立答卷，后臺自動記錄并收集整理數(shù)據(jù)。為確保數(shù)據(jù)的真實性和可靠性，所有調(diào)查問卷均按時回收。調(diào)查時間段為2019年4—5月。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 2007版和SPSS 22.0版軟件進行數(shù)據(jù)錄入管理及統(tǒng)計學(xué)分析。在滿意度評價中，采用Likert量表五分法評分，將“非常滿意”賦值5分，“滿意”賦值4分，“一般”賦值3分，“不滿意”賦值2分，“非常不滿意”賦值1分，然后將分數(shù)與該選項人數(shù)比例的乘積進行加和，得加權(quán)值；得分越高，表示滿意度越高。滿意度得分與該項問卷總分的百分比為滿意度得分率。滿意度得分越高，滿意度得分率越高，則受訪者滿意度越好[7-9]。采用頻數(shù)、均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差描述患者一般資料中的計量資料。運用方差分析法分析不同特征醫(yī)師之間的滿意度問卷得分差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1受訪醫(yī)師的基本信息 本次調(diào)查共回收有效問卷108份，分屬27個門診科室(我院共開放51個門診科室)，其中內(nèi)科系統(tǒng)17個(實際開放20個)，外科系統(tǒng)5個(實際開放19個)，婦產(chǎn)科及口腔等其他科室5個(實際開放12個)?；厥諉柧碜疃嗟氖切难軆?nèi)科(10人)，最少的是腎內(nèi)科和感染科(各1人)，人均作答時間約4 min(1 min 5 s-11 min 36 s)。受調(diào)查醫(yī)師中，男50人(46.3%) ，女58人(53.7%)；職稱方面，初級21人(19.4%)，中級39人(36.1%)，高級48人(44.4%)；年齡18～30歲11人(10.2%)， ～40歲41人(38.0%)，～50歲25人(23.1%)，～65歲31人(28.7%)。

2.2受訪醫(yī)師對處方前置審核軟件及藥師干預(yù)的滿意度評價 問卷的滿意度評價項目主要包括醫(yī)師對處方前置審核軟件應(yīng)用的滿意度和在應(yīng)用該軟件過程中藥師對處方干預(yù)的滿意度兩方面。結(jié)果顯示，108名受訪者對處方前置審核軟件的總體滿意度為3.81分，相應(yīng)的滿意度得分率為76.2%(接近滿意)。其中醫(yī)師對軟件協(xié)助提高我院處方合格率(3.97分)方面認可相對較高，其次是軟件操作方便性和易使用性(3.84分)，軟件對處方風(fēng)險的預(yù)警(3.72分)認可相對較低。對于臨床藥師在推進處方前置審核軟件的應(yīng)用評價方面，大多數(shù)醫(yī)師表示認可，其中對藥師與醫(yī)師不合理處方互動改進現(xiàn)狀評價最高(4.06分)，相應(yīng)的滿意度得分率為81.6%(達到滿意)，對藥師不合理處方“二審”(軟件提示處方不合格預(yù)警后，醫(yī)師仍然提交終端藥師人工審核)專業(yè)水平較為認可(3.88分)。具體見表1。

表1 醫(yī)師對前置審核軟件及藥師干預(yù)的滿意度Tab.1 Doctors' satisfaction with pre-prescription review system software and pharmacist intervention

進一步對受訪者滿意度相關(guān)影響因素分析表明，不同性別、年齡和職稱的受訪者的總體滿意度得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但不同科室系統(tǒng)受訪者的總體滿意度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其中，外科系統(tǒng)最高，達到了4.19分，介于滿意和非常滿意之間，且明顯高于內(nèi)科系統(tǒng)3.67分(P=0.032)；其他科室4.00分，介于內(nèi)科系統(tǒng)和外科系統(tǒng)之間。見表2。

表2 不同特征受訪者對處方前置審核系統(tǒng)總體滿意度得分的單因素分析Tab.2 Univariate analysis of the overall satisfaction scores of the respondents with different characteristics on pre-prescription review system

2.3受訪醫(yī)師對處方前置審核系統(tǒng)帶來的不良影響及建議調(diào)查 前置審核系統(tǒng)運行以后，一定程度上影響了醫(yī)師的診療，延長了患者的就診時間。在針對“藥師在30 s內(nèi)回復(fù)，是否延長了醫(yī)師開具處方或患者就診的時間”選項中，60.19%(65人)醫(yī)師認為稍微延長或16.67%(18人)認為顯著延長了開具處方或患者就診的時間，只有23.15%(25人)認為沒有影響。

針對“是否可能因為系統(tǒng)審核導(dǎo)致處方開具時間延長而被患者抱怨”的調(diào)查中，48.15%(52人)的醫(yī)師認為有相關(guān)的經(jīng)歷，其中“偶爾”19.44%(21人)，“有，但不經(jīng)?！?2.22%(24人)，“經(jīng)常有”6.48%(7人)；有51.85%(56人)的醫(yī)師認為無相關(guān)經(jīng)歷。進一步分析發(fā)現(xiàn)，有被抱怨相關(guān)經(jīng)歷的受訪者滿意度比無相關(guān)經(jīng)歷者更低[(3.48±0.90)分vs(4.13±0.74)分，P<0.001)]。

針對處方前置審核系統(tǒng)判為不合理處方，受訪者反映申訴較多的問題是“指南推薦，但超說明書適應(yīng)證”和“用法用量”，其次是“溶媒選擇” “藥物相互作用” “ 超說明書給藥途徑” “ 藥物遴選禁忌” “ 重復(fù)用藥”等。見表3。

表3 處方被前置審核系統(tǒng)判為不合理時醫(yī)生申訴的常見問題 Tab.3 Common doctors’ complaints when their prescriptions were judged unreasonable by the pre-prescription review system

針對處方前置審核系統(tǒng)目前運行較突出問題的開放性多選題調(diào)查中，反映軟件審核的精確度(66人，占61.11%)和效率(61人，占56.48%)問題的較多，其次是提高醫(yī)保審核力度(45人，占41.67%)，其他反映突出的問題包括 “應(yīng)該適當(dāng)給予臨床醫(yī)生的用藥及用量權(quán)利” “ ?？朴盟幱袝r超出藥物適應(yīng)證，在安全的前提下雙方及時溝通” “其他科室的不合理處方、影響后續(xù)科室開藥”等。

針對處方前置審核軟件目前存在的問題的建議或期待相關(guān)開放式調(diào)查中，受訪者反映最多的是“處方審核規(guī)則不健全”(55人，50.93%)，其次是“診斷庫不全”(41人，37.96%)、“特殊人群用藥精準(zhǔn)審核問題(如肝腎功能不全、老年人、兒童等)”(16人，14.81%)等。

3 討論

信息化技術(shù)手段可以大幅提升臨床用藥管理水平，處方前置審核系統(tǒng)軟件應(yīng)用信息技術(shù)對批量數(shù)據(jù)處理的快捷與準(zhǔn)確性，真正實現(xiàn)醫(yī)囑前置審核這一全新的工作模式[10]。我院率先在門診實施處方前置審核管理，在保障安全合理用藥上達到了預(yù)期的目的。Likert量表是1932年由Rensis Likert首次報道的一種等級加和量表，測量受試者對某一調(diào)查內(nèi)容的態(tài)度、滿意度、行為頻度或健康狀態(tài)等情況，制定數(shù)個等級，屬同一構(gòu)念的項目用加總分方式來計算，它是一種心理反應(yīng)量表，容易設(shè)計，常在公共衛(wèi)生領(lǐng)域及其他社會學(xué)領(lǐng)域調(diào)查研究中廣泛使用[8，11]。本研究采用的是五分量表，結(jié)果顯示，受訪者對我院應(yīng)用的處方前置審核軟件總體基本滿意，基本認可軟件可以協(xié)助提高我院處方合格率，基本認可軟件的操作方便性和易使用性以及軟件具有基本的處方風(fēng)險預(yù)警能力。同時，開展醫(yī)囑前置審核工作后，藥師與臨床科室間的聯(lián)系更密切，處方前置審核系統(tǒng)的實時交互功能拓寬了藥師與臨床醫(yī)師的溝通渠道，增進了醫(yī)師、藥師間的理解和信任[2]。調(diào)查表明，我院臨床藥師積極參與門診處方前置審核的過程得到了大多數(shù)醫(yī)師認可，其中對藥師與醫(yī)師不合理處方互動改進現(xiàn)狀評價最高，達到了滿意的程度(4.06分)，對藥師不合理處方“二審”專業(yè)水平也基本認可(3.88分)。通過以上調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，我院信息技術(shù)與人工審核相結(jié)合的方式，初步得到了臨床醫(yī)師認可。

處方前置審核作為新生事物，是互聯(lián)網(wǎng)+的產(chǎn)物，既有優(yōu)勢，也有一些不完善的地方。本研究也正是契合了《醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)服務(wù)規(guī)范》中關(guān)于處方審核部分質(zhì)量控制與評價改進的要求，對審方過程中發(fā)現(xiàn)或暴露的問題，及時采取改進措施[12]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，接近一半的醫(yī)師或因系統(tǒng)審核時間延長而有相關(guān)的被患者抱怨的經(jīng)歷，而這些受訪者的滿意度也明顯更低。同時由于該系統(tǒng)是由工程師設(shè)計編程，程序有一定的機械性，難免出現(xiàn)漏洞和不合理性[13]，加之臨床診療更新較快，需要系統(tǒng)不斷地根據(jù)臨床用藥進展及時更新、改進和完善規(guī)則庫[12](特別是建立專屬的自主維護知識庫[14])，適應(yīng)不同地區(qū)(如醫(yī)療保險審核標(biāo)準(zhǔn))、不同醫(yī)院(尤其是專科醫(yī)院)乃至不同科室的診療特點。本研究在對不同特征受訪醫(yī)生的調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，雖然不同性別、年齡和職稱的受訪者的總體滿意度得分沒有差異，但不同科室系統(tǒng)受訪者的總體滿意度有明顯差異，其中內(nèi)科系統(tǒng)滿意度評分明顯低于外科系統(tǒng)。通過受訪醫(yī)生反映申訴較多的問題不難發(fā)現(xiàn)，“指南推薦，但超說明書適應(yīng)證”“用法用量”“溶媒選擇” “藥物相互作用”“超說明書給藥途徑”“藥物遴選禁忌”“重復(fù)用藥”等問題，均與內(nèi)科系統(tǒng)疾病診療特點有關(guān)，提示需要進一步改進和完善相關(guān)規(guī)則，如通過增加處方前置審方小組、建立精細化規(guī)則維護流程、精細化用法用量設(shè)置閾值，在醫(yī)生開立處方時，處方前置審核系統(tǒng)運行藥品精細化用法用量規(guī)則，可以顯著降低門診不合格處方率(處方不合格率從運行前的27.83%降至運行后的19.17%)[15]，值得借鑒和推廣。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，受訪者對軟件審核的精確度和效率不滿意者較多，原因主要與藥品精細化規(guī)則庫有關(guān)，只有建立?？茖俚淖灾骶S護知識庫，才能解決目前反映突出的 “處方審核規(guī)則不健全”“診斷庫不全”“特殊人群用藥審核問題(如肝腎功能不全、老年人等)”等相關(guān)問題。同時臨床藥師“二審”過程中，通過系統(tǒng)的優(yōu)化改進，解決提示無效的問題，充分發(fā)揮審方藥師的主觀能動性，在加大醫(yī)療保險審核力度的前提下(目前北京地區(qū)已初步實現(xiàn)部分大醫(yī)院跨醫(yī)院數(shù)據(jù)共享)，應(yīng)該適當(dāng)給予臨床醫(yī)生對特殊患者(如超體質(zhì)量)的用藥及用量權(quán)利，實現(xiàn)個體化精準(zhǔn)治療[16]；?？朴盟幱袝r超出藥物適應(yīng)證，在基于循證的前提下雙方及時溝通，避免因此導(dǎo)致的藥師與醫(yī)師、患者與醫(yī)師之間的矛盾。

當(dāng)前，處方前置用藥審核系統(tǒng)與醫(yī)生的期待仍有一定的差距，單憑處方審核軟件只能一定程度上減少潛在的不合理處方和預(yù)防藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)[17-19]，但臨床藥師積極參與門診處方前置審核的過程得到了大多數(shù)醫(yī)師認可，在實際工作中發(fā)揮了較好的藥學(xué)服務(wù)作用[20-22]。因此，應(yīng)充分發(fā)揮臨床藥師的主觀能動性，建立專屬醫(yī)院特色的自主維護知識庫，進一步維護和實踐藥品精細化維護規(guī)則，不斷完善和推動門診處方前置審核系統(tǒng)的發(fā)展，及時解決臨床醫(yī)生反映的突出問題，高效、實時、準(zhǔn)確地保障門診安全合理用藥。