王瑞華 吳彬彬 楊柳 周倩 張晶晶 劉艷 韓星敏

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，河南省分子影像醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 450052

顱內(nèi)原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（primary central nervous system lymphoma，PCNSL）是一種罕見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤，屬于侵襲性結(jié)外非霍奇金淋巴瘤，病理類型多為彌漫性大B 細(xì)胞淋巴瘤[1]。雖然其發(fā)病率低，但惡性程度很高[2-3]。目前，顱內(nèi)PCNSL 的初步診斷依賴CT、MRI，但因顱內(nèi)PCNSL 與顱內(nèi)其他常見占位性疾?。ㄈ缒z質(zhì)瘤、惡性腫瘤的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶）在CT、MRI 的影像學(xué)表現(xiàn)上存在諸多相似之處[4-6]，因此誤診率仍然較高。18F-FDG PET/CT 顯像是融合解剖與功能信息的影像學(xué)模式，綜合解剖結(jié)構(gòu)信息和葡萄糖代謝狀態(tài)來分析病灶特點(diǎn)[7-8]。我們回顧性分析經(jīng)病理學(xué)結(jié)果證實(shí)的顱內(nèi)PCNSL 患者的18F-FDG PET/CT 影像資料，總結(jié)影像學(xué)特征，并分析顱內(nèi)PCNSL 與腦膠質(zhì)瘤和腦轉(zhuǎn)移瘤的18F-FDG PET/CT影像的鑒別診斷閾值，以提高對該病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011 年5 月至2018 年12 月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科行18F-FDG PET/CT 檢查的顱內(nèi)PCNSL 患者45 例，年齡（57.49±2.54）歲。其中，男性26 例，年齡14～80（58.5±3.4）歲；女性19 例，年齡14～77（56.1±3.8）歲。將同期行18F-FDG PET/CT 檢查的52 例腦膠質(zhì)瘤患者[男性27 例，年齡38～75（57.0±2.1）歲；女性25 例，年齡33～79（55.2±3.3）歲]和60 例腦轉(zhuǎn)移瘤患者[男性31例，年齡40～74（58.5±1.6）歲；女性29 例，年齡42～79（60.1±2.1）歲]作為對照組，3 組患者之間年齡的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（男：F=0.11，P=0.892；女：F=1.08，P=0.346）?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均在18F-FDG PET/CT 檢查后經(jīng)病理學(xué)確診；（2）檢查前未曾行激素治療或任何放療、化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在人類皰疹病毒4 感染癥狀及證據(jù)；（2）存在免疫功能缺陷病史（包括先天性或獲得性）。行18F-FDG PET/CT 檢查前所有患者或其家屬均簽署了知情同意書。

1.2 檢查方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)

患者空腹6～8 h，經(jīng)肘靜脈注射18F-FDG（由日本住友集團(tuán)醫(yī)用回旋加速器自動化合成模塊合成），注射劑量按照3.70～5.55 MBq/kg 體重計(jì)算?；颊呷⊙雠P位，采用德國Siemens 公司的Biograph Truepoint 64 PET/CT 儀進(jìn)行掃描。CT 掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流120～250 mAs，層厚3 mm。PET 采用三維掃描模式，頭部掃描3 min/床位，體部掃描1.5 min/床位，掃描范圍從顱頂至股骨上段。CT 衰減校正后進(jìn)行迭代法重建。

18F-FDG PET/CT 圖像由2 名有3 年以上獨(dú)立診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行視覺分析，意見不一致時咨詢上級醫(yī)師。18F-FDG 代謝情況以周圍正常腦白質(zhì)或?qū)?cè)相應(yīng)部位腦白質(zhì)18F-FDG 攝取水平為標(biāo)準(zhǔn)[9]：病灶代謝活躍程度高記為陽性，活躍程度低記為陰性。病灶形態(tài)判斷及描述以顱腦CT 診斷為標(biāo)準(zhǔn)[10]。PET/CT 半定量分析基于SUVmax、腫瘤與對側(cè)相應(yīng)部位腦組織SUVmax的比值（the ratio of SUVmaxof tumor to white matter，T/WM），勾畫ROI，應(yīng)用計(jì)算機(jī)ROI 技術(shù)和Syngo 工作站（德國Siemens 公司）進(jìn)行計(jì)算。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。2 組間半定量結(jié)果的比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)（方差齊）和校正后t 檢驗(yàn)（方差不齊）；2 組間診斷效能的比較及鑒別診斷閾值的判斷采用ROC 曲線分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病灶分布特征

45 例顱內(nèi)PCNSL 患者經(jīng)病理學(xué)結(jié)果證實(shí)均為彌漫性大B 細(xì)胞淋巴瘤，病灶數(shù)共70 個，多位于腦組織較深的部位，近中線分布多見于腦室周圍，體部未見病灶。45 例患者中，單發(fā)病灶較常見（34/45，75.6%）；70 個病灶中，病灶位于幕上者多見（61/70，87.1%）、位于幕下者僅9 個（9/70，12.9%）。52 例腦膠質(zhì)瘤患者的病灶數(shù)共98 個，其中，位于幕上者32 個（32/98，32.7%）、位于幕下者66 個（66/98，67.3%），經(jīng)病理學(xué)結(jié)果證實(shí)均為高級別腦膠質(zhì)瘤。60 例腦轉(zhuǎn)移瘤患者的病灶數(shù)共129 個，其中，位于幕上者15 個（15/129，11.6%）、位于幕下者114 個（114/129，88.4%），經(jīng)病理學(xué)結(jié)果證實(shí)原發(fā)腫瘤均為肺癌（表1）。

2.2 病灶形態(tài)特征

圖1 顱內(nèi)原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤患者（男性，80 歲）的18F-FDG PET/CT 圖像 圖中，PET/CT 檢查體部未見其他腫瘤性疾病，橫排從上至下依次為CT 圖像、PET 圖像和PET/CT 融合圖像，豎列從左至右依次為橫斷面、矢狀面和冠狀面圖像。CT 圖像示：顱內(nèi)多發(fā)病灶，病灶較大者位于右側(cè)枕葉，呈團(tuán)塊狀，最大層面大小約為3.6 cm×5.4 cm，CT 值為32 HU；PET 圖像示：顱內(nèi)多發(fā)18F-FDG 代謝活躍灶，病灶較大者位于右側(cè)枕葉；PET/CT 融合圖像示：顱內(nèi)多發(fā)高代謝病灶，較大者位于右側(cè)枕葉，最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值約為39.2。FDG：氟脫氧葡萄糖，PET：正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)；CT：計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)Fig. 1 18F-FDG PET/CT image of intracranial primary central nervous system lymphoma patient（male，80 years old）

表1 3 組患者的病灶分布特征Table 1 Distribution characteristics of lesions in the three groups

顱內(nèi)PCNSL 的實(shí)質(zhì)區(qū)呈結(jié)節(jié)狀和團(tuán)塊狀，CT 表現(xiàn)為等或稍高密度，密度均勻，占位效應(yīng)不明顯，病灶周邊水腫區(qū)不明顯，病灶內(nèi)繼發(fā)征象囊變、壞死少見，中線移位、腦室受壓較少見，腫瘤實(shí)質(zhì)區(qū)對18F-FDG 的攝取明顯增高（圖1）。腦膠質(zhì)瘤的實(shí)質(zhì)區(qū)病灶形態(tài)不規(guī)則，CT 表現(xiàn)為稍低或等密度，占位效應(yīng)較明顯，病灶周邊水腫區(qū)較明顯，腫瘤實(shí)質(zhì)病灶內(nèi)伴繼發(fā)征象囊變、出血，個別見鈣化，中線移位及腦室受壓可見，病灶邊緣對18F-FDG的攝取增高，內(nèi)部囊變、壞死，出血區(qū)的攝取減低。腦轉(zhuǎn)移瘤的實(shí)質(zhì)區(qū)病灶呈結(jié)節(jié)狀，CT 表現(xiàn)為稍低密度或混雜密度，幾乎所有的病灶周邊均可見中重度水腫，中線移位及腦室受壓多見，腫瘤實(shí)質(zhì)病灶邊緣對18F-FDG 的攝取呈不同程度增高（表2）。

2.3 病灶半定量分析結(jié)果

對3 組患者病灶的半定量分析結(jié)果（表3）顯示，顱內(nèi)PCNSL 病灶的SUVmax（t=13.02、11.07，均P=0.000）和T/WM（t=10.13、13.88，均P=0.000）明顯高于腦膠質(zhì)瘤和腦轉(zhuǎn)移瘤病灶，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。顱內(nèi)PCNSL 的病灶大小和CT 值與腦膠質(zhì)瘤相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.61、1.40，P=0.546、0.165）；但顱內(nèi)PCNSL 的病灶大小和CT值高于腦轉(zhuǎn)移瘤，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.82、2.32，P=0.000、0.023）。

2.4 ROC 曲線分析結(jié)果

ROC 曲線分析結(jié)果顯示，當(dāng)SUVmax=15.8 時，顱內(nèi)PCNSL 與腦膠質(zhì)瘤鑒別診斷的AUC 最大（0.982），靈敏度為95.6%，特異度為94.2%（圖2中A）；而當(dāng)SUVmax=16.8 時，顱內(nèi)PCNSL 與腦轉(zhuǎn)移瘤鑒別診斷的AUC 最大（0.946），靈敏度為93.3%，特異度為85.0%（圖2 中B）。當(dāng)T/WM=3.395時，顱內(nèi)PCNSL 與腦膠質(zhì)瘤鑒別診斷的AUC最大（0.918），靈敏度為86.7%，特異度為73.1%（圖2 中C）；而當(dāng)T/WM＝3.220 時，顱內(nèi)PCNSL與腦轉(zhuǎn)移瘤鑒別診斷的AUC 最大（0.973），靈敏度為97.8%，特異度為83.3%（圖2 中D）?？梢哉J(rèn)為T/WM=3.395 為顱內(nèi)PCNSL 與腦膠質(zhì)瘤鑒別診斷的最佳閾值，而T/WM=3.220 為顱內(nèi)PCNSL 與腦轉(zhuǎn)移瘤鑒別診斷的最佳閾值。

3 討論

PCNSL 較罕見，屬結(jié)外淋巴瘤，累及全身各個部位的神經(jīng)軸索，包括顱內(nèi)、椎管[11]、視神經(jīng)等，極少累及全身。2009 年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)顱內(nèi)原發(fā)淋巴瘤診療指南指出，PCNSL 患者可以考慮做全身PET 掃描，并可替代CT 和骨髓檢查，但是目前PCNSL 患者使用PET 診斷的數(shù)據(jù)仍比較缺乏，18F-FDG PET/CT 診斷的數(shù)據(jù)更是不足[12]。本研究中我們采用18F-FDG PET/CT 顯像，不僅從影像表現(xiàn)上得到了顱內(nèi)PCNSL 的結(jié)構(gòu)特征，而且通過ROC 曲線分析得到了顱內(nèi)PCNSL 與腦膠質(zhì)瘤和腦轉(zhuǎn)移瘤鑒別診斷的最佳閾值，分享了18F-FDG PET/CT 顯像在顱內(nèi)PCNSL 診斷中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。

本研究結(jié)果顯示，PCNSL 病灶主要集中在中線附近深部腦組織，以單發(fā)、結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀病灶居多，繼發(fā)改變較少出現(xiàn)，這與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果類似[5,13]。PCNSL 細(xì)胞的生長方式?jīng)Q定了病灶均呈浸潤性“蟹足樣”生長。密集的、單克隆增殖的淋巴細(xì)胞組成的血管聚集型腫瘤細(xì)胞突破血腦屏障呈浸潤性生長，累及腦實(shí)質(zhì)，“鉆縫樣”侵入腦組織，早期對腦溝、腦回的形態(tài)改變不大，腫瘤病灶周邊水腫和內(nèi)部繼發(fā)改變不明顯。PCNSL 與腦膠質(zhì)瘤和腦轉(zhuǎn)移瘤相比，腫瘤細(xì)胞密集、增殖活性強(qiáng)、細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白對18F-FDG 的攝取較高，因此有較高的葡萄糖代謝水平[4,14-16]，但文獻(xiàn)報(bào)道并未見有公認(rèn)的SUVmax測量值用于鑒別診斷，這可能與SUVmax的測量值在一定程度上受到的影響因素較多有關(guān)，也可能與不同掃描儀器間SUVmax的測量值存在不同程度的差異有關(guān)。理論上，T/WM 不僅能從數(shù)值上反映腫瘤的代謝水平，而且能為不同的掃描儀器和不同的醫(yī)療單位的疾病診斷提供借鑒。本研究以T/WM 為數(shù)據(jù)分析點(diǎn)，對18F-FDG PET/CT 顯像鑒別顱內(nèi)PCNSL 與腦膠質(zhì)瘤和腦轉(zhuǎn)移瘤作ROC曲線，分析18F-FDG PET/CT 顯像對顱內(nèi)PCNSL 的診斷價(jià)值，預(yù)測T/WM=3.395 為顱內(nèi)PCNSL 與腦膠質(zhì)瘤鑒別診斷的臨界值，對于T/WM＞3.395 的患者而言，診斷為PCNSL 的可能性更大。而T/WM=3.220 可認(rèn)為是顱內(nèi)PCNSL 與腦轉(zhuǎn)移瘤鑒別診斷的臨界值，對于T/WM＞3.220 的患者而言，診斷為PCNSL 的可能性更大。18F-FDG PET/CT 顯像在PCNSL 與腦膠質(zhì)瘤和腦轉(zhuǎn)移瘤的鑒別診斷上有重要的應(yīng)用價(jià)值。PCNSL 在發(fā)生部位、形態(tài)、代謝的影像表現(xiàn)上與腦膠質(zhì)瘤和腦轉(zhuǎn)移瘤有相似之處，半定量分析指標(biāo)上與腦膠質(zhì)瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤也有交叉重合。通常來說，PCNSL 易發(fā)于深部腦組織，腦膠質(zhì)瘤可發(fā)生于任何部位，腦轉(zhuǎn)移瘤則多發(fā)生在皮髓質(zhì)交界處；PCNSL 以單發(fā)最常見，腦膠質(zhì)瘤的單發(fā)病灶稍多于多發(fā)病灶，腦轉(zhuǎn)移瘤則以多發(fā)病灶常見；PCNSL、腦膠質(zhì)瘤早期不改變腦溝、腦回形態(tài)，腦轉(zhuǎn)移瘤改變腦溝、腦回形態(tài)較早；PCNSL病灶周邊水腫不明顯，腦膠質(zhì)瘤病灶周邊水腫比PCNSL 重，而腦轉(zhuǎn)移瘤則常出現(xiàn)“小病灶，大水腫”；PCNSL 病灶中繼發(fā)改變少見，腦膠質(zhì)瘤繼發(fā)改變比PCNSL 明顯，而腦轉(zhuǎn)移瘤的繼發(fā)改變最常見；PCNSL、腦膠質(zhì)瘤病灶較大，腦轉(zhuǎn)移瘤較??；PCNSL、腦膠質(zhì)瘤實(shí)質(zhì)病灶的CT 值較高，腦轉(zhuǎn)移瘤較低；PCNSL 的SUVmax較大，腦膠質(zhì)瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤較?。籔CNSL 的T/WM 最大，腦膠質(zhì)瘤次之，腦轉(zhuǎn)移瘤最小。PCNSL 與腦膠質(zhì)瘤和腦轉(zhuǎn)移瘤的鑒別診斷需要根據(jù)以上特征進(jìn)行綜合分析，而18F-FDG PET/CT 顯像可在一次檢查中提供以上所有信息。

表2 3 組患者的病灶形態(tài)特征Table 2 Morphological characteristics of lesions in the three groups

表3 3 組患者的病灶18F-FDG PET/CT 半定量分析結(jié)果（BZ_15_1003_1232_1027_1264s）Table 3 Results of the semi-quantitative analysis of lesions in the three groups ( ±s)

表3 3 組患者的病灶18F-FDG PET/CT 半定量分析結(jié)果（BZ_15_1003_1232_1027_1264s）Table 3 Results of the semi-quantitative analysis of lesions in the three groups ( ±s)

注：表中，a：與腦轉(zhuǎn)移瘤相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.32～13.88，均P＜0.05）；b：與腦膠質(zhì)瘤相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.02、10.13，均P=0.000）。FDG：氟脫氧葡萄糖；PET：正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)；CT：計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)；PCNSL：原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤；SUVmax：最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值；T/WM：腫瘤與對側(cè)相應(yīng)部位腦組織SUVmax 的比值

組別 例數(shù) 病灶大?。╟m） CT值（HU） SUVmax T/WM PCNSL 45 3.08±0.12a 37.59±0.83a 26.42±1.17ab 4.37±0.10ab腦膠質(zhì)瘤 52 2.98±0.11 36.02±0.76 9.96±0.48 2.99±0.09腦轉(zhuǎn)移瘤 60 2.34±0.09 35.57±0.43 11.97±0.58 2.60±0.08

圖2 PCNSL 與腦膠質(zhì)瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤的T/WM 及SUVmax 的ROC 曲線 圖中，A：PCNSL 與腦膠質(zhì)瘤的SUVmax 的ROC 曲線；B：PCNSL 與腦轉(zhuǎn)移瘤的SUVmax 的ROC 曲線；C：PCNSL 與腦膠質(zhì)瘤的T/WM 的ROC 曲線；D：PCNSL 與腦轉(zhuǎn)移瘤的T/WM 的ROC 曲線。PCNSL：原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤；T/WM：腫瘤與對側(cè)相應(yīng)部位腦組織SUVmax 的比值；SUVmax：最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值；ROC：受試者工作特征Fig. 2 The ratio of SUVmax of tumor to white matter (T/WM) and SUVmax ROC curves of primary central nervous system lymphoma(PCNSL), gliomas, and brain metastases

本研究中我們以視覺分析和半定量分析探討18F-FDG PET/CT 顯像在PCNSL 中的應(yīng)用價(jià)值，但仍有不足之處。我們僅用了CT 平掃進(jìn)行診斷，沒有發(fā)揮增強(qiáng)CT 的診斷價(jià)值，以后將使用增強(qiáng)CT掃描，為PCNSL 的診斷和鑒別診斷提供更多的信息。本研究結(jié)果顯示，顱內(nèi)PCNSL 對18F-FDG 的攝取程度遠(yuǎn)高于顱內(nèi)對側(cè)腦皮質(zhì)，在沒有條件生產(chǎn)11C-甲基-L-蛋氨酸等顱內(nèi)低本底顯像劑的單位，用常規(guī)顯像劑18F-FDG 即可滿足對PCNSL 的診斷，但由于顱內(nèi)灰質(zhì)和基底核團(tuán)對18F-FDG 的攝取較高，導(dǎo)致高攝取背景影響對目的病灶的觀察，尤其是在低級別膠質(zhì)瘤和較小顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤中，高攝取背景極易掩蓋對病灶的觀察，如果能夠選取其他顱內(nèi)低攝取的顯像劑，如11C-蛋氨酸，則能更好地提高診斷效能，尤其是多種顯像劑同時應(yīng)用時具有巨大的優(yōu)越性，是未來PET/CT 的發(fā)展方向，也是PCNSL診斷研究進(jìn)一步深入的方向。另外，本研究結(jié)果顯示，3 種腫瘤T/WM 有一定程度的重合，總體來看PCNSL 最高，但是從本研究目前的結(jié)果來看，并不能單純用T/WM 來武斷地鑒別PCNSL 與腦膠質(zhì)瘤和腦轉(zhuǎn)移瘤，需要依據(jù)18F-FDG PET/CT 得到的其他參數(shù)同時分析判斷。SUVmax和T/WM 是18F-FDG PET/CT 的重要參數(shù)，本研究雖然樣本量不夠大，但也得出了一定的規(guī)律，總結(jié)了18F-FDG PET/CT SUVmax和T/WM 在PCNSL 與腦膠質(zhì)瘤和腦轉(zhuǎn)移瘤鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值，但由于PCNSL罕見，多中心合作是共同努力的方向，期待更多的研究者加入，繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，使診斷閾值更趨合理化、更具實(shí)踐性。

綜上，在單純CT、MRI 診斷困難時，18F-FDG PET/CT 顯像不僅能從形態(tài)學(xué)上鑒別PCSNL 與腦膠質(zhì)瘤和腦轉(zhuǎn)移瘤，還可以通過葡萄糖代謝的半定量分析結(jié)果對其進(jìn)行進(jìn)一步有效地鑒別診斷，作為傳統(tǒng)影像學(xué)診斷的有效補(bǔ)充。雖然18F-FDG PET/CT顯像的價(jià)格較高，但從早期有效診斷、改善患者預(yù)后的角度考慮，且一次檢查可以提供多種信息，18F-FDG PET/CT 顯像仍不失為一種有價(jià)值的診斷方法。

利益沖突本研究由署名作者按以下貢獻(xiàn)聲明獨(dú)立開展，不涉及任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明王瑞華負(fù)責(zé)研究命題的提出、論文的撰寫、最終版本的修訂；吳彬彬負(fù)責(zé)研究命題的設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)的獲取與分析、最終版本的修訂；楊柳負(fù)責(zé)研究命題的設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)的獲取與分析；周倩負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的獲?。粡埦Ь?、劉艷、韓星敏負(fù)責(zé)論文的審閱及指導(dǎo)。