吳世友

【摘要】 本文目的是通過報道病例診療過程，呈現(xiàn)有邊緣型人格障礙的新冠肺患者突發(fā)分離轉(zhuǎn)換癥狀的臨床診療思路及治療方案的制定。確診新冠肺患者為一名 46 歲的男性，因核酸復查陽性，突然出現(xiàn)精神行為異常，表現(xiàn)為不允許醫(yī)務人員開門及靠近，不停訴說我是新冠病毒，大口向外呼氣。有毀物意圖。患者拒絕醫(yī)務人員靠近等癥狀。既往長期無法與人建立親密關(guān)系，常感到空虛、孤獨，遇事容易沖動激惹。經(jīng)多次會診，被診斷為邊緣型人格障礙突發(fā)分離轉(zhuǎn)換癥狀。建議采用生物-心理-社會綜合干預方法，發(fā)放音視頻鼓勵該患者自我進行正念冥想催眠治療，并使用帕羅西汀改善情緒，使用 β 受體阻滯劑普萘洛爾改善轉(zhuǎn)換癥狀;心理治療推薦辯證行為治療（DBT）;社會資源方面，鼓勵患者在負壓隔離病房內(nèi)先助己后助人，且醫(yī)護人員多與患者溝通，但不要過于關(guān)注患者癥狀。

【關(guān)鍵詞】 確診新型冠狀病毒肺炎;邊緣型人格障礙;分離轉(zhuǎn)換癥狀;精神科硬核聯(lián)絡會診;進艙面對面心理疏導開放科學（資源服務）標識碼（OSID）：

1 臨床資料

患者楊某，男性，46歲，漢族，湖北省鄂州人，已婚，職業(yè)高中文化，鄂州鄂鋼公司工人。因“發(fā)熱伴胸悶17天。”確診新冠肺后轉(zhuǎn)入鄂州雷山醫(yī)院?；颊?7天前無明顯誘因開始出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫37.6℃，偶有咳嗽、咳痰，為少許白色粘痰，不易咳出，伴胸悶，活動后明顯，無惡心、嘔吐，無腹瀉、腹痛，無咯血、胸痛，2020-02-07就診于蓮花山衛(wèi)生院，予退燒，止咳藥物治療（具體不詳），效果差。雷山醫(yī)院建成后被指揮部轉(zhuǎn)入雷山醫(yī)院。指揮部已確診新型冠狀病毒肺炎?；颊卟慌浜咸峁┘韧?、個人史、婚育史、家族史。查體： 呼吸困難，急性病面容，體溫 37. 5℃ ，呼吸 34 次 /分，心率 94 次 /分，血壓130 /74mmHg，口唇發(fā)紺，端坐呼吸，防護服一體化聽診器聽診雙肺呼吸音粗，可聞及大量哮鳴音及粗濕啰音。輔助檢查：2020-02-15行胸部CT示：肺部感染性病變，病毒性肺炎待排。新型冠狀病毒核酸檢測陽性?；颊呷朐汉髲筒樾滦凸跔畈《竞怂釞z測陽性，患者得知病情后于2020年03月03日11：00突然出現(xiàn)精神行為異常，表現(xiàn)為歇斯底里，不允許醫(yī)務人員開門及靠近，不停自言自語，說“我是新冠病毒”并大口向外呼氣?；颊呔芙^醫(yī)務人員靠近等癥狀，有毀物意圖。拒絕溝通，反抗醫(yī)生測量血壓、呼吸、脈搏、心率、指脈氧等。接到管床醫(yī)生的會診請求后，因情況緊急決定進行精神科硬核聯(lián)絡會診進艙面對面心理疏導，爭分奪秒地在做進艙準備過程中給患者打電話干預，患者接電話后大口吹氣，說我是冠狀病毒，然后就掛電話了，再次撥打患者不接。進艙后發(fā)現(xiàn)艙內(nèi)所有醫(yī)護全部聚集在患者門口，場面一度失控，患者看人越來越多，于是眼珠亂轉(zhuǎn)，更加賣力來勁，念叨我是新冠病毒，我要傳染人，欲破壞負壓艙窗戶而出去，情勢緊急，立即疏散醫(yī)護及患者，并毫不猶豫立刻上前擁抱患者，患者激動地回以擁抱，慢慢見沒有人關(guān)注他，情緒逐漸平穩(wěn)。

情緒穩(wěn)固下來后。握著患者手進行硬核心理干預，面對面心理疏導。

2硬核心理干預，面對面心理疏導

W醫(yī)生：說說你的困擾吧。

患者咨客：每次看到其他病人核酸陰性出院，我都會感

到心慌、胸悶、呼吸困難。

W 醫(yī)生：根據(jù)我們的經(jīng)驗新型冠狀病毒肺炎與精神狀態(tài)關(guān)系密切，心態(tài)好了，只要能吃能喝能蹦能跳，遲早會轉(zhuǎn)陰會出院。

患者咨客：在里面我怕會好不了，即使好了也會被他們傳染，我們都是互相嫌棄的，（用力握了握我的手）醫(yī)生您握緊我的手的時候我感到內(nèi)心安定，不被歧視，坦誠相待。

患者咨客：我該怎么治療？

W 醫(yī)生：治療建議采用生物-心理-社會綜合干預方法。我加了你的微信，我會發(fā)放音視頻并鼓勵您自我進行正念冥想催眠治療，早期使用帕羅西汀改善情緒，使用 β 受體阻滯劑普萘洛爾降心率改善轉(zhuǎn)換癥狀;心理治療推薦辯證行為治療（DBT）首先要了解自己的情緒。您的心態(tài)決定病情好壞。自己可以想一下，是不是太心急了，欲速則不達。練習 DBT 中的正念減壓，讓自己趨于平和，減少情緒失調(diào)和行為異常。社會資源方面，可以嘗試在負壓隔離病房內(nèi)先助己后助人。

患者咨客：（再次用力握緊我的手）真的是謝謝吳醫(yī)生了，我們來合個影吧。

W醫(yī)生：沒問題。

合影完畢，患者不像開始那樣緊張，也不像開始那樣警惕。

W醫(yī)生：您知道剛才我來的時候您出現(xiàn)什么情況嗎？

患者咨客：（痛苦回憶）我好像不受控制，管不住自己，自己在發(fā)抖，也不知道自己在干什么，怎么回事？！是不是有什么不干凈的東西上我的身了？新冠病毒，是新冠病毒，我是新冠病毒... ...呼吸困難，自己掐脖子，胸悶、胸痛，啊～哭笑打滾，捶胸頓足，狂喊亂叫。

再次擁抱安撫，患者逐漸平穩(wěn)。

W醫(yī)生：你知道剛才怎么啦嗎？

患者咨客：怎么啦？我剛才又發(fā)病了嗎？

W醫(yī)生：考慮您這是一類由明顯精神因素如重大生活事件、內(nèi)心沖突、情緒激動、暗示或自我暗示作用于易病個體所導致的以解離和轉(zhuǎn)換癥狀為主的精神疾病。稱為分離轉(zhuǎn)換障礙。主要表現(xiàn)為各種各樣的軀體癥狀，意識范圍縮小，暗示性強，選擇性遺忘或情感爆發(fā)等精神癥狀，但不能查出相應的器質(zhì)性損害作為其病理基礎(chǔ)。

患者咨客：趕快給我發(fā)藥吧，感覺又好像要出現(xiàn)了。

W醫(yī)生：好的，馬上通知拿藥進來。記得按時服藥，這個藥效果非常好，吃了就會馬上好的，也會很快出院的。

患者咨客：（雙手合十）謝謝吳醫(yī)生。

打電話視頻連線患者妻子提供：既往血壓高，間斷服用羅布麻降壓，不抽煙，不喝酒。個人史：自幼內(nèi)向自卑，無法處理好人際關(guān)系，不知如何與人相處，遇到外界刺激容易情緒波動。平時在外總覺得別人瞧不起他，感到丟人，平時沉默寡言，嘴巴經(jīng)常動，不知道念什么，遇到事情容易爆發(fā)，情緒異常激動，舉止失常，妻子河南人，因患者性格容易爆發(fā)，夫妻分居3年，妻子住姑媽家，患者有個女兒，出生臍帶繞頸，先天智能低下，12歲開始出現(xiàn)癲癇，服藥控制癲癇尚可但經(jīng)常容易打自己。家族史：其父有失眠史，其母有歇斯底里高情感表達。

囑托醫(yī)護人員多與患者溝通，但不要過于關(guān)注患者癥狀。

3討論

該確診新冠肺患者心理問題診斷為邊緣型人格障礙突發(fā)分離轉(zhuǎn)換癥狀。邊緣性人格障礙（Borderline personality disorder，BPD），基本特征是一種人際關(guān)系、自我形象和情感的不穩(wěn)定以及顯著沖動的普遍模式，起始不晚于成年早期，存在于各種背景下。根據(jù)最新版的《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第5版（《DSM-5》）的定義，以下是診斷標準：

一種人際關(guān)系、自我形象和情感不穩(wěn)定以及顯著沖突的普遍心理行為模式：始于成年早期，存在于各種背景下，表現(xiàn)為下列5項（或更多）癥狀：

1. 極力避免真正的或想象出來的被遺棄（注：不包括診斷標準第5項中的自殺或自殘行為）。

2. 一種不穩(wěn)定的緊張的人際關(guān)系模式，以極端理想化和極端貶低之間交替變動為特征。

3. 身份紊亂：顯著的持續(xù)而不穩(wěn)定的自我形象或自我感覺。

4. 至少在2個方面有潛在的自我損傷的沖動性（例如，消費、性行為、物質(zhì)濫用、魯莽駕駛、暴食）（注：不包括診斷標準第5項中的自殺或自殘行為）。

5. 反復發(fā)生自殺行為、自殺姿態(tài)或威脅或自殘行為。

6. 由于顯著的心境反應所致的情感不穩(wěn)定（例如，強烈的發(fā)作性的煩躁，易激惹或是焦慮，通常持續(xù)幾個小時，很少超過幾天）。

7. 慢性的空虛感。

8. 不恰當?shù)膹娏覒嵟螂y以控制發(fā)怒（例如，經(jīng)常發(fā)脾氣，持續(xù)發(fā)怒，重復性斗毆）。

9. 短暫的與應激有關(guān)的偏執(zhí)觀念或嚴重的分離癥狀。

分離（轉(zhuǎn)換）性障礙是一類由明顯精神因素如重大生活事件、內(nèi)心沖突、情緒激動、暗示或自我暗示作用于易病個體所導致的以解離和轉(zhuǎn)換癥狀為主的精神疾病。解離癥狀又稱為癔癥性精神癥狀，解離癥狀又稱為癔癥性精神癥狀，發(fā)病時會部分或完全喪失對自我身份的識別和對過去的記憶，而表現(xiàn)為意識范圍縮小、選擇性遺忘或精神暴發(fā)等，轉(zhuǎn)換癥狀又稱為癔癥性軀體癥狀，發(fā)病時會將遭遇無法解決的問題和沖突時所產(chǎn)生的不快，以各種各樣軀體癥狀的方式表現(xiàn)出來，故有人把癔癥喻為“偉大的疾病”或“疾病模仿家”。主要表現(xiàn)為各種各樣的軀體癥狀，意識范圍縮小，暗示性強，選擇性遺忘或情感爆發(fā)等精神癥狀，但不能查出相應的器質(zhì)性損害作為其病理基礎(chǔ)。

分離（轉(zhuǎn)換）性障礙的病因與精神因素關(guān)系密切，各種不愉快的心境，氣憤，委屈，驚恐，羞愧，困窘，悲傷等精神創(chuàng)傷常是初次發(fā)病的誘因，特別是精神緊張、恐懼是引發(fā)本病的重要因素，這在戰(zhàn)斗中發(fā)生的急性癔癥性反應特別明顯;而童年期的創(chuàng)傷性經(jīng)歷，如遭受精神虐待，軀體或性的摧殘，則是成年后發(fā)生轉(zhuǎn)換性和分離性障礙的重要原因之一，少數(shù)患者多次發(fā)病后可無明顯誘因，而以后因聯(lián)想或重新體驗初次發(fā)作的情感可再發(fā)病，且多由于暗示或自我暗示而引起，發(fā)作有利于患者擺脫困境，發(fā)泄情緒，獲得別人的同情或得到支持和補償。軀體化障礙的發(fā)病與精神因素關(guān)系多不明顯，精神因素是否引起癔癥，或引發(fā)何種類型癔癥與患者的生理心理素質(zhì)有關(guān)，有易感素質(zhì)者遇較輕刺激易發(fā)本病，本病患者具癔癥性格特征者約占49.8%。曾有研究發(fā)現(xiàn)，該病患者中，約2/3伴有腦部疾病或曾有器質(zhì)性腦病，32%的患者曾有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，特別是癲癇病史。

患者咨客自幼開始就已經(jīng)出現(xiàn)邊緣型人格的特質(zhì)，經(jīng)常表現(xiàn)為慢性空虛、孤獨、自我形象不穩(wěn)定、有輕生的想法、與父母關(guān)系疏遠等，因既往未經(jīng)過系統(tǒng)治療，病情慢性化。在有壓力源出現(xiàn)時，軀體出現(xiàn)植物神經(jīng)功能紊亂，導致了轉(zhuǎn)換癥狀。其妻子提供自幼內(nèi)向自卑，無法處理好人際關(guān)系，不知如何與人相處，遇到外界刺激容易情緒波動。平時在外總覺得別人瞧不起他，感到丟人，平時沉默寡言，嘴巴經(jīng)常動，不知道念什么，遇到事情容易爆發(fā)，情緒異常激動，舉止失常，妻子河南人，因患者性格容易爆發(fā)，夫妻分居3年，妻子住姑媽家，患者有個女兒，出生臍帶繞頸，先天智能低下，12歲開始出現(xiàn)癲癇，服藥控制癲癇尚可但經(jīng)常容易打自己。家族史：其父有失眠史，其母有歇斯底里高情感表達。既往血壓高，間斷服用羅布麻降壓，不抽煙，不喝酒。綜合以上考慮診斷為邊緣型人格障礙突發(fā)分離轉(zhuǎn)換癥狀。建議采用生物-心理-社會綜合干預方法，發(fā)放音視頻鼓勵該患者自我進行正念冥想催眠治療，排除相關(guān)軀體疾病特別是心血管系統(tǒng)疾病，血液肝腎疾病，可使用帕羅西汀改善焦慮抑郁情緒，使用 β 受體阻滯劑普萘洛爾改善轉(zhuǎn)換癥狀;心理治療推薦辯證行為治療（DBT）;社會資源方面，鼓勵患者在負壓隔離病房內(nèi)先助己后助人，且醫(yī)護人員多與患者溝通，但不要過于關(guān)注患者癥狀。

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