李國(guó)雷 王保華 李 忠 王占文 閆紅江 馬曉鈺 張占學(xué)

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院胸外科，石家莊 050000)

Siewert等[1]將食管胃結(jié)合部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG)按腫瘤中心的解剖位置分為3型：腫瘤中心位于齒狀線上方1～5 cm為Ⅰ型；位于齒狀線以上1 cm和齒狀線以下2 cm之間為Ⅱ型；位于齒狀線下方2～5 cm為Ⅲ型。Siewert Ⅱ型是實(shí)際意義上的賁門癌，近年來(lái)發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)[2,3]。2019年美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)食管癌與食管胃結(jié)合部癌臨床實(shí)踐指南指出SiewertⅠ型、Ⅱ型腫瘤的分期及治療按照食管癌指南執(zhí)行，Ⅲ型歸入胃癌指南[4]。這為選擇合適的手術(shù)入路提供了參考，但即便如此，對(duì)于Siewert Ⅱ型AEG的手術(shù)爭(zhēng)議仍然較多。胸外科學(xué)者對(duì)于Siewert Ⅱ型AEG多采用經(jīng)左胸手術(shù)(Sweet手術(shù))[5,6]。Ivor-Lewis手術(shù)是經(jīng)右胸入路治療胸下段食管癌的常用方式，可獲得更廣泛的胸腹淋巴結(jié)清掃，但由于其需要胸腹兩切口，創(chuàng)傷相對(duì)較大[7]。微創(chuàng)Ivor-Lewis手術(shù)(minimally invasive Ivor-Lewis esophagectomy，MI-ILE)采用腹腔鏡與胸腔鏡聯(lián)合手術(shù)。我們?cè)O(shè)計(jì)前瞻性研究，比較MI-ILE與傳統(tǒng)Sweet術(shù)式治療Siewert Ⅱ型AEG的效果，以期為臨床提供更多參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究經(jīng)河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院科研倫理委員會(huì)審批(2017-R195)。選擇2017年12月～2019年3月Siewert Ⅱ型AEG 82例，詳細(xì)解釋兩種手術(shù)方式利弊后按照患者意愿行MI-ILE手術(shù)或Sweet手術(shù)各41例。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)胃鏡及活檢病理、上消化道造影、胸及上腹增強(qiáng)CT確診為Siewert Ⅱ型AEG；②無(wú)手術(shù)禁忌證；③術(shù)前臨床分期≤Ⅲ期[8]且拒絕術(shù)前新輔助治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有手術(shù)禁忌或只能行姑息手術(shù)(如存在其他臟器轉(zhuǎn)移預(yù)期壽命較短)；合并其他臟器腫瘤。

2組術(shù)前一般資料差異無(wú)顯著性(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較(n=41)

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 MI-ILE ①平臥位行腹腔鏡操作：五孔法(呈V字形)，游離胃及清掃腹腔淋巴結(jié)均按照《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南(2016版)》進(jìn)行[9]，小彎側(cè)保證4 cm下切緣基礎(chǔ)上，以直線切割閉合器制作管狀胃，管狀胃的寬度為3～5 cm，接近賁門時(shí)保留3 cm寬度不再繼續(xù)切割，保持食管與管狀胃的連接，保留部分為胃小囊，以利于胸部吻合時(shí)圓形吻合器體部置入。適當(dāng)打開(kāi)食管裂孔，清掃腹段食管及食管裂孔周圍脂肪淋巴組織。②改左側(cè)臥位行胸腔鏡操作：主操作孔位于腋后線第6肋間(5～6 cm，采用切口保護(hù)套外套手套形式防止漏氣)，輔助操作孔分別為腋前線第4肋間和肩胛前緣第5肋間(均為1 cm)，左肺通氣，制造人工氣胸(6～8 mm Hg)。常規(guī)游離食管至安全距離，根據(jù)實(shí)際情況清掃105、106tbL、106recL和106recR淋巴結(jié)，并清掃食管周圍、支氣管和隆突下淋巴結(jié)(107～111站)。在胸腔內(nèi)保證上切緣足夠安全后離斷食管，置入釘砧，利用保留的胃小囊置入吻合器體部，完成胸內(nèi)食管和胃的端側(cè)吻合。具體方法見(jiàn)我們先前的報(bào)道[10]。

1.2.2 左開(kāi)胸Sweet手術(shù) 右側(cè)臥位，經(jīng)左胸第7肋間18～20 cm切口進(jìn)胸，常規(guī)游離食管，清掃胸腔淋巴結(jié)。打開(kāi)膈肌，游離胃，并清掃腹腔各站淋巴結(jié)。制作管胃，寬度與MI-ILE一致，使用圓型吻合器完成食管胃主動(dòng)脈弓下吻合[11]。

為了使吻合更加確切，2種術(shù)式均用3-0可吸收縫線全層加固殘胃閉合口及吻合口各6針，并行食管胃套疊減少術(shù)后反酸癥狀。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量(吸引器血量及紗布血量)、術(shù)后第1天胸腔引流量、胸腔引流時(shí)間(引流液清亮且<100 ml/d后拔除引流管)、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間(進(jìn)半流食后無(wú)不適即可出院)，以及術(shù)后并發(fā)癥(吻合口漏、切口感染、肺部感染、胃排空障礙、心律失常等)。比較2組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、切除正常食管長(zhǎng)度。術(shù)后隨訪1年，比較2組生存率和復(fù)發(fā)率(胃鏡、胸腹增強(qiáng)CT診斷)。

所有原始數(shù)據(jù)均由雙人盲態(tài)錄入，定期核查，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均由非手術(shù)醫(yī)生外的兩人盲態(tài)下進(jìn)行處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2組82例均順利完成手術(shù)，無(wú)圍術(shù)期死亡，MI-ILE組無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。2組觀察指標(biāo)比較見(jiàn)表2。與Sweet組相比，MI-ILE組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，但術(shù)中出血量、術(shù)后第1天胸腔引流量、胸腔引流時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均優(yōu)于Sweet組。術(shù)后病理，MI-ILE組清掃淋巴結(jié)總數(shù)及胸腔、腹腔清掃淋巴結(jié)數(shù)均多于Sweet組，雖然2組胸、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目差異無(wú)顯著性，但MI-ILE組4例存在右上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(1例上縱隔淋巴轉(zhuǎn)移，2例隆突下淋巴轉(zhuǎn)移，1例右主支氣管旁淋巴轉(zhuǎn)移)；切除正常食管長(zhǎng)度MI-ILE組顯著長(zhǎng)于Sweet組。2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)顯著性，2組并發(fā)癥包括4例吻合口漏均保守治療痊愈。術(shù)后隨訪1年，無(wú)失訪，無(wú)死亡，2組復(fù)發(fā)率差異無(wú)顯著性，MI-ILE組1例術(shù)后第8個(gè)月復(fù)發(fā)，Sweet組3例分別在術(shù)后第6、11、11個(gè)月復(fù)發(fā)。

表2 2組觀察指標(biāo)比較(n=41)

3 討論

治療Siewert Ⅱ型AEG的手術(shù)入路包括經(jīng)左胸、經(jīng)腹、經(jīng)右胸及頸胸腹三切口手術(shù)[12]。研究表明經(jīng)胸入路可以清掃更多的縱隔淋巴結(jié)，獲得更安全的手術(shù)上切緣；經(jīng)腹入路可以降低肺部并發(fā)癥和術(shù)后持續(xù)胸痛的風(fēng)險(xiǎn)。隨著手術(shù)技術(shù)的提高，經(jīng)胸與經(jīng)腹食管胃切除術(shù)在術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率上已經(jīng)無(wú)明顯差異[13]。因此，對(duì)于大多數(shù)Siewert Ⅱ型AEG，胸外科醫(yī)生將經(jīng)胸食管胃切除術(shù)作為首選。經(jīng)胸入路包括經(jīng)左胸和右胸入路，主要根據(jù)腫瘤位置、大小、分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)決定。經(jīng)左胸入路(Sweet術(shù))是我國(guó)胸外科醫(yī)生治療Siewert Ⅱ型AEG的常用方法[14]，但是對(duì)于右側(cè)縱隔淋巴結(jié)以及腹腔淋巴結(jié)的清掃，該術(shù)式存在明顯不足，而Ivor-Lewis手術(shù)能夠彌補(bǔ)這些不足，也是實(shí)現(xiàn)胸腹淋巴結(jié)徹底清掃最有效的方法，但考慮到該術(shù)式需要胸腹兩切口，相對(duì)經(jīng)左胸一切口創(chuàng)傷較大，國(guó)內(nèi)學(xué)者在治療AEG時(shí)很少選擇。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，MI-ILE手術(shù)已經(jīng)是治療食管下段癌的主流術(shù)式，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，效果好[15]。MI-ILE手術(shù)用于Siewert Ⅱ型AEG的效果如何，本研究進(jìn)行了前瞻性非隨機(jī)對(duì)照研究。

本研究結(jié)果顯示，MI-ILE組手術(shù)時(shí)間雖然長(zhǎng)于Sweet組，但術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后胸腔引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均優(yōu)于Sweet組，這也體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。而其手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)的主要原因是微創(chuàng)操作相對(duì)繁瑣，且需要術(shù)中翻身，也會(huì)耽誤一定時(shí)間，但隨著操作的不斷熟練和流程的進(jìn)一步優(yōu)化，相信這種時(shí)間差距會(huì)不斷縮短。在術(shù)后并發(fā)癥方面，肺部并發(fā)癥發(fā)生率為8.5%(7/82)，其中MI-ILE組為4.9%(2/41)，低于Sweet組的12.2%(5/41)，但差異無(wú)顯著性，可能是因?yàn)闃颖玖枯^少。Zheng等[16]報(bào)道經(jīng)胸手術(shù)肺部并發(fā)癥的發(fā)生率為6%(17/286)。本研究2組吻合口漏均為2例，這與Blank等[17]報(bào)道的Ivor-Lewis手術(shù)與左開(kāi)胸治療AEG吻合口漏發(fā)生率相近。2組在術(shù)后心律失常、切口感染等方面差異均無(wú)顯著性，提示MI-ILE較左開(kāi)胸手術(shù)不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥，安全性較好。

臨床上AEG發(fā)現(xiàn)時(shí)多為中晚期，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，本研究納入的Siewert Ⅱ型AEG 82例中，術(shù)后病理分期Ⅱ期28例，Ⅲ期42例，其中腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移63例，胸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移34例。術(shù)中完整切除可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)對(duì)術(shù)后準(zhǔn)確分期和改善預(yù)后具有重要臨床意義[18]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)清掃數(shù)目是影響Siewert Ⅱ型AEG長(zhǎng)期生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19,20]。本研究中MI-ILE組總淋巴結(jié)清掃數(shù)目以及胸、腹腔淋巴結(jié)清掃數(shù)目均顯著多于Sweet組，這也提示MI-ILE組淋巴結(jié)清掃更為徹底。我們體會(huì)AEG的賁門、胃小彎、胃左動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，2種手術(shù)入路均能較好地清除這些區(qū)域的淋巴結(jié)，但MI-ILE對(duì)胃大彎、肝動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、腹腔干淋巴結(jié)的清掃效果更好。許多文獻(xiàn)[21～24]表明，對(duì)Siewert Ⅱ型AEG，清掃胃周各組淋巴結(jié)對(duì)于預(yù)后有積極意義，但是切除遠(yuǎn)端胃和清掃脾門淋巴結(jié)在預(yù)后上并沒(méi)有很大價(jià)值，因此，對(duì)于Siewert Ⅱ型AEG，采取近端胃大部切除較全胃切除和進(jìn)行擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃已經(jīng)能夠很好地達(dá)到根治效果。

多項(xiàng)研究[21,25,26]表明Siewert Ⅱ型AEG的中下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較為常見(jiàn)，所以中下縱隔即食管中下段旁淋巴結(jié)的清掃對(duì)生存有顯著益處。手術(shù)中我們體會(huì)MI-ILE和Sweet入路均可以很好地完成食管中下段旁淋巴結(jié)清掃。但在本研究中MI-ILE組1例上縱隔淋巴轉(zhuǎn)移，2例隆突下淋巴轉(zhuǎn)移，1例右主支氣管旁淋巴轉(zhuǎn)移。Okholm等[26]報(bào)道Siewert Ⅱ型AEG的上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為4%，Parry等[27]報(bào)道為11%。因此，在Siewert Ⅱ型AEG的手術(shù)中，除對(duì)常見(jiàn)的淋巴轉(zhuǎn)移部位進(jìn)行清掃外，還需要對(duì)上述區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行評(píng)估和清掃，以保證根治性切除，而MI-ILE在這些區(qū)域的淋巴結(jié)清掃中具有顯著優(yōu)勢(shì)。

此外，不能保證足夠的上切緣食管切除長(zhǎng)度是AEG復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，但對(duì)于此類患者的手術(shù)上切緣安全距離仍存在爭(zhēng)議[28]。Mine等[29]認(rèn)為近端2 cm的手術(shù)切緣是安全的。Barbour等[30]報(bào)道T2期及以上AEG根治性切除應(yīng)至少在病灶上5 cm離斷食管和保證3.8 cm離體近端切緣才是安全的。在本研究中，MI-ILE組切除的近端食管長(zhǎng)度平均5.1 cm，而Sweet組為4.0 cm。因此，MI-ILE可獲得更滿意的手術(shù)上切緣，對(duì)預(yù)防亞臨床轉(zhuǎn)移及改善預(yù)后有一定的臨床價(jià)值。

綜上，MI-ILE與傳統(tǒng)的左胸入路Sweet手術(shù)相比，手術(shù)時(shí)間雖然延長(zhǎng)，但減少術(shù)中失血，縮短術(shù)后胸腔引流時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間，不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，可獲得更為滿意長(zhǎng)度的近端切緣，在胸腹淋巴結(jié)清掃中優(yōu)勢(shì)明顯，說(shuō)明MI-ILE手術(shù)治療Siewert Ⅱ型AEG是安全有效的。雖然1年生存率和復(fù)發(fā)率2組差異無(wú)顯著性，可能限于樣本量較少及術(shù)后隨訪時(shí)間較短，需待進(jìn)一步驗(yàn)證。