喬薪納，喬艷華

(1.河北大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，河北 保定071000 ; 2.河北大學(xué)期刊社，河北 保定 071000)

疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups, DRGs)是根據(jù)患者的年齡、性別、住院時(shí)間、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度、合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素，把疾病歸入500～700個(gè)診斷相關(guān)組，最多可達(dá)1000組。分組的特點(diǎn)主要是將臨床性質(zhì)相同或相近，資源消耗相近的疾病歸入相同的級(jí)別[1]。DRGs的實(shí)質(zhì)是病例組合(case-mix)的一種，它既能用于支付管理，也能用于預(yù)算管理，還能用于質(zhì)量管理[2]。國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確將“2017年起，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式?！弊鳛橹匾母母镆蠛湍繕?biāo)[3]。DRGs的重要數(shù)據(jù)來(lái)源與分組的依據(jù)是國(guó)際疾病分類(lèi)(international classification of diseases, ICD)，因此ICD編碼的正確與否決定了DRGs的準(zhǔn)確性。錯(cuò)誤的編碼結(jié)果會(huì)造成歧義病案,是由于主要診斷選擇不當(dāng)，或者是由于主要手術(shù)操作的選擇與主要診斷無(wú)關(guān)造成的無(wú)法入組病案，歧義病案不僅會(huì)影響該病案的DRGs分組，還可能導(dǎo)致醫(yī)保無(wú)法正常支付費(fèi)用，影響醫(yī)院的病種入組率，病種費(fèi)用超出分值付費(fèi)的范圍，醫(yī)院將承擔(dān)超出的額外費(fèi)用，這會(huì)增加醫(yī)院自身的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。由于歧義病案而不能入組的病案數(shù)增多會(huì)使醫(yī)院的醫(yī)療數(shù)據(jù)不完整，不能準(zhǔn)確反映醫(yī)院的醫(yī)療水平和管理水平。通過(guò)對(duì)5類(lèi)不同原因造成的歧義病案進(jìn)行分析，總結(jié)錯(cuò)誤原因，提高編碼質(zhì)量進(jìn)而提高DRGs入組率。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

檢索北京某醫(yī)院2018年9月至2019年4月病案系統(tǒng)共18 873份病案首頁(yè)，其中北京市衛(wèi)生計(jì)生委信息中心HQMS數(shù)據(jù)平臺(tái)反饋共71份歧義病案，由3名具有國(guó)際疾病分類(lèi)和手術(shù)操作分類(lèi)編碼證書(shū)的編碼員對(duì)這71份病案進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)手術(shù)操作分類(lèi)編碼原則，利用Microsoft Excel對(duì)錯(cuò)誤問(wèn)題進(jìn)行分類(lèi)匯總。

1.2 評(píng)價(jià)方法

通過(guò)閱讀病案，查閱ICD-10和ICD-9-CM-3，根據(jù)疾病編碼規(guī)則進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2018年9月至2019年4月共有出院病案18 873份，入組數(shù)18 802份，入組率99.62%，未入組數(shù)71份，未入組率0.38%。

2.2 未入組問(wèn)題分類(lèi)

未入組的71份歧義病案中由于編碼員臨床知識(shí)欠缺造成的錯(cuò)誤21份，占總數(shù)的29.58%；未翻閱字典造成的錯(cuò)誤16份，占總數(shù)的22.53%；編碼知識(shí)欠缺造成的錯(cuò)誤15份，占總數(shù)的21.13%；與臨床溝通不足造成的錯(cuò)誤10份，占總數(shù)的14.08%；編碼庫(kù)問(wèn)題6份，占總數(shù)的8.45%；其他問(wèn)題3份，占總數(shù)的4.23%，見(jiàn)表1。

表1 錯(cuò)誤類(lèi)型分布

3 案例討論與改進(jìn)措施

通過(guò)錯(cuò)誤類(lèi)型分布可知，編碼員未翻閱字典、編碼員編碼規(guī)則欠缺、編碼員臨床知識(shí)不足、編碼員與臨床溝通不足和編碼庫(kù)問(wèn)題這5類(lèi)案例未入組占比較高，通過(guò)對(duì)這5類(lèi)案例的分析，總結(jié)未入組原因并給出正確的編碼，減少歧義病案來(lái)提高入組率。

3.1 編碼員未翻閱字典造成的歧義病案案例分析

3.1.1 病案摘要

患者,女，29歲，左側(cè)頸部壟凸性纖維肉瘤切除術(shù)后14個(gè)月，2018年1月15日就診某醫(yī)院，診斷頸部腫物，2018年1月16日行左側(cè)頸部腫物切除術(shù)，術(shù)后病理隆凸性纖維肉瘤。3個(gè)月前再次發(fā)現(xiàn)頸部包塊，建議手術(shù)治療，行頸部腫物探查切除，術(shù)后病理傾向頸部壟凸性皮膚纖維肉瘤。

3.1.2 錯(cuò)誤原因分析

本例中編碼員給出的錯(cuò)誤編碼：主要診斷編碼為頸部惡性腫瘤C76.004，主要手術(shù)編碼為軟組織病損切除術(shù)83.390 17。這里簡(jiǎn)略介紹一下ICD-10的使用方法：ICD-10共3卷，ICD-10卷二是ICD-10編碼的具體使用規(guī)則，ICD-10卷一和ICD-10卷三配合使用來(lái)查找編碼，先在ICD-10卷三中提取主導(dǎo)詞，完成某個(gè)診斷的查詢(xún)并得到編碼,然后反查ICD-10卷一，檢查當(dāng)前編碼是否存在某些“另見(jiàn)”“不包括”等情況，完成當(dāng)前診斷的編碼過(guò)程[5]。本案例中編碼員僅依靠編碼庫(kù)編碼，沒(méi)有核對(duì)ICD-10卷一，通過(guò)核對(duì)ICD-10卷一，編碼員給出的錯(cuò)誤編碼C76.0為頭、面和頸部惡性腫瘤，屬于其他和不明確部位的惡性腫瘤，正確的編碼為C49.0頭、面和頸部結(jié)締組織和軟組織惡性腫瘤，正確的查找步驟為：在ICD-10卷三中查找主導(dǎo)詞：肉瘤，肉瘤—另見(jiàn)—腫瘤—結(jié)締組織—惡性，編碼為C49.0，核對(duì)ICD-10卷三C49.0為頭、面和頸部結(jié)締組織和軟組織惡性腫瘤。C49.0與C76.0的區(qū)別在于C76.0不包括結(jié)締組織和軟組織。而患者手術(shù)做的軟組織病損切除術(shù)，屬于C49.0的內(nèi)容，因此主要診斷編碼C76.0與主要手術(shù)編碼83.39017不匹配，造成了歧義病案。

3.1.3 案例分析與改進(jìn)措施

通過(guò)此案例，反映出編碼員在進(jìn)行編碼工作時(shí)不善于翻閱字典，常常依賴(lài)編碼庫(kù)等問(wèn)題。既定的編碼步驟有其重要意義，跨越步驟進(jìn)行編碼會(huì)出現(xiàn)與此份病案相同的錯(cuò)誤問(wèn)題，此案例中C76與C49在DRGs支付時(shí)權(quán)重不同，支付費(fèi)用也不同，造成的損失將由醫(yī)院自負(fù)承擔(dān)。為了避免這類(lèi)問(wèn)題，對(duì)編碼員有以下幾點(diǎn)建議：第一，要增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，認(rèn)真對(duì)待每一份病案編碼。第二，要嚴(yán)格按照編碼流程進(jìn)行編碼，完整閱讀病案后確定主要診斷，然后翻閱ICD-10卷三查疾病編碼，最后核對(duì)ICD-10卷一查看包括與不包括，確認(rèn)無(wú)誤后給出準(zhǔn)確編碼。

3.2 編碼員編碼規(guī)則欠缺案例分析

3.2.1 病案摘要

患者，男，71歲，2型糖尿病史，長(zhǎng)期口服格列美脲，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)手指紅腫，指體流膿，門(mén)診以手指感染收入院，專(zhuān)科檢查見(jiàn)指體腫脹明顯，皮紋消失，近指間關(guān)節(jié)可見(jiàn)竇道，內(nèi)有淡黃色分泌物，遠(yuǎn)節(jié)指體干癟，各指間關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，因明確竇道伴膿性滲出，為徹底控制感染，決定行左中指清創(chuàng)截指術(shù)。

3.2.2 錯(cuò)誤原因分析

本例中編碼員給出的錯(cuò)誤編碼：主要診斷編碼為手指感染L08.915，主要手術(shù)編碼為指骨截骨術(shù)77.29003，查看入院記錄，該患者主要診斷為手指感染，其他診斷顯示2型糖尿病，根據(jù)編碼原則，手指感染和2型糖尿病應(yīng)該合并為E11.5 2型糖尿病性壞疽作為主要診斷。因此，此案例的主要診斷編碼應(yīng)為E11.5。

3.2.3 案例分析與改進(jìn)措施

合并編碼是指當(dāng)2個(gè)疾病診斷或者1個(gè)疾病診斷伴有相關(guān)的臨床表現(xiàn)被分類(lèi)到一個(gè)編碼時(shí),這個(gè)編碼稱(chēng)之為合并編碼[6]，如急性闌尾炎和彌漫性腹膜炎應(yīng)分類(lèi)到K35.009,不能將其分別編碼為K35.902急性闌尾炎和K65.009彌漫性腹膜炎。合并編碼沒(méi)有進(jìn)行合并會(huì)影響編碼的準(zhǔn)確性與可靠性，編碼員應(yīng)意識(shí)到其重要意義。對(duì)于合并編碼規(guī)則，科室有經(jīng)驗(yàn)的編碼員可以熟練運(yùn)用，見(jiàn)到部分疾病診斷就可以進(jìn)行合并編碼，而資歷較淺的編碼員在閱讀完病案后由于不熟悉編碼規(guī)則，沒(méi)有意識(shí)去合并編碼。針對(duì)此類(lèi)問(wèn)題對(duì)編碼員的建議：第一，向科室資歷高的編碼員學(xué)習(xí)，進(jìn)行每周反饋學(xué)習(xí)，科室內(nèi)部進(jìn)行交流討論。第二，多參加編碼培訓(xùn)，深刻學(xué)習(xí)編碼規(guī)則。第三，自己總結(jié)工作中遇到的編碼規(guī)則，不斷進(jìn)行完善。

3.3 編碼員臨床知識(shí)不足造成有關(guān)血管球瘤編碼錯(cuò)誤案例分析

血管球瘤又名球狀血管瘤，是一種起源于正常血管球或其他動(dòng)靜脈吻合處的血管性錯(cuò)構(gòu)瘤，常單發(fā)，而甲下血管球瘤多見(jiàn)于女性，病理學(xué)表現(xiàn)為瘤體位于真皮或皮下組織內(nèi)[7]。

3.3.1 案例一

3.3.1.1 病案摘要 患者，女，36歲，左手食指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背側(cè)0.3 cm×0.4 cm質(zhì)軟腫物，觸痛明顯，無(wú)皮膚青紫，現(xiàn)發(fā)現(xiàn)腫物較前明顯增大，行軟組織彩超，低回聲，建議手術(shù)治療，部分手術(shù)過(guò)程為沿左手食指背腫物逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織，沿腫物包膜予以切除，腫物送病理，病理結(jié)果回報(bào)為血管球瘤。

3.3.1.2 錯(cuò)誤原因分析 本例中編碼員給出的錯(cuò)誤編碼：主要診斷編碼為血管瘤D18.0，主要手術(shù)編碼為指骨病損切除術(shù)77.69040，查閱ICD-9-CM-3中77.6為骨病損或骨組織的局部切除術(shù)，而血管球瘤位于皮膚和皮下組織內(nèi)，手術(shù)記錄也提示逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織，沿腫物包膜切除，所以主要手術(shù)編碼應(yīng)該為86.3皮膚和皮下組織的病損或組織其他局部切除術(shù)或破壞術(shù)，此案例中編碼員沒(méi)有仔細(xì)查看手術(shù)記錄，混淆了軟組織切除與骨病損切除，對(duì)手術(shù)編碼理解不清楚造成了編碼錯(cuò)誤。

3.3.2 案例二

3.3.2.1 病案摘要 患者，女，31歲，B超顯示左拇指甲根部血管球瘤，醫(yī)生手術(shù)名稱(chēng)為甲床修復(fù)，甲下腫物探查切除術(shù)。部分手術(shù)記錄：拔除拇指甲板，于甲根尺側(cè)見(jiàn)0.5 cm×0.3 cm×0.2 cm暗紅色腫物，將腫物完整剝離送病理，病理結(jié)果回報(bào)血管球瘤。

3.3.2.2 錯(cuò)誤原因分析 本例中編碼員給出的錯(cuò)誤編碼：主要診斷編碼為血管瘤D18.0，主要手術(shù)編碼為血管球瘤切除術(shù)38.60013，查閱ICD-9-CM-3中38.6指血管的其他切除術(shù)，類(lèi)目38中包含血管的切開(kāi)、切除和閉合術(shù)，而血管球瘤位于皮膚和皮下組織內(nèi)，所以查找到正確的主要手術(shù)編碼應(yīng)該為86.3皮膚和皮下組織的病損或組織其他局部切除術(shù)或破壞術(shù)。本例中編碼員未搞清楚血管球瘤的解剖部位，并且隨意使用與疾病診斷字面意思相近的編碼，之后也沒(méi)有去核對(duì)編碼造成了主要手術(shù)編碼錯(cuò)誤。

3.3.3 案例分析與改進(jìn)措施

2個(gè)案例反映出編碼員在手術(shù)編碼過(guò)程中存在的問(wèn)題。第一，臨床知識(shí)欠缺，編碼員對(duì)于血管球瘤的解剖部位不明確，若編碼員清楚其病理部位在皮膚和皮下組織，就不會(huì)錯(cuò)誤編到指骨和血管。第二，未仔細(xì)閱讀手術(shù)記錄，排除對(duì)血管球瘤的部位不清楚之外，若認(rèn)真閱讀手術(shù)記錄，就會(huì)清楚手術(shù)記錄中描述切開(kāi)的部位是皮下，皮膚組織，在編入錯(cuò)誤的指骨和血管時(shí)就會(huì)留意是否與手術(shù)記錄相符。第三，隨意使用編碼，對(duì)相關(guān)手術(shù)操作的原理一知半解，概念模糊，只注意手術(shù)名稱(chēng)中的個(gè)別字眼，在字典庫(kù)中找中文表達(dá)相近的編碼進(jìn)行掛靠，導(dǎo)致編碼錯(cuò)編[8]。針對(duì)這些問(wèn)題，對(duì)編碼員的建議如下，第一，病案科應(yīng)與科教科聯(lián)合制定學(xué)習(xí)課程，定期安排時(shí)間開(kāi)展臨床與病案科的雙向?qū)W習(xí)，編碼員到臨床講解對(duì)應(yīng)科室的ICD知識(shí)，臨床結(jié)合本科室疑難手術(shù)和病例指導(dǎo)編碼員，形成相互學(xué)習(xí)機(jī)制。第二，編碼員要有自主學(xué)習(xí)的意識(shí)，隨著DRGs在中國(guó)的開(kāi)展，編碼員這一角色在醫(yī)院中有舉足輕重地位，不僅要適應(yīng)角色的變化，還要隨著角色的變化提高自身業(yè)務(wù)能力，通過(guò)多種渠道學(xué)習(xí)臨床知識(shí)，特別是解剖知識(shí)。第三，編碼員的責(zé)任心導(dǎo)致其在編碼中的認(rèn)真與否，科室可設(shè)置獎(jiǎng)懲機(jī)制來(lái)避免編碼員由于工作不認(rèn)真導(dǎo)致的錯(cuò)誤。

3.4 編碼員與臨床溝通不足

3.4.1 病案摘要

患者，男，53歲，二尖瓣置換，三尖瓣成形術(shù)后35 d，切口愈合不良29 d，急診以“胸骨正中切口感染裂開(kāi)”收入院，部分手術(shù)記錄：切除感染切口皮緣、皮下及肌組織，取出胸骨內(nèi)固定54根，清除壞死肌組織及胸骨骨膜，咬除部分胸骨組織，將游離胸肌瓣移植于胸骨切口內(nèi)，縫合。

3.4.2 錯(cuò)誤原因分析

本例中編碼員給出的錯(cuò)誤編碼：主要診斷編碼為手術(shù)后切口感染T81.406，主要手術(shù)編碼為胸廓骨病損切除術(shù)77.6100x，經(jīng)胸骨正中手術(shù)切口是心臟血管外科手術(shù)常用入路之一，術(shù)后切口感染是常見(jiàn)并發(fā)癥,感染率為0.4%～5%[9]，切口感染表現(xiàn)為傷口局部紅、腫、熱、疼痛和觸痛，有分泌物(傷口淺表感染)，伴有或不伴有發(fā)熱和白細(xì)胞增加。皮下感染未得到有效治療進(jìn)而加劇,發(fā)展為胸骨感染和縱膈炎[10]。本例為切口感染的臨近軟組織感染直接蔓延至骨骼繼發(fā)了胸骨骨髓炎，因此，應(yīng)該調(diào)整診斷順序，將其他診斷中的胸骨骨髓炎調(diào)整至主要診斷的位置。

3.4.3 案例提示與改進(jìn)措施

本案例中編碼員閱讀完病案后沒(méi)有對(duì)主要診斷的選擇再進(jìn)行核查，沒(méi)有正確把握主要診斷的選擇原則，醫(yī)師不清楚自己在診斷和手術(shù)操作填報(bào)上應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填報(bào)要求所知甚少[11]。針對(duì)主要診斷選擇的問(wèn)題有以下幾點(diǎn)建議：第一，編碼員應(yīng)該熟知并熟練運(yùn)用主要診斷選擇原則并告知臨床。第二，復(fù)雜手術(shù)案例要及時(shí)與臨床溝通，相互交流選擇合適的主要診斷。第三，豐富臨床醫(yī)生對(duì)ICD和DRGs的認(rèn)識(shí)，重視正確選擇主要診斷的意義。

3.5 編碼庫(kù)問(wèn)題案例分析

3.5.1 病案摘要

患者，男，40歲，肘關(guān)節(jié)腫痛，活檢病理結(jié)果傾向夏科氏關(guān)節(jié)相關(guān)的組織學(xué)病變，最后確診夏科氏關(guān)節(jié)病。

3.5.2 原因分析

3.5.3 案例提示與改進(jìn)措施

從編碼庫(kù)的問(wèn)題上，提示DRGs在中國(guó)的運(yùn)用過(guò)程中還有需要改進(jìn)的地方，使之在績(jī)效評(píng)價(jià)，醫(yī)療支付上更精確實(shí)際。由于編碼庫(kù)的不完善將導(dǎo)致DRGs分組器產(chǎn)生的數(shù)據(jù)如DRGs組數(shù)、CMI值等真實(shí)性和可靠性降低，將不能為醫(yī)院績(jī)效管理和按診斷相關(guān)組預(yù)付費(fèi)制(DRGs-PPS)提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持[12]。在今后的工作中有關(guān)部門(mén)要對(duì)編碼庫(kù)進(jìn)行完善，在使用過(guò)程中不斷進(jìn)行調(diào)整，使編碼庫(kù)更趨近臨床工作。

隨著中國(guó)DRGs付費(fèi)機(jī)制的進(jìn)一步實(shí)施，要求疾病編碼的準(zhǔn)確性也越來(lái)越嚴(yán)格，歧義病案的出現(xiàn)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)保支付，績(jī)效管理都會(huì)產(chǎn)生不利影響。通過(guò)分析主要診斷編碼錯(cuò)誤的原因,根據(jù)錯(cuò)誤類(lèi)型給予針對(duì)性措施,來(lái)減少編碼錯(cuò)誤，提高編碼質(zhì)量。