孫沄 文艷紅 彭榮琳 朱榮輝 黃海彬 賀芬芬 陳碩 張晨輝 曾憲卿 納冬梅

【摘要】 目的：探討腦梗死社區(qū)標準化運動處方對肌力耐力、關節(jié)活動度、肌張力、偏癱運動功能、步行能力、平衡功能、日常生活活動能力改善的有效性。方法：治療組應用標準化的運動處方，對照組僅按照指導及隨訪自行康復鍛煉，治療組與對照組各90例，分別于干預初期（0個月）及3、6個月后，進行肌力耐力、關節(jié)活動度、肌張力、偏癱運動功能、步行能力、平衡功能、日常生活活動能力（ADL）評估，以評價兩組的干預效果。結果：治療組肌力耐力、關節(jié)活動度、肌張力、偏癱運動功能、步行能力、平衡功能、日常生活活動能力等評估指標，0、3、6個月比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且3、6個月后均優(yōu)于對照組（P<0.05）。結論：標準化的運動處方對腦梗死患者的運動能力恢復有較好的作用。

【關鍵詞】 腦梗死 社區(qū)康復 運動處方 有效性

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.17.005 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2020）17-00-05

Exploration of Standardized Exercise Prescription for Community Rehabilitation of Cerebral Infarction/SUN Yun， WEN Yanhong， PENG Ronglin， ZHU Ronghui， HUANG Haibin， HE Fenfen， CHEN Shuo， ZHANG Chenhui， ZENG Xianqing， NA Dongmei. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（17）： -15

[Abstract] Objective： To investigate the effectiveness of the standardized exercise prescription for community rehabilitation of cerebral infarction on improvement of muscle endurance， range of motion， muscular tension， motor function of hemiplegia， walking ability， balancing capabilities and activities of daily living （ADL）. Method： The patients in the treatment group were treated with the standardized exercise prescription， and those in the control group only took rehabilitative exercises by themselves according to instructions and were followed up by regular visits. The effects of the medical intervention on the patients in the both groups （90 cases each）， were evaluated in respect of muscle endurance， range of motion， muscular tension， motor function of hemiplegia， walking ability， balancing capabilities and activities of daily living at the beginning （0 month） and after 3 and 6 months respectively. Result： The evaluated indicators， including the muscle endurance， range of motion， muscular tension， motor function of hemiplegia， walking ability， balancing capabilities and activities of daily living， were significantly different at the beginning， after 3 months and also after 6 months of the medical intervention for the treatment group （P<0.05）， and the differences were larger than those of the control group after 3 months and 6 months （P<0.05）. Conclusion： The standardized exercise prescription is fairly effective on the recovery of the motion ability of the cerebral infarction patients.

[Key words] Cerebral infarction Community rehabilitation Exercise prescription Effectiveness

First-authors address： Shenzhen Shekou Peoples Hospital， Nanshan District， Shenzhen 518067， China

我國的人口老齡化進程和老年人口總數均居世界首位，腦梗死發(fā)病率不斷上升，且年輕化態(tài)勢明顯，死亡率和致殘率均極高[1]。幸存的腦卒中患者中，70%～80%留有不同程度的殘疾，嚴重影響生活質量，由此而產生的醫(yī)療需求和家庭、社會照顧負擔對我國社會經濟發(fā)展產生重要影響，防治任務十分繁重[2]?，F有原因，如患者的家庭經濟狀況、給予患者照顧的能力、醫(yī)保要求、醫(yī)院床位使用率及周轉率等，造成很多患者生命體征或病情基本穩(wěn)定后就會出院，但仍處于恢復期，康復情況并不樂觀，神經功能尚未恢復，社會功能暫時脫節(jié)[3]。這時，患者家庭所屬的社區(qū)康復就能夠發(fā)揮巨大的幫助作用。但是社康普遍少有康復專業(yè)的設備和場地，更缺乏標準化、規(guī)范化的康復治療方案?；诂F狀，研究在社康如何利用簡易設備和器材，以標準化、規(guī)范化的運動處方，達到最大化的康復收益，減輕患者殘疾，我們認為具有重要的意義，且具有一定的重要性、緊迫性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2018年12月深圳市蛇口人民醫(yī)院（中南大學湘雅二醫(yī)院深圳醫(yī)院）出院患者名單中選取符合條件且愿意參加社康康復治療的腦梗死患者，簽署知情同意書，作為治療組。對符合條件但不愿意參加社康康復治療的患者簽署知情同意書后進行不間斷的指導及隨訪，作為對照組，并及時記錄情況。治療組因各種原因無法繼續(xù)的，分析并記錄情況后，退組進入對照組繼續(xù)治療并評估、記錄情況，以減少研究資料的流失。最終獲得治療組90例，對照組90例，診斷參照文獻[4]中華醫(yī)學會全國第四屆腦血管病會議修訂的各類腦血管疾病診斷要點。納入標準：（1）首次發(fā)生腦梗死或功能障礙由本次腦梗死導致;（2）年齡30～75歲;（3）病程15～90 d;（4）單側病灶;（5）存在明確的偏癱肢體運動功能障礙或平衡障礙;（6）意識清楚，可完成動作性指令;（7）經磁共振彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）確認傳導束完整（存在功能康復的器質性基礎）。排除標準：（1）生命體征不平穩(wěn)，或伴重要器官衰竭;（2）四肢癱瘓;（3）存在既往腦血管病或其他腦部疾病遺留的功能障礙;（4）高級智能障礙或聽理解障礙導致不能配合;（5）有惡性腫瘤史。本研究已經倫理學委員會批準，患者知情同意。納入治療組的患者根據就近原則，在醫(yī)院所屬的3家社康進行康復治療。兩組年齡、性別、受教育程度、并發(fā)疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、冠心?。┑纫话阗Y料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

對照組僅按照指導及隨訪自行康復鍛煉。治療組康復可分為“評估”和“治療”兩部分。隨著對疾病的深入認識，綜合康復治療需涵蓋“運動、飲食、藥物、戒煙和心理”各方面。其中，運動治療是康復的關鍵核心技術。運動治療前的精確評估，是制定及實施運動處方的主要依據，且在療效評定及預后判斷方面具有重要意義。以經濟、易購的彈力帶、Bobath球、平衡墊、瑜伽墊等器材，按照標準化運動處方，組織患者進行以運動功能為主，兼顧平衡與柔韌性的康復鍛煉，具體實施如下。

1.2.1 康復前評估內容 （1）第一部分：①病史，包括現病史及既往史;②危險因素，如吸煙、高血壓、高脂血、高血糖等;③生活方式，如運動習慣;④輔助檢查，如血生化、CT/MRI、心臟超聲等。（2）第二部分：體能評估內容，包括全身查體、肌力耐力評估、關節(jié)活動度評估、肌張力評估、偏癱運動功能評估、步行能力評估、平衡功能評估、心肺功能評估、日常生活活動能力（ADL）及運動訓練風險評估等。

1.2.2 運動處方 （1）運動方式：有氧、阻抗、柔韌性、平衡訓練。（2）運動強度：低-中等強度或高強度。（3）運動時間：30～90 min/次。（4）運動頻率：3～7次/周（有氧30～90 min/d，

3～7次/周;阻抗3次/周或隔天1次;柔韌性每天，大于

10 min/次;平衡訓練每周2～3次）。（5）運動原則：①上肢需多進行肩關節(jié)伸、肘關節(jié)伸、前臂旋后、腕關節(jié)伸、手指張開等訓練，盡量少進行與以上描述相反的運動訓練;②下肢多進行屈髖屈膝、內收內旋髖關節(jié)、背屈踝關節(jié)等訓練;③臥位時應及時擺放成抗痙攣體位;④盡可能少做力量型的訓練，以及可引起肌張力增高、痙攣加重的項目;⑤功能改善后，應定期進行維持性的康復訓練。

1.2.2.1 有氧運動方法 形式：在醫(yī)生指導下集體熱身操及行走鍛煉。特點是強度低、有節(jié)奏、不中斷和持續(xù)時間長，30～90 min/d，3～7次/周，目的在于增強心肺耐力功能。

1.2.2.2 阻抗運動方法 形式：循環(huán)阻抗力量訓練，即一系列中等負荷、緩慢、持續(xù)、大肌群、多次重復的阻抗力量訓練;訓練方式：彈力帶;頻率：3次/周（隔天1次）。初始強度：上肢為1-RM的30%～40%;下肢為50%～60%，Borg評分11～13分;用力時呼氣，放松時吸氣，避免Valsalva動作。

1.2.2.3 柔韌性運動 有助于釋放壓力，增加關節(jié)活動度，降低受傷風險，增加關節(jié)營養(yǎng)，降低肌肉僵硬，改進體型及平衡肌肉，減少腰背痛。安全的柔韌性訓練：訓練前熱身活動，包括肌肉加溫、伸展、避免損傷;目標：主要肌群;強度：輕微的牽拉（無不適、不痛），逐步增加;頻率：10 min/d，7次/周;時間：每個動作持續(xù)15～60 s，重復4次以上。

1.2.2.4 平衡訓練 平衡能力是在不同的環(huán)境和情況下維持身體姿勢的能力。方式：體位進展，雙足單足，靜態(tài)到動態(tài);強度：由易到難;器材：Bobath球、平衡墊、瑜伽墊;頻率：2～3次/周;時間：5～10 min/次，3～5組。

1.2.3 運動注意事項 （1）運動三部曲：①熱身運動（5～10 min），目的：適應（心腦血管、肌肉、韌帶）;②訓練活動（30～60 min），達到治療目的;③放松運動10 min，使血液從四肢緩慢回到心臟，避免心負荷突然逐漸。（2）運動前危險分層：必要時監(jiān)護下進行;備急救藥品及搶救設備。運動中注意觀察（多詢問）：一旦不適能正確判斷并及時處理;教會患者識別可能的危險信號，如有胸痛、頭昏、氣短、惡心、嘔吐立即停止。（3）藥物治療是基礎;循序漸進、逐漸增量;在感覺良好時進行;避免競技性運動;定期評估和修正運動處方，避免過度訓練。

1.3 觀察指標及評價標準

分別于干預初期（0個月）及3、6個月后，參照文獻[5-13]進行肌力耐力評估（0～5分，0分：完全癱瘓，5分：肌力正常）、關節(jié)活動度評估（1～4分，1分：不能正常活動，4分：活動恢復正常）、肌張力評估（0～4分，0分：正常肌張力，4分：僵直，受累部分被動屈伸時呈現僵直狀態(tài)、不能活動）、偏癱運動功能評估（1～6分，1分：患側上下肢體呈遲緩性癱瘓，肌力多為0級;6分：痙攣基本消失，共同運動消失，分離運動基本正常）、步行能力評估（0～5分，0分：不能站立、行走;5分：持續(xù)步行200 m以上，并可獨立上下階梯，步行速度達到20 m/min以上）、平衡功能評估（0～5分，0分：伸直下肢時不能坐，5分：能單腿站立）、日常生活活動能力（ADL）評估（0～100分，0～20分：極嚴重功能障礙，100分：生活自理），均按相關標準評分，以評價兩組患者的干預效果。

1.4 統(tǒng)計學處理

所有統(tǒng)計數據采用SPSS 17.0軟件包進行分析，符合正態(tài)性的計量資料采用（x±s）表示，采用重復測量方差分析比較治療組和對照組內不同時間點各項指標的差異，相同時間時治療組與對照組的差異通過t檢驗進行分析，多重比較采用Bonferroni法檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組肌力耐力比較

治療組與對照組的肌力耐力治療初期（0個月）差異無統(tǒng)計學意義（P=0.823），經歷3個月和6個月后，兩組的肌力都得到了提高，但治療組肌力提升更為明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組關節(jié)活動度比較

治療組與對照組的關節(jié)活動度治療初期（0個月）差異無統(tǒng)計學意義（P=0.404），治療組與對照組3、6個月時差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001），且兩組的0、3、6個月比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組肌張力比較

治療組與對照組的肌張力治療初期（0個月）差異無統(tǒng)計學意義（P=0.930），經歷3個月和6個月后，兩組的肌張力均有改變，且兩組3、6個月組內比較差異也均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

2.4 兩組偏癱運動功能比較

治療組與對照組的偏癱運動功能在治療初期（0個月）差異無統(tǒng)計學意義（P=0.354），經歷3個月和6個月后，兩組的偏癱運動功能都得到了提高，但治療組提升更為明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。兩組0、3、6個月分別比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001），見表5。

2.5 兩組步行能力比較

治療組與對照組的步行能力治療初期（0個月）差異無統(tǒng)計學意義（P=0.824），經歷3個月和6個月后，兩組的步行能力均有改變，且兩組的0、3、6個月比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。而治療組6個月與3個月比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001），見表6。

2.6 兩組平衡功能比較

治療組與對照組的平衡功能治療初期（0個月）差異無統(tǒng)計學意義（P=0.174），兩組在3、6個月與治療初期比較差異均有統(tǒng)計學意義，兩組3、6個月組內比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表7。

2.7 兩組日常生活活動能力比較

治療組與對照組的日常生活活動能力治療初期（0個月）差異無統(tǒng)計學意義（P=0.345），兩組在3、6個月與治療初期比較差異均有統(tǒng)計學意義，兩組3、6個月組內比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表8。

3 討論

本研究提示，應用以彈力帶、Bobath球、平衡墊、瑜伽墊等器材為基礎的運動處方的治療組在改善肌力耐力、關節(jié)活動度、肌張力、偏癱運動功能、步行能力、平衡功能、日常生活活動能力等方面效果明顯優(yōu)于未系統(tǒng)治療者，且差異隨時間變化愈加明顯，提示持續(xù)運用標準化運動處方康復鍛煉6個月效果好于3個月。本研究同時提示，不管是否應用運動處方，只要持續(xù)鍛煉，就能改善運動功能，但治療組效果明顯好于對照組?？傊颊咴卺t(yī)生不間斷的指導與隨訪下自行鍛煉，能夠有所康復，但若運用標準化的運動處方，肌力耐力、關節(jié)活動度、肌張力、偏癱運動功能、步行能力、平衡功能、日常生活活動能力等方面會有更加明顯的改善。

目前國際上公認的理念是：卒中康復是目前已知經循證醫(yī)學證實地對降低致殘率最有效的方法，有效的康復訓練明確能夠減輕患者功能殘疾，節(jié)約社會資源[14]。社區(qū)康復醫(yī)療開展較早的發(fā)達國家，如：美國、歐洲各國、日本、澳大利亞等國，相繼出版了卒中康復的治療指南，用于指導本國或本地區(qū)的卒中康復。如美國卒中康復指南推薦：經急性期治療后殘疾狀況不嚴重的患者，以及經住院康復治療出院后的患者應該繼續(xù)進行門診康復治療[15]。另外，隨著科技的發(fā)展，醫(yī)療與現代化的網絡技術、通信技術、多媒體技術相結合，衍生出遠程醫(yī)療和遠程康復[16]，使患者可以得到康復的延伸服務，此項技術在發(fā)達國家快速發(fā)展，值得國內借鑒和思考。

我國的《中國腦卒中康復治療指南》已經在人民衛(wèi)生出版社出版及相關期刊刊登，自2011年公布后，能夠規(guī)范地指導我國卒中康復的實施和推廣普及，在具體康復訓練方法的選擇上，建議綜合應用多種理論和技術，制定個體化的治療方案[17]。因此，國內開展了各種康復方法的探索。近年來，康復機器人、虛擬現實環(huán)境技術、經顱磁刺激治療、音樂療法、生物反饋技術、運動想象療法等治療方法也大量應用于臨床康復[18]。指南指出，腦卒中三級康復體系中，社區(qū)康復是重要的一個環(huán)節(jié)。國內經濟較發(fā)達的地區(qū)，如北京、上海等地，也有學者從不同的角度探索社區(qū)康復治療的模式[19]。但是，我國在社區(qū)康復方面總體起步較晚，目前還遠遠不能滿足眾多卒中患者的康復需求。深圳市在全國率先建立了比較完善的社區(qū)健康服務體系，但尚未能規(guī)范地開展卒中康復治療，普遍缺乏專業(yè)的設備和場地。

南京醫(yī)科大學等單位采用隨機、單盲、平行對照、多中心的前瞻性研究，執(zhí)行相應康復治療方案，采用改良Barthel指數（modified Barthel index，MBI）及次要結局指標Fugl-Meyer運動功能評分量表（Fugl-Meyer assessment scale，FMAS）對患者ADL能力、綜合功能水平、運動功能進行評定和分析，提示：社區(qū)康復臨床路徑結合規(guī)范化的康復方案能提高腦梗死患者的ADL能力，改善患者功能[20]。本研究結果顯示，運用彈力帶、Bobath球、平衡墊、瑜伽墊等器材，治療組肌力耐力、關節(jié)活動度、肌張力、偏癱運動功能、步行能力、平衡功能、日常生活活動能力改善程度均大于對照組，提示標準化的運動方案對腦梗死患者運動能力恢復有較好的作用。從以上7方面均進行康復及比較的研究目前鮮見報道。

運動、平衡、柔韌性是與生活質量及減少他人照顧相關性最大的幾項功能，這幾項功能對患者生活質量的影響最大，對照顧的需求最大，若能解決，可大量減少照顧人力和經濟成本，并大幅度提升患者的生活質量;同時，這幾項功能也是腦梗死后最易損傷的功能，符合絕大多數患者的需求;第三，這幾項功能評判及康復方法可有一致標準，容易操作。本研究根據這些需求，選擇了以彈力帶、Bobath球、平衡墊、瑜伽墊等器材為基礎的標準化運動處方。

彈力帶常用于抗阻運動，用于腦梗死康復鍛煉的研究較少。本研究選擇彈力帶用于肌力訓練是基于其兩大特性：第一，彈力帶阻力是以其伸長量為基礎而變化的，阻力從零開始，拉的越長阻力越大，從而使肌力訓練更高效;第二，彈力帶阻力的方向不受地心引力影響，完全由拉力方向決定。這兩大特性使訓練時關節(jié)承受的壓力降至最低，有效避免了其他部位的損傷。彈力帶有多重阻力級別，漸進式訓練系統(tǒng)的最大優(yōu)勢在于訓練難度，即阻力的大小，可隨著患者康復情況的改善與力量增加而逐漸增加。彈力帶可以纏繞固定于手中練習，也可以打結套在肢體上進行多種形式的鍛煉，能夠實現全身各部位肌肉協(xié)調發(fā)展。另外，彈力帶也可以與其他訓練設備一起練習，如Bobath球、平衡墊等，可以獲得更多的效應。

Bobath球原理及方法：Bobath技術是一種神經生理療法，通過正常的姿勢反射和控制關鍵點來抑制異常的姿勢反射和肌張力，誘導或促進正常的肌張力、姿勢反射和平衡反應，促進正常運動模式的形成[21]。治療中的兩個重要目標：（1）減輕痙攣;（2）引入更具有分離性的運動模式，可以是自主性的，也可以是隨意性的，并且將其運用在功能活動中。

平衡墊原理及方法：平衡墊是塑膠充氣墊，內含空氣，若機體核心部位的肌肉沒有收緊，將很難穩(wěn)定立于平衡墊上。經過一段時間的練習，若能夠較為穩(wěn)定地站立，則可以進一步閉眼練習站立，能夠進一步刺激本體感受神經。

綜上所述，社區(qū)康復是未來發(fā)展的必然趨勢，對患者能夠發(fā)揮巨大的治療作用，對經濟社會的發(fā)展起到促進作用。但是目前尚未有以彈力帶、Bobath球、平衡墊、瑜伽墊等器材為基礎的標準化運動處方的探索及形成。上述器材經濟、易購，經對患者嚴格評估后，運動處方可操作性強，可逐漸總結出具有完整性、精確性、標準化的運動處方，在靈活可選的場地，以簡單、科學、規(guī)范、實用、有效的鍛煉方法，協(xié)助患者神經功能盡早恢復。若能以簡易設備和器材達到最大化的康復收益，并逐漸在各個社康推廣簡單、規(guī)范、有效的康復處方，必能產生極大的社會效益和經濟效益。

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（收稿日期：2020-02-18） （本文編輯：何玉勤）