方伶俐，周明慧，趙振超，陳 珍，鄧 元

(湖北大學(xué) 政法與公共管理學(xué)院，湖北 武漢 430062)

分級(jí)診療,即將疾病按照救治的緊急程度和難易程度分級(jí)，不同級(jí)別的疾病由對(duì)應(yīng)級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，以逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療專業(yè)化的過(guò)程。[1]2006年2月，《國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》首次提出，建立“分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制度”。2009年，《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》明確提出，“逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診”，這標(biāo)志著“導(dǎo)向式”分級(jí)診療模式的開(kāi)始。[2]2015年9月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，對(duì)全國(guó)各地分級(jí)診療制度的建設(shè)提出指導(dǎo)性意見(jiàn)。在分級(jí)診療建設(shè)過(guò)程中，全國(guó)大部分地區(qū)進(jìn)行了積極的探索，如上?！?+1+1”簽約服務(wù)、安徽天長(zhǎng)的縣域醫(yī)共體、深圳的緊密型醫(yī)聯(lián)體等。[3]但總體而論，由于多種因素的影響，健全、系統(tǒng)的分級(jí)診療制度現(xiàn)今還未能完全建立。

學(xué)術(shù)方面，目前國(guó)內(nèi)對(duì)分級(jí)診療制度有關(guān)方面的研究頗多。對(duì)于問(wèn)題方面，李相榮等認(rèn)為，目前我國(guó)分級(jí)診療制度存在的問(wèn)題頗多，包括制度功能設(shè)計(jì)不完善、資源配置不合理、信息碎片化等；[4]寧靖佳通過(guò)分析不同疾病在各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的就診率等指標(biāo)，總結(jié)出當(dāng)前我國(guó)分級(jí)診療存在的問(wèn)題，包括各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量多而診療人數(shù)少，常見(jiàn)病、慢性病一定程度上占用優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源等。[5]

對(duì)于路徑或?qū)Σ叻矫?，李菲提出要改變不合理就診流向要從推動(dòng)醫(yī)療資源下沉、建立就醫(yī)約束機(jī)制等下手；[6]奉子嵐提出加大社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的報(bào)銷比例差距、優(yōu)化醫(yī)保支付方式等措施促進(jìn)醫(yī)保的引流作用；[7]苗春霞等認(rèn)為應(yīng)當(dāng)組建醫(yī)聯(lián)體以提高基層能力，建立區(qū)域性信息平臺(tái)以加強(qiáng)溝通合作，發(fā)展家庭醫(yī)生簽約制度以緩解就醫(yī)需求等；[8]范素芳等認(rèn)為應(yīng)當(dāng)采取鼓勵(lì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、積極培育全科醫(yī)生、完善醫(yī)保相關(guān)制度、引導(dǎo)患者科學(xué)就醫(yī)等措施。[9]

本文結(jié)合一定的包括上述意見(jiàn)在內(nèi)的文獻(xiàn)以及分級(jí)診療實(shí)踐情況，主要從醫(yī)保政策、醫(yī)院人才培養(yǎng)、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)等較關(guān)鍵的方面為分級(jí)診療實(shí)施過(guò)程中所遇困境提供一定的對(duì)策。

一、城鎮(zhèn)分級(jí)診療制度實(shí)施的現(xiàn)狀

現(xiàn)實(shí)中，分級(jí)診療的實(shí)施有三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，分別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)聯(lián)體與醫(yī)保。其中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是分級(jí)診療的基石；醫(yī)聯(lián)體是優(yōu)化醫(yī)療資源分配格局的重要舉措，能促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的提高；醫(yī)保則是以經(jīng)濟(jì)利益引導(dǎo)患者就醫(yī)來(lái)推動(dòng)基層首診制落實(shí)的重要支撐手段。三個(gè)方面環(huán)環(huán)相扣，合力助推分級(jí)診療的實(shí)施。

從各地分級(jí)診療的實(shí)踐來(lái)看，大部分試點(diǎn)地區(qū)的政府都對(duì)基層醫(yī)療能力、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、醫(yī)保政策這三個(gè)方面非常重視，并采取措施重點(diǎn)突破，如，北京上浮基層醫(yī)務(wù)人員待遇和空白村建設(shè)、廈門(mén)醫(yī)保經(jīng)費(fèi)結(jié)余可用作獎(jiǎng)金分配和取消三級(jí)醫(yī)院門(mén)診補(bǔ)貼、浙江醫(yī)療人才和城市醫(yī)院雙下沉等。

但是通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，目前較多地區(qū)尚未真正發(fā)揮出這三方面的作用，也未能探尋出適合自身的建設(shè)措施。因此，為促進(jìn)分級(jí)診療制度的落實(shí)，亟需以基層醫(yī)療能力、醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)保政策這三方面為重點(diǎn)方向，深入探究分級(jí)診療制度實(shí)施中所遇困境，提供解決之道。

首先，從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展來(lái)看，其數(shù)量不斷增加，2013至2017年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由91.54萬(wàn)個(gè)增長(zhǎng)到93.3萬(wàn)個(gè)，基本實(shí)現(xiàn)全面覆蓋。同時(shí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源配備也在逐漸改善，截至2017年，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)合計(jì)152.85萬(wàn)張，同比增長(zhǎng)13.2%；百萬(wàn)元以上設(shè)備數(shù)5584臺(tái)，衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)250.52萬(wàn)人，診療人次和住院人次也均有所提升。然而，從國(guó)家衛(wèi)健委公布的數(shù)據(jù)來(lái)看，至2018年11月底，占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)超過(guò)90%的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療人次數(shù)僅占總診療人次數(shù)的53.3%，而占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)不到3%的一、二、三級(jí)醫(yī)院的診療人次數(shù)占比卻超過(guò)40%。[10]這表明，經(jīng)過(guò)多年的實(shí)踐探索，分級(jí)診療制度力圖實(shí)現(xiàn)的基層首診目標(biāo)至今仍未達(dá)到預(yù)期效果，實(shí)質(zhì)上陷入困境。因此總體來(lái)說(shuō)，目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展較為迅速，服務(wù)環(huán)境逐步改善，但仍有相當(dāng)大的難關(guān)需克服。

其次，從醫(yī)聯(lián)體建設(shè)來(lái)看，現(xiàn)全國(guó)已有400多家醫(yī)聯(lián)體，形成了眾多不一的模式，主要包括縱向醫(yī)聯(lián)體模式、縣域醫(yī)共體模式、跨區(qū)域醫(yī)療聯(lián)盟模式等。其中，縱向醫(yī)聯(lián)體模式是目前較為常見(jiàn)、應(yīng)用較廣泛的模式，分為緊密型、松散型、混合型，如，以北京為代表的以技術(shù)合作為橋梁構(gòu)建的松散型醫(yī)聯(lián)體、以湖北為代表的通過(guò)托管等方式構(gòu)建的緊密型醫(yī)聯(lián)體，及以浙江為代表的混合型。[11]

最后，從醫(yī)保政策來(lái)看，部分地區(qū)成功地發(fā)揮了醫(yī)保差異化政策引導(dǎo)患者就醫(yī)的作用，如，成都的醫(yī)保報(bào)銷比例依據(jù)醫(yī)院級(jí)別的不同而變化，等級(jí)越高比例越低，高等級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例可以相差將近30%，效果顯著。[12]但是整體來(lái)看，目前針對(duì)分級(jí)診療雙向轉(zhuǎn)診環(huán)節(jié)的專門(mén)的醫(yī)保政策數(shù)量還較為稀少，且大部分地區(qū)的高等級(jí)醫(yī)院采取按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式，收入與項(xiàng)目數(shù)量之間關(guān)聯(lián)密切，[7]此情況下從經(jīng)濟(jì)利益出發(fā)，高等級(jí)醫(yī)院并無(wú)動(dòng)力將患者轉(zhuǎn)到基層，實(shí)質(zhì)上阻礙了分級(jí)診療的實(shí)施。

總體來(lái)說(shuō)，分級(jí)診療制度雖有一定成效，但是距離預(yù)期目標(biāo)還有很大差距，如基層的工作效率低、服務(wù)水平不高；醫(yī)聯(lián)體內(nèi)支付方式單一、資源共享問(wèn)題突出等方面亟需完善。

二、城鎮(zhèn)分級(jí)診療制度實(shí)施面臨的困境

(一)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足

近年來(lái)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能固化甚至萎縮的問(wèn)題逐漸凸顯出來(lái)，居民認(rèn)可度大不如前，使得患者基層首診和康復(fù)后轉(zhuǎn)診到基層的意愿大幅降低，進(jìn)而阻礙分級(jí)診療的落實(shí)。從表1可以發(fā)現(xiàn)，2007年至2018年，全國(guó)三級(jí)醫(yī)院的診療人次比率由33.8%上升至51.8%，提升了18個(gè)百分點(diǎn)，二級(jí)醫(yī)院的診療人次比率下降了近10個(gè)百分點(diǎn)，一級(jí)醫(yī)院沒(méi)有較大變化，而未定級(jí)醫(yī)院的比率則下降了近6個(gè)百分點(diǎn)，一定程度上表明基層的困窘。

表1 2007-2018年全國(guó)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)診診療人次數(shù)(萬(wàn)人次、%)

具體而言，醫(yī)療資源、高水平醫(yī)務(wù)人員數(shù)量和質(zhì)量以及內(nèi)在動(dòng)力這三個(gè)方面是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)較明顯的短板，也是影響基層服務(wù)水平的關(guān)鍵因素。

首先，醫(yī)療資源方面，盡管基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源配備在逐漸改善，但床位、醫(yī)務(wù)人員、器械不足等問(wèn)題依然突出，這些重要資源的缺乏使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法開(kāi)展某些具體的醫(yī)療業(yè)務(wù)，無(wú)法充分滿足患者的需求，導(dǎo)致患者逐漸流失，進(jìn)而也就不具備與高等級(jí)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)的實(shí)力。根據(jù)資料，2015—2017年間，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)分別為920770、926518、933024，同比增長(zhǎng)率為0.6%和0.7%，床位數(shù)分別為141.38萬(wàn)、144.19萬(wàn)、152.85萬(wàn)，同比增長(zhǎng)率為1%和6%，衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)分別為225.77萬(wàn)、235.44萬(wàn)、250.51萬(wàn)，同比增長(zhǎng)率為4.2%和6.4%。而2015-2017年間，高等級(jí)醫(yī)院的機(jī)構(gòu)數(shù)的同比增長(zhǎng)率為5.6%和6.5%，床位數(shù)的同比增長(zhǎng)率為6.7%和7.5%，衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)同比增長(zhǎng)率為6.7%和6.8%，大大高于基層。高等級(jí)醫(yī)院與基層的差距使得大量患者第一選擇傾向于可以享受到更優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的高等級(jí)醫(yī)院。尤其是，近年來(lái)高等級(jí)醫(yī)院擴(kuò)張速度加快，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的集聚效應(yīng)越發(fā)明顯，對(duì)患者的吸引力逐步增強(qiáng)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對(duì)而言顯得更加困窘，其與高等級(jí)醫(yī)院的對(duì)立進(jìn)一步加劇。

表2 2015—2017年我國(guó)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置情況

其次，高素質(zhì)專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的缺乏大大影響基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平和質(zhì)量。近年來(lái)，我國(guó)居民收入不斷增長(zhǎng)，購(gòu)買(mǎi)力不斷增強(qiáng)，而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格相對(duì)穩(wěn)定，許多潛在的隱性衛(wèi)生服務(wù)需要轉(zhuǎn)化為顯性的衛(wèi)生服務(wù)需要，更多患者有意愿、有能力前往高等級(jí)醫(yī)院就醫(yī)。這推動(dòng)高等級(jí)醫(yī)院門(mén)診量和收入增加，職工待遇、職業(yè)發(fā)展、執(zhí)業(yè)范圍限制等方面逐漸優(yōu)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，吸引更多高水平人才集中于高等級(jí)醫(yī)院，基層高素質(zhì)專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的缺口會(huì)漸漸擴(kuò)大。再加上高等級(jí)醫(yī)院的口碑效應(yīng)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與高等級(jí)醫(yī)院的兩極分化將更加嚴(yán)重。

最后，完善系統(tǒng)的內(nèi)部管理機(jī)制的缺失使得組織的健康良性運(yùn)轉(zhuǎn)缺乏重要支撐，給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)較大的負(fù)面影響。目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員大多是定點(diǎn)執(zhí)業(yè)，由于缺乏完善的績(jī)效考核和薪酬激勵(lì)機(jī)制，醫(yī)務(wù)人員的內(nèi)生動(dòng)力不足，其看診的態(tài)度也會(huì)隨之變化，進(jìn)而影響患者的就診體驗(yàn)。同時(shí)，在基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容逐漸增多及指標(biāo)要求嚴(yán)格化的背景下，無(wú)論是基層醫(yī)務(wù)人員的數(shù)量還是質(zhì)量都無(wú)法完全應(yīng)對(duì)現(xiàn)實(shí)需求，工作壓力較大，進(jìn)一步抑制其活力和工作動(dòng)力，最終給基層首診帶來(lái)負(fù)面影響。

(二)醫(yī)保政策引導(dǎo)效果有限

作為重要支撐手段，醫(yī)保充當(dāng)著調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為的杠桿，其效果顯著影響著分級(jí)診療的落實(shí)。當(dāng)前，醫(yī)保的杠桿作用主要通過(guò)差異化報(bào)銷和首診制實(shí)現(xiàn)。差異化報(bào)銷政策以經(jīng)濟(jì)利益引導(dǎo)患者自主選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。目前我國(guó)差異化報(bào)銷分為兩種：一種是不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的差異化報(bào)銷，大多數(shù)地區(qū)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷差距控制在5%～10%；[13]另一種則是嚴(yán)格遵循分級(jí)診療規(guī)定步驟就醫(yī)的差異化報(bào)銷政策，具體包括轉(zhuǎn)診患者提高報(bào)銷比例、提高未經(jīng)轉(zhuǎn)診自付比例等等。

然而事實(shí)上，目前國(guó)內(nèi)患者的就醫(yī)自主權(quán)較大，且長(zhǎng)時(shí)間養(yǎng)成的趨上就醫(yī)的習(xí)慣，使5%-10%的略微差距并不能真正達(dá)到引導(dǎo)患者就醫(yī)行為的效果。同時(shí)患者為實(shí)現(xiàn)自身效用最大，即便消耗更多錢(qián)財(cái)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重，也更傾向于選擇資源更好、服務(wù)更優(yōu)的高等級(jí)醫(yī)院。還有一部分經(jīng)濟(jì)實(shí)力較強(qiáng)的患者很大程度上會(huì)自費(fèi)去高等級(jí)醫(yī)院就醫(yī)，以及部分患者憑借基層開(kāi)具的轉(zhuǎn)診單前往高等級(jí)醫(yī)院就醫(yī)等情況也屢見(jiàn)不鮮。因此，按照是否遵循分級(jí)診療就醫(yī)程序進(jìn)行差異化報(bào)銷的政策收效甚微。這些情況直接導(dǎo)致醫(yī)保差異化政策流于形式，“倒三角”的健康需求結(jié)構(gòu)仍未改變。

(三)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部資源與信息共享不足

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)有助于促進(jìn)醫(yī)療資源合理分配、優(yōu)化基層醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，很大程度上影響分級(jí)診療的落實(shí)。目前全國(guó)多個(gè)地區(qū)已開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，如，北京市到2017年6月已在全市16個(gè)區(qū)內(nèi)成立57個(gè)醫(yī)聯(lián)體，其中合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)533家，基本完成以醫(yī)聯(lián)體為主的醫(yī)療格局的建立；陜西全省共組建各種形式醫(yī)聯(lián)體280個(gè)等。

但是，大多數(shù)地區(qū)的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)實(shí)質(zhì)上作用甚微。究其原因，在目前傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式下，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間仍具有較強(qiáng)的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，且彼此之間的信息系統(tǒng)缺乏合作，獨(dú)立性較強(qiáng)，使得患者的醫(yī)療信息無(wú)法有效共享，并且醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間還存在層級(jí)關(guān)系，使得數(shù)據(jù)傳導(dǎo)也是層級(jí)化的，并非實(shí)質(zhì)性的互聯(lián)互通。[10]以上均造成患者的檢驗(yàn)報(bào)告僅限在同級(jí)醫(yī)院橫向互認(rèn)，縱向上通常不互認(rèn)的結(jié)果。這使得信息化基礎(chǔ)薄弱的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接收轉(zhuǎn)診患者時(shí)，信息對(duì)接不暢、工作贅余、效率極低，極大可能耽誤患者就診，既不利于患者健康，也會(huì)加劇基層首診的困境；同時(shí)信息不對(duì)稱的情況下雙向轉(zhuǎn)診通道無(wú)法順利構(gòu)建，上轉(zhuǎn)患者的病歷不被認(rèn)同，下轉(zhuǎn)患者接收后無(wú)法有效治療，分級(jí)診療的實(shí)施受到較大阻礙。

此外，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部不僅信息共享不足，各種醫(yī)療資源的共享也存在缺失。如，不同層級(jí)醫(yī)院間的用藥目錄差別較大，并且大多數(shù)藥品處方在高等級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間并不流通。再加上信息不暢，基層民眾無(wú)法就近享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，使得基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常常無(wú)法及時(shí)應(yīng)對(duì)下轉(zhuǎn)患者的病情，進(jìn)而影響分級(jí)診療的落實(shí)。

三、推進(jìn)分級(jí)診療制度實(shí)施的對(duì)策

現(xiàn)今國(guó)內(nèi)分級(jí)診療的落實(shí)并不順利的一個(gè)關(guān)鍵在于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境較差，因此，為推動(dòng)分級(jí)診療的開(kāi)展，必須從技術(shù)、硬件設(shè)備、人才隊(duì)伍、資金等方面全方位大力支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療建設(shè)。

(一)大力培養(yǎng)全科醫(yī)生，健全激勵(lì)與考核機(jī)制，提高基層醫(yī)療服務(wù)水平

醫(yī)務(wù)工作人員是提供醫(yī)療服務(wù)的主體，推行分級(jí)診療制度勢(shì)必要求更高素質(zhì)的醫(yī)務(wù)工作人員隊(duì)伍，尤其在承擔(dān)“守門(mén)人”任務(wù)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因此，需要通過(guò)建立健全激勵(lì)與考核機(jī)制，加大力度培育全科醫(yī)生，以提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療實(shí)力和專業(yè)水平。

首先，定向培養(yǎng)全科醫(yī)生?？蓮娜珖?guó)較為優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)院?；蛘咂渌t(yī)學(xué)專業(yè)較強(qiáng)的院校逐步開(kāi)展醫(yī)生培養(yǎng)計(jì)劃，通過(guò)學(xué)費(fèi)全免和豐厚獎(jiǎng)學(xué)金的方式吸引優(yōu)質(zhì)生源，并保證參與該類計(jì)劃的學(xué)生依舊享有與其他未參加計(jì)劃學(xué)生一致的教育，保證其較為全面的發(fā)展。[14]

其次，完善薪酬激勵(lì)機(jī)制。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需結(jié)合自身具備的醫(yī)生數(shù)量與質(zhì)量，通過(guò)落實(shí)分級(jí)診療獲得的結(jié)余、政策補(bǔ)助等手段適當(dāng)調(diào)整薪酬構(gòu)成比例，完善待遇保障，并提高下基層坐診醫(yī)生的獎(jiǎng)勵(lì)，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)工作人員多勞多得，提高其工作活力和積極性。

最后，建立嚴(yán)格的績(jī)效考核機(jī)制。將醫(yī)生醫(yī)療質(zhì)量和效率、疾病治療的難易程度、雙向轉(zhuǎn)診尤其是下轉(zhuǎn)率等納入考核指標(biāo)體系，和工作業(yè)績(jī)一并考察，將最終結(jié)果作為職稱評(píng)定、職位晉升等各項(xiàng)評(píng)定的重點(diǎn)參考對(duì)象之一，科學(xué)評(píng)估和監(jiān)督，以促進(jìn)分級(jí)診療的落實(shí)。

(二)創(chuàng)新性實(shí)施醫(yī)保差異化報(bào)銷政策

目前實(shí)施的醫(yī)保差異化政策大多數(shù)是上文提到的第一種差異化報(bào)銷，第二種差異化報(bào)銷政策尚未有較大范圍的實(shí)行和推廣，并且大多數(shù)醫(yī)保差異化政策的制定和實(shí)施缺乏對(duì)居民醫(yī)療意愿和能力、醫(yī)院自身利益等方面的考量。因此，應(yīng)積極完善分級(jí)診療模式下的第二種醫(yī)保差異化報(bào)銷政策。在綜合考慮經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療資源分配、居民醫(yī)療需求等多種因素之下，形成包括起付線、轉(zhuǎn)診限制和費(fèi)用、報(bào)銷范圍和比例、支付方式等在內(nèi)的一整套差異化策略。尤其是，這套策略應(yīng)將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和高等級(jí)醫(yī)院?jiǎn)为?dú)調(diào)控，在遵循市場(chǎng)規(guī)律之下分別實(shí)施有針對(duì)性的差異化政策，使各級(jí)醫(yī)院功能定位更清晰，更好地落實(shí)基層首診制。

根據(jù)相關(guān)研究，收入較少、醫(yī)療資源較匱乏的地區(qū)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和補(bǔ)償比率較敏感，收入較多、醫(yī)療資源較充足的地區(qū)相對(duì)來(lái)說(shuō)并不敏感。因此，具體操作中，對(duì)于較為發(fā)達(dá)地區(qū)，可適當(dāng)提高轉(zhuǎn)診共付比例，并初步嘗試家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，通過(guò)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中的全科醫(yī)生和專科醫(yī)生引導(dǎo)患者合理選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使患者在經(jīng)濟(jì)能力和意愿允許的情況下享受到盡可能優(yōu)質(zhì)和全面的醫(yī)療服務(wù)，避免其盲目就醫(yī)，也利于解決高等級(jí)醫(yī)院患者比例不合理的問(wèn)題。不發(fā)達(dá)地區(qū)則應(yīng)著重于落實(shí)醫(yī)保差異化，科學(xué)確定報(bào)銷差距，滿足患者需求，打好基礎(chǔ)之后再嘗試略為先進(jìn)的服務(wù)。

(三)加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，促進(jìn)資源共享

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各醫(yī)院存在的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系以及信息、資源共享不足的問(wèn)題是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的當(dāng)務(wù)之急。對(duì)此，應(yīng)當(dāng)在組建醫(yī)聯(lián)體時(shí)注重構(gòu)建利益共同體，即醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)事先制定好的利益分配原則，共同獲得分級(jí)診療下自身應(yīng)得的經(jīng)濟(jì)利益，以利益驅(qū)動(dòng)的方式促進(jìn)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)成互聯(lián)互通以及各類資源的共享。

首先，健全醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部管理制度。制定并推行統(tǒng)一的章程，讓各醫(yī)院在統(tǒng)一的大框架下運(yùn)作，規(guī)定醫(yī)聯(lián)體內(nèi)所有成員的責(zé)任與義務(wù)，并將牽頭單位與其他成員區(qū)別開(kāi)來(lái)，突出引領(lǐng)作用，確保各醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)責(zé)分明、分工協(xié)調(diào)有序、獎(jiǎng)懲有度。

其次，在制度的基礎(chǔ)上建立統(tǒng)一的信息化管理平臺(tái)，打通上下級(jí)醫(yī)院以及醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)務(wù)人員之間的信息障礙，加強(qiáng)互聯(lián)互通，暢通上下轉(zhuǎn)診綠色通道。當(dāng)平臺(tái)完善到一定程度時(shí)，可提供在線問(wèn)診服務(wù)、為患者就近分配對(duì)癥專家、就診結(jié)果定期追蹤等，為患者提供一體化全方位的服務(wù)。

最后，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部衛(wèi)生、人力資源流動(dòng)共享。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)主體單位發(fā)揮帶頭作用，主動(dòng)輸送專業(yè)技術(shù)人才和管理人才到基層。并且?guī)ь^推廣多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，根據(jù)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)治療需求，采取臨床帶教、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、科研合作等手段，推動(dòng)醫(yī)療資源流動(dòng)共享，提高醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)水平。同時(shí)可構(gòu)建跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟，結(jié)合各自特色和發(fā)展優(yōu)勢(shì)，探索分級(jí)診療模式下的專科疾病治療，提高聯(lián)盟內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的救治能力。