汪洋暢

DN為常見糖尿病并發(fā)癥,發(fā)生本質(zhì)為微血管病變。據(jù)調(diào)查,有近33.33%的糖尿病患者會(huì)罹患DN,一旦患病,病情進(jìn)展很難得到有效控制,DN已成為導(dǎo)致終末期腎臟病(ESRD)的重要原因之一［1］。血液透析是ESRD患者維持生命的安全可靠腎臟代替療法,臨床上對(duì)于終末期DN患者,MHD是應(yīng)用最廣泛的治療手段,在延長患者生存期方面發(fā)揮著顯著的作用,但貧血、營養(yǎng)不良、高磷血癥、動(dòng)脈粥樣硬化、感染等并發(fā)癥仍然影響患者預(yù)后的棘手問題［2］。近年來的多項(xiàng)研究結(jié)果顯示,脂代謝異常、營養(yǎng)不良、慢性微炎癥狀態(tài)、貧血是導(dǎo)致MHD患者心血管事件發(fā)生率和死亡率較高的重要因素［3-5］。因此,對(duì)于行MHD治療的終末期DN患者,醫(yī)務(wù)人員采取有針對(duì)性的措施對(duì)其上述并發(fā)癥給予有效的干預(yù)和控制,以最大限度保證治療效果、延長生存期、提高生活質(zhì)量。皮下注射促紅細(xì)胞生成素是MHD治療中的常規(guī)方案,本研究在此方案的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用了阿托伐他汀,取得了較好的應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2017 年 1 月 ～2019 年 12 月本院72例接受MHD治療的終末期DN患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組,每組36例。研究組中男 24 例,女 12 例,年齡 32～81 歲,平均年齡 60.28 歲；對(duì)照組中男 25 例,女 11 例,年齡 24～84 歲,平均年齡60.31歲。兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。兩組患者均簽署知情同意書自愿參與本研究。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 終末期DN的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)于2015年制訂的《中國成人糖尿病腎臟病臨床診斷的專家共識(shí)》［6］和中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)微血管并發(fā)癥學(xué)組制訂的《糖尿病腎病防治專家共識(shí)(2014年版)》［7］中的腎衰竭期分期標(biāo)準(zhǔn),臨床資料完整,行MHD治療3個(gè)月以上,治療2～3次/周,治療時(shí)間 3～4 h/次,生命體征平穩(wěn),預(yù)計(jì)生存期長于6個(gè)月。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并腦血管意外及心、肝、肺等其他重要器官功能障礙的患者；合并惡性腫瘤、血液疾病、自身免疫疾病、頑固性高血壓的患者；繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重營養(yǎng)不良者,嚴(yán)重感染者；對(duì)研究藥物過敏史、藥物使用禁忌者。

1.4 治療方法 兩組患者均采取4008-s血液透析機(jī)與聚砜膜透析器,透析選標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽。取普通透析液,流量控制為 500 ml/min,血流量控制為 200～250 ml/min,3～4 h/次,2～3 次 /周。對(duì)照組患者于行 MHD 治療的同時(shí)給予促紅細(xì)胞生成素(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字 S20143011,規(guī)格 ：10000 IU)皮下注射,用量約為150 IU/(kg·周),分1～2次給藥。研究組患者于對(duì)照組療法的基礎(chǔ)上給予阿托伐他汀口服治療,劑量為 10～20 mg /d。兩組患者均連續(xù)治療 6個(gè)月。在治療期間,兩組患者均給予相同的護(hù)理措施,并密切監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)生命指標(biāo)和臨床癥狀。

1.5 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者治療前后各項(xiàng)臨床指標(biāo)、營養(yǎng)指標(biāo)以及心血管不良反應(yīng)發(fā)生情況。

收集患者治療前、治療第6個(gè)月末空腹靜脈血,采用全自動(dòng)血液生化分析儀對(duì)患者各臨床指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定,包括 HGB、CHE、ALB、Cr、ALT、FBG ；營養(yǎng)指標(biāo)包括患者的BMI、MAMC；心血管不良反應(yīng)包括低血壓、心律失常、心絞痛等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較 兩組患者均完成本研究之治療過程,無退出或死亡病例。治療前,兩組患者CHE、HGB、ALB、Cr、ALT、FBG水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者CHE、Cr、ALT、FBG水平均較治療前下降,血清ALB水平及HGB水平均較治療前上升,且研究組患者改善程度優(yōu)于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者治療前后營養(yǎng)指標(biāo)比較 治療前,兩組患者BMI、MAMC比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；在治療后,兩組患者BMI、MAMC均高于治療前,且研究組患者 BMI(23.28±0.56)kg/m2、MAMC(24.81±0.96)cm均高于對(duì)照組的 (22.85±0.52)kg/m2、(22.97±0.98)cm,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組患者治療期間心血管不良反應(yīng)發(fā)生率比較 研究組治療期間行透析1821次,對(duì)照組治療期間行透析1839次,研究組患者血液透析時(shí)低血壓、心律失常、心絞痛發(fā)生率分別為0.77%、0.27%、0.22%,均低于對(duì)照組的1.96%、0.87%、0.82%,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見表 3。

表1 兩組患者治療前后各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者治療前后各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較(±s)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較,bP＜0.05

指標(biāo) 研究組(n=36)對(duì)照組(n=36)治療前 治療后 差值 治療前 治療后 差值CHE(mmol/L) 5.26±2.10 3.11±1.12ab 2.15±0.51 5.24±1.83 4.88±1.65a 0.36±0.12 HGB(g/L) 62.14±13.57 99.74±16.52ab 37.60±5.18 63.68±10.29 79.57±11.44a 15.89±2.48 ALB(g/L) 28.54±5.62 42.25±3.59ab 13.96±1.65 27.56±5.22 38.43±5.64a 10.87±1.03 Cr(μmol/L) 873.26±260.18 680.42±208.22ab 157.84±26.28 885.63±200.98 785.45±200.69a 42.18±21.54 ALT(U/L) 15.76±2.10 13.11±1.12ab 2.65±0.11 15.24±1.83 14.88±1.65a 0.36±0.14 FBG(mmol/L) 7.21±1.52 5.92±1.13ab 0.39±0.06 7.16±1.33 6.51±1.30a 0.25±0.02

表2 兩組患者治療前后營養(yǎng)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者治療前后營養(yǎng)指標(biāo)比較(±s)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較,bP＜0.05

指標(biāo) 研究組(n=36)對(duì)照組(n=36)治療前 治療后 差值 治療前 治療后 差值BMI(kg/m2) 22.12±0.63 23.28±0.56ab 1.16±0.07 22.23±0.67 22.85±0.52a 0.62±0.02 MAMC(cm) 21.36±0.93 24.81±0.96ab 3.45±0.26 21.26±0.91 22.97±0.98a 1.71±0.29

表3 兩組患者治療期間心血管不良反應(yīng)發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

促紅素是一種哺乳動(dòng)物體內(nèi)存在的能量代謝物質(zhì),具有促進(jìn)脂類代謝、提高細(xì)胞抗氧化能力、穩(wěn)定細(xì)胞膜、改善心室重構(gòu)等多重生物學(xué)功能［8］。近年來,促紅素在冠心病、心力衰竭、心律失常等心血管疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肝臟疾病、腎臟疾病的治療中得到了廣泛的應(yīng)用［9］。作者認(rèn)為,本研究中觀察到的促紅素對(duì)于MHD患者的治療作用主要源于其能夠在機(jī)體細(xì)胞缺氧缺血的狀態(tài)下有效緩解脂肪酸堆積、提升組織供能、緩解蛋白質(zhì)消耗。

阿托伐他汀鈣在臨床心血管疾病治療中應(yīng)用較為廣泛,其主要作用機(jī)制為降低IL-6信使RNA的表達(dá)量,以抑制3-羥基-3-甲基戊二酸單酰輔酶A(HMG-COA)活性,阻斷IL-6合成過程,進(jìn)而可降低CRP合成量、降低血管內(nèi)炎癥反應(yīng)水平［10,11］。同時(shí)該藥還可以抑制腫瘤因子-α(TNF-α)等炎癥因子表達(dá)過程,抑制全身范圍內(nèi)炎癥反應(yīng)；在此基礎(chǔ)上,阿托伐他汀可影響極低密度脂蛋白向低密度脂蛋白轉(zhuǎn)化過程,進(jìn)而可改善患者膽固醇水平,改善MHD治療患者脂代謝能力［12-14］。

本次研究顯示,治療后,兩組患者 CHE、Cr、ALT、FBG水平均較治療前下降,血清ALB水平及HCG水平均較治療前上升,且研究組患者改善程度優(yōu)于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者BMI、MAMC均高于治療前,且研究組患者BMI、MAMC均高于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。研究組患者血液透析時(shí)低血壓、心律失常、心絞痛發(fā)生率均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明聯(lián)合治療可進(jìn)一步改善血管微炎癥狀態(tài)、改善其腎功能指標(biāo)及血糖代謝能力,進(jìn)而提升透析治療效果、改善患者生活質(zhì)量,與汪軍［15］研究中結(jié)論一致。本研究中,阿托伐他汀組對(duì)MHD 患者具有良好的心血管保護(hù)作用,說明聯(lián)合治療的安全性。

綜上所述,在終末期DN患者M(jìn)HD治療中,實(shí)施促紅素+阿托伐他汀鈣治療,可改善患者腎臟功能及血脂水平,同時(shí)可降低心血管不良反應(yīng)發(fā)生率,治療效果安全可靠。