宮滿成 袁潤強

(中山市人民醫(yī)院泌尿外科，中山 528403)

精索靜脈曲張是指陰囊內蔓狀靜脈叢靜脈的迂曲和擴張。在普通的男性人群中，精索靜脈曲張的患病率為10%～15%，在原發(fā)性不育患者中，精索靜脈曲張的患病率為30%～35%，在繼發(fā)性不育患者中，精索靜脈曲張的患病率為69%～81%[1～3]。已有多項研究[4～6]顯示顯微鏡下腹股溝下精索靜脈結扎術是目前精索靜脈曲張治療的金標準。但是在腹股溝下水平，精索內靜脈經常形成靜脈網，包繞睪丸動脈，有時與睪丸動脈緊密粘連，極難分開。2015年6月～2017年1月我們在顯微鏡下腹股溝下精索靜脈結扎術中采用鉗扎法處理睪丸動脈旁粘連靜脈，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組52例，年齡20～38歲，平均28.7歲。陰囊疼痛10例，不育32例，不育伴陰囊疼痛10例。精索靜脈曲張1級(進行Valsalva操作時可觸及)9例，2級(無需Valsalva時手法即可觸及)33例，3級(通過陰囊皮膚可見迂曲的靜脈)10例；18例左側，34例雙側。根據數值評分量表(Numerical Rating Scale，NRS)評估陰囊疼痛的嚴重程度，不育癥患者術前的評估至少需3次精液分析，見表1。

病例選擇標準：①精索靜脈曲張伴精液質量異常；②精索靜脈曲張伴站立后即感陰囊墜脹疼痛等。排除標準： ①因腫瘤壓迫、胡桃夾綜合征等繼發(fā)性精索靜脈曲張; ②復發(fā)性精索靜脈曲張。

1.2 方法

平臥位，腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉。在外環(huán)口附近切開一個1～2 cm小切口，逐層切開皮膚、皮下組織，利用闌尾鉗將精索提出。然后在顯微鏡下進行操作，在放大8～15倍下仔細檢查精索，精索內血管仔細顯露。所有精索內靜脈均用4-0絲線雙結扎，并從2個結扎線之間切開。微小的搏動通常會提示潛在的精索內動脈的位置，保留睪丸動脈和淋巴管。當動脈周圍粘連的靜脈難以解剖和結扎時(圖1)，盡可能將精索向兩端游離并檢查，尋找比較好的分離層面。如果沒有效果，顯微鑷子提起靜脈，4-0絲線結扎靜脈，盡可能靠近睪丸動脈和粘連靜脈的相鄰界面(圖2，3)。結扎并剪斷所有的精索內靜脈，保留睪丸動脈及淋巴管，徹底止血，逐層縫合，結束手術。

圖1 睪丸動脈和動脈旁粘連的靜脈 圖2 鉗扎難以分離的睪丸動脈旁粘連的靜脈 圖3 縮窄或完全結扎睪丸動脈旁粘連的靜脈

1.3 療效評價

術后4周、3個月、6個月、12個月、18個月和24個月通過門診進行術后評估，包括癥狀、精液質量(精子濃度、活力和形態(tài))、并發(fā)癥(陰囊水腫和睪丸萎縮)、精索靜脈曲張是否復發(fā)。采用NRS評估陰囊疼痛程度，0分表示不痛，10分表示最痛。彩色多普勒超聲檢查睪丸萎縮、精索靜脈曲張復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

單側手術時間60～120 min，平均90 min；出血量1～3 ml，平均1.5 ml。52例術后隨訪6～24個月，平均18個月。術后6個月，42例不育中，精索靜脈曲張術后精液參數在精子濃度、精子前向運動、正常精子比例等方面均明顯改善；術后20例陰囊疼痛NRS評分明顯改善，見表1。無一例術后精索靜脈曲張復發(fā)，無睪丸萎縮、陰囊水腫、血腫或動脈瘤等發(fā)生。

表1 術前后觀察指標比較

3 討論

到目前為止，治療精索靜脈曲張的方法有很多，也存在很多的爭議。一個適合的精索靜脈曲張手術應該有最理想的結果，并發(fā)癥最少，包括精索靜脈曲張復發(fā)、陰囊水腫、睪丸動脈損傷等。目前，最廣泛采用的精索靜脈曲張的手術方法，包括開放和腹腔鏡腹膜后途徑、腹股溝途徑、腹股溝下途徑等。雖然腹膜后途徑是最常用的方法之一，最近的研究結果表明它也不是最理想的治療方法，因為經腹膜后精索靜脈手術具有較高的術后復發(fā)率和陰囊水腫[7]。經腹膜后途徑治療精索靜脈曲張主要阻斷精索內靜脈，然而，16%～74%的精索靜脈曲張患者中，精索外靜脈也擴張，這種精索外靜脈不能通過腹膜后或腹腔鏡技術處理，導致術后效果不佳。在這方面，腹股溝下或腹股溝入路更合適。此外，在顯微鏡下行精索靜脈結扎術可能減少術后復發(fā)，因為它更容易發(fā)現精索靜脈的小分支。顯微鏡下精索靜脈結扎術(腹股溝或腹股溝下)在發(fā)生陰囊水腫或靜脈曲張復發(fā)等術后并發(fā)癥方面優(yōu)于非顯微外科手術[8～10]。

顯微鏡下精索靜脈結扎術治療精索靜脈曲張包括腹股溝入路和腹股溝下入路。顯微鏡下腹股溝下精索靜脈結扎術的主要優(yōu)點是不需要打開腹外斜肌腱膜，而顯微鏡下腹股溝入路精索靜脈結扎術需要打開腹外斜肌腱膜。因此，顯微鏡下腹股溝下入路精索靜脈結扎術可以減少術后疼痛，恢復時間更短[7，8]。顯微鏡可將精索動脈、靜脈、淋巴管等放大至10～15倍，術中可最大程度保留曲張靜脈以外的組織結構，術后各項并發(fā)癥(如睪丸萎縮、陰囊水腫、術后復發(fā)等)發(fā)生率均比較低。Lv等[11]的研究顯示在精索靜脈曲張治療中，顯微鏡下腹股溝下精索靜脈結扎術可顯著降低復發(fā)率，減少并發(fā)癥，顯著改善精液質量。

顯微鏡下精索靜脈結扎術，尤其是腹股溝下入路，仍是一項具有挑戰(zhàn)性的手術，因為該手術需要醫(yī)生具有顯微操作技術。與腹股溝水平相比，在腹股溝下水平進行操作時精索內動脈被粘連靜脈包裹的可能性要高出3倍以上[12]。Lv等[13]報道在腹股溝下水平有88.4%的精索內動脈位于緊密粘連的靜脈網中，只有11.6%是孤立的。由于腹股溝下水平的靜脈網狀較為復雜，在顯微鏡下腹股溝下精索靜脈結扎術中分離和保留睪丸動脈是比較困難的。此外，在腹股溝下水平，血管的分支變得越來越細，同時血管壁也變得越來越薄。因此，動脈損傷的發(fā)生率可能也會隨之增加。相反，如果睪丸動脈旁粘連的靜脈結扎不完全，會導致精索靜脈曲張復發(fā)。面對這一困境，我們利用鉗扎法來處理睪丸動脈旁粘連的靜脈。睪丸動脈周圍粘連的靜脈難以分離和結扎時，我們通常用顯微鑷子鉗夾起靜脈，并盡可能在睪丸動脈與粘連靜脈相鄰界面用4-0絲線結扎，該方法安全有效。Zhang等[14]報道利用縫扎法處理睪丸動脈旁粘連的靜脈，但該方法容易損傷睪丸動脈，只有具有豐富經驗的醫(yī)生才能采取該方法。鉗扎法更安全更適合年輕醫(yī)生。盡管這種方法不能確定完全結扎血管，但至少可以最大程度的縮窄管腔。本組術后隨訪未見精索靜脈曲張復發(fā)，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，如睪丸萎縮、陰囊水腫或血腫。我們體會鉗扎法操作簡單、易學，容易被每個外科醫(yī)生掌握。只需利用顯微鑷子輕輕鉗夾起靜脈，盡可能在睪丸動脈與粘連靜脈相鄰界面用4-0絲線結扎，盡最大程度縮窄靜脈管腔。鉗扎法既可以將睪丸動脈旁粘連的靜脈全部阻斷，又能避免在強行分離過程中損傷睪丸動脈，避免出現嚴重的并發(fā)癥。

在精索靜脈結扎術中，睪丸動脈是需要保留的[14～16]，而且漏扎睪丸動脈旁粘連的靜脈會導致術后復發(fā)[17～19]。我們認為鉗扎法處理睪丸動脈旁粘連的靜脈安全有效，術后未見復發(fā)情況，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，是臨床上值得推薦的一種方法。