崔曉麗

（遼寧省鐵嶺市中心醫(yī)院，遼寧 鐵嶺 112001）

蛛網(wǎng)膜下腔出血是由于多種因素致使血液進(jìn)入顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔或椎管內(nèi)引起的綜合征。其成因與高血壓腦出血、動靜脈畸形破裂、顱內(nèi)動脈瘤等有關(guān)，出血形成后具有較高的病死率，根據(jù)相關(guān)調(diào)查可知，我國蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生率高達(dá)5/10萬～20/10萬，其病死高達(dá)25%左右[1]。且出血后通常伴隨著腦膜刺激征陽性、惡心嘔吐、劇烈頭暈等臨床癥狀，進(jìn)而極易引發(fā)多種并發(fā)癥。因此需要在手術(shù)治療的同時(shí)，給予頭部亞低溫護(hù)理，以此有效控制蛛網(wǎng)膜下腔出血，及時(shí)預(yù)防腦積水等并發(fā)癥，積極促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)，預(yù)后轉(zhuǎn)歸[2]。此次選取66例蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)患者，分析頭部亞低溫護(hù)理對其術(shù)后的影響，詳細(xì)內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2018年3月至2019年1月于本院進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)的患者66例，根據(jù)手術(shù)時(shí)間先后分組，每組各33例，對照組：最小年齡26歲、最大77歲，平均年齡（54.92±3.17）歲；其中女性患者19例、男性患者14例；發(fā)病原因：高血壓腦出血6例、動靜脈畸形12例、顱內(nèi)動脈瘤15例；Hunt-Hess分級[3]：Ⅰ～Ⅲ級24例、Ⅳ～Ⅴ級9例；研究組：年齡24～78歲，平均年齡（55.01±3.20）歲；其中女患者20例、男患者13例；發(fā)病原因：高血壓腦出血4例、動靜脈畸形13例、顱內(nèi)動脈瘤16例；Hunt-Hess分級：Ⅰ～Ⅲ級23例、Ⅳ～Ⅴ級10例。兩組患者在年齡、性別、發(fā)病原因、Hunt-Hess分級等臨床資料方面不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：發(fā)病開始至手術(shù)時(shí)間＜12 h者；患者、家屬知曉手術(shù)和護(hù)理內(nèi)容，且自愿簽訂實(shí)驗(yàn)同意書；臨床診斷符合Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅴ級者；無手術(shù)禁忌證者；近6個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行過顱腦手術(shù)者；經(jīng)顱腦CTA、顱腦CT檢查均需進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)治療者；無腦實(shí)質(zhì)出血、顱內(nèi)血腫者；排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：存在惡性腫瘤病史者；顱內(nèi)存在嚴(yán)重感染者；顱腦組織或血管存在其他疾病者；血管病變或血液系統(tǒng)功能異常者；心臟、肝臟、腎臟、脾肺等器官功能不全者；存在神經(jīng)性疾病者；語言溝通障礙者；認(rèn)知功能異常或存在精神性疾病者；未順利完成手術(shù)者；病例資料或信息不完善者；不配合手術(shù)操作和醫(yī)護(hù)工作者；生存時(shí)間＜6個(gè)月者。

1.3 方法：所有患者確診后均需及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后均于重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行觀察。對照組基于此術(shù)后采取常規(guī)護(hù)理，具體內(nèi)容：①病情觀察：實(shí)時(shí)監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸頻率、脈搏等生命體征，觀察患者意識和神志，檢查瞳孔變化，為患者營造一種舒適、安靜、整潔的病房環(huán)境，嚴(yán)格消毒；②日常護(hù)理：待患者清醒后，主動與其溝通，及時(shí)了解患者心理情緒。加強(qiáng)心理護(hù)理，幫助患者合理改善心理壓力和不良情緒，減少陌生環(huán)境刺激。告知患者良好飲食習(xí)慣重要性，指導(dǎo)患者多飲水，多吃新鮮蔬菜和水果，避免便秘，叮囑患者排便力度適中。持續(xù)低流量給氧，嚴(yán)格按照醫(yī)囑為患者用藥，給予尼莫地平持續(xù)泵入、調(diào)控血壓、降顱壓、鎮(zhèn)靜、止痛、腦脊液置換等對癥治療；③體位護(hù)理：指導(dǎo)術(shù)后患者靜養(yǎng)臥床2周，并抬高床頭30°，促進(jìn)顱內(nèi)靜脈回流，避免腦水腫。研究組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上術(shù)后采取頭部亞低溫護(hù)理，具體內(nèi)容：主要內(nèi)容：指導(dǎo)患者將冰帽佩戴在頭部，經(jīng)冰帽鼓膜溫度監(jiān)測、確定顱腦溫度，維持在34.0～35.0 ℃，將中心體溫控制在36.5～37.0 ℃，連續(xù)頭部亞低溫護(hù)理3 d后，需嚴(yán)格按照0.5～1.0 ℃/h速度進(jìn)行降溫護(hù)理，再嚴(yán)格按照1.0 ℃/4h速度進(jìn)行復(fù)溫護(hù)理，24 h內(nèi)促使患者體溫恢復(fù)正常，在頭部亞低溫護(hù)理的同時(shí)，需嚴(yán)格按照醫(yī)囑為患者使用冬眠合劑，有效提高患者對低溫的耐受性。

1.4 評估標(biāo)準(zhǔn)：監(jiān)測、記錄兩組患者護(hù)理后并發(fā)癥發(fā)生率，其中包括腦梗死、再出血、腦積水、腦血管痙攣等，采用床旁頭顱多普勒檢查、CT或MRI檢查腦梗死、再出血、腦積水。通過TCD監(jiān)測患者大腦中動脈血流速率，若有1次及以上的mvMCA≥120 cm/s，則判斷為腦血管痙攣（CVS）[6]；抽取兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后2周的早晨空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血5 mL以及腰穿腦脊液，血液靜置后需嚴(yán)格按照3000 r/min速度進(jìn)行離心操作，采集血漿，然后嚴(yán)格按照放射免疫法監(jiān)測血漿、腦脊液中的降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）與內(nèi)皮素（ET）；應(yīng)用格拉斯哥昏迷評分量表（GCS）評估兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后1周的昏迷程度[7]，分值3～15分，評分越低表示患者意識障礙越嚴(yán)重；運(yùn)用格拉斯哥預(yù)后評分量表（GOS）評估兩組患者術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月神經(jīng)功能恢復(fù)情況[8]，評分等級標(biāo)準(zhǔn)：1級（死亡）、2級（植物人狀態(tài)，有最小反應(yīng)）、3級（重度殘疾，日常生活需他人照顧）、4級（輕度殘疾，在保護(hù)下能獨(dú)立生活）、5級（輕度缺陷，可正常生活），評分越高表示患者神經(jīng)功能恢復(fù)越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：由SPSS18.0軟件對實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、處理，表示定數(shù)資料用百分比（%），用χ2檢驗(yàn)，均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示定量資料，檢驗(yàn)行t值，P＜0.05，兩組比較呈現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者CGRP、ET、GCS評分、GOS評分對比：術(shù)前，兩組患者血漿、腦脊液的CGRP、ET等水平以及GCS評分對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1周、術(shù)后2周時(shí)，研究組患者CGRP水平明顯優(yōu)于對照組，而術(shù)后1周、術(shù)后2周時(shí)的ET水平明顯低于對照組，術(shù)后3 d、術(shù)后1周時(shí)的GCS評分以及術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月時(shí)的GOS評分均明顯高于對照組，兩組患者CGRP、ET、GCS評分、GOS評分改善情況比較呈現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者CGRP、ET、GCS評分、GOS評分對比（）

表1 兩組患者CGRP、ET、GCS評分、GOS評分對比（）

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比：見表2。研究組患者術(shù)后腦梗死發(fā)生率為3.03%、再出血發(fā)生率為3.03%、腦積水發(fā)生率為6.06%、腦血管痙攣發(fā)生率為9.09%，均明顯低于對照組18.18%、21.21%、24.24%、30.30%，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較呈現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n（%）]

3 討 論

蛛網(wǎng)膜下腔出血是臨床常見的一種腦血管疾病，具有起病急、病死率高、致殘率高、進(jìn)展快速等特點(diǎn)。其出血原因與高血壓腦出血、動靜脈畸形破裂、顱內(nèi)動脈瘤等密切相關(guān)，出血癥狀主要表現(xiàn)為出血后通常伴隨著腦膜刺激征陽性、惡心嘔吐、劇烈頭暈等，出血嚴(yán)重者極易引發(fā)腦梗死、再出血、腦積水、腦血管痙攣等并發(fā)癥，進(jìn)而容易導(dǎo)致患者殘疾或病死。現(xiàn)階段，臨床多采用手術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血，但該手術(shù)對顱腦組織、血管會造成一定的損傷。且術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)較緩慢，再加上近幾年我國人口逐漸老齡化，人們長時(shí)間保持不良生活飲食習(xí)慣，致使蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生率呈現(xiàn)逐年增長趨勢[9]。因此在給予手術(shù)治療的同時(shí)，需提供系統(tǒng)化的頭部亞低溫護(hù)理，以此有效保護(hù)腦組織，維持顱腦正常溫度。同時(shí)具有如下優(yōu)點(diǎn)：①能維持腦部正常血流以及能量正常代謝，可減少腦細(xì)胞耗氧量，為損傷腦組織提供充足的能量；②可抑制內(nèi)源性有害因子合成釋放，減輕對腦組織的損傷，比如兒茶酚胺、乙酰膽堿等有害因子；③能抑制白三烯合成，有助于減輕顱內(nèi)壓，有效提高血腦屏障保護(hù)作用；④可減輕腦組織損傷，促進(jìn)網(wǎng)狀上行激動系統(tǒng)功能和神經(jīng)功能恢復(fù)；⑤能阻斷鈣離子神經(jīng)元毒性，合理調(diào)節(jié)蛋白激酶活力，同時(shí)能及時(shí)預(yù)防腦梗死、再出血、腦積水、腦血管痙攣等并發(fā)癥，可明顯改善機(jī)體腦血管自身調(diào)節(jié)能力[10]。經(jīng)實(shí)驗(yàn)結(jié)果得出，術(shù)前，兩組患者血漿、腦脊液的CGRP、ET等水平以及GCS評分對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1周、術(shù)后2周時(shí)，研究組患者CGRP水平明顯優(yōu)于對照組，而術(shù)后1周、術(shù)后2周時(shí)的ET水平明顯低于對照組，術(shù)后3 d、術(shù)后1周時(shí)的GCS評分以及術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月時(shí)的GOS評分均明顯高于對照組，而術(shù)后腦梗死發(fā)生率為3.03%、再出血發(fā)生率為3.03%、腦積水發(fā)生率為6.06%、腦血管痙攣發(fā)生率為9.09%，均明顯低于對照組18.18%、21.21%、24.24%、30.30%（P＜0.05）。

總而言之，頭部亞低溫護(hù)理對蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后存在積極的影響，不僅能明顯改善腦血管調(diào)節(jié)能力，還可有效提高腦神經(jīng)功能，有助于降低腦梗死、再出血、腦積水、腦血管痙攣等并發(fā)癥發(fā)生率，值得應(yīng)用于蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)患者中。