李展展，梁 琰，張永強(qiáng)，杜 娟，劉昊喆，阮成偉，王昀璐，顧光超，孫 昊，陳 鈺，金征宇

1河南科技大學(xué)附屬三門峽市中心醫(yī)院CT診斷中心，河南三門峽 472000 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 2放射科 3血管外科，北京 100730

頸動(dòng)脈體瘤(carotid body tumor，CBT)是一種少見的發(fā)生于頸動(dòng)脈體的化學(xué)感受器腫瘤。手術(shù)是治療CBT的主要方法[1- 7]，術(shù)中出血是常見的并發(fā)癥[6-7]，如果術(shù)中出血量較大，需要進(jìn)行術(shù)中輸血、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。如果術(shù)前對(duì)術(shù)中出血量就能有一定的判斷，有利于優(yōu)化臨床手術(shù)方案。頭頸部CT血管成像(CT angiography，CTA)快速、簡(jiǎn)便，采用多平面重建(multiplanar reconstruction，MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)等多種重建方式，除了可以直觀立體地顯示CBT的位置、形態(tài)，準(zhǔn)確地進(jìn)行Shamblin 分型[8]外，還可以顯示CBT內(nèi)細(xì)小血管分支，提高小血管的顯示率及血管成像的質(zhì)量，可以清晰顯示CBT的供血?jiǎng)用}[4- 5]。目前國(guó)內(nèi)外頭頸CTA對(duì)于CBT術(shù)中出血量評(píng)估的研究較少。本研究主要評(píng)價(jià)術(shù)前頭頸部CTA對(duì)CBT術(shù)中出血量評(píng)估的臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料和方法

一般資料選取2014年7月至2017年7月43例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的CBT患者的頭頸部CTA影像學(xué)資料，排除先行數(shù)字減影血管造影術(shù)介入治療再進(jìn)行手術(shù)患者7例，直接進(jìn)行手術(shù)治療患者36例，其中男性8例、女性28例，年齡23～71歲，平均(43.7±11.2)歲。病程1個(gè)月～10余年，平均(21.7±20.3)個(gè)月。

設(shè)備及參數(shù)掃描設(shè)備采用西門子雙源CT(Somatom Definition FLASH，Germany)，檢查前確認(rèn)患者移除假牙、耳環(huán)等金屬物品，囑其掃描時(shí)勿行吞咽動(dòng)作。在患者肘前靜脈置入18G套管針。掃描范圍從主動(dòng)脈弓至顱頂，掃描方向?yàn)樽阒令^?；颊呔刃姓欢ㄎ幌窦癈T平掃，管電壓120 kV，自動(dòng)管電流調(diào)制技術(shù)。采用小劑量團(tuán)注測(cè)試計(jì)算掃描延遲時(shí)間：以6 ml/s流率注入5 ml對(duì)比劑(碘普胺，含碘370 mg/ml，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，德國(guó))及36 ml生理鹽水，選取近頸總動(dòng)脈分叉水平作為靶平面，將感興趣區(qū)設(shè)置于左側(cè)頸總動(dòng)脈(如果左側(cè)頸總動(dòng)脈閉塞則選擇右側(cè))，計(jì)算達(dá)峰時(shí)間T，掃描延遲時(shí)間定為(T+2)s。小劑量團(tuán)注測(cè)試完成后，經(jīng)雙筒高壓注射器注入對(duì)比劑40 ml，注射流率為6 ml/s，隨后以同樣流率注入生理鹽水48 ml。掃描參數(shù)：準(zhǔn)直2×64×0.6 mm，采用Z軸飛焦點(diǎn)技術(shù)，機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)間280 ms/轉(zhuǎn)，螺距1.2。X線管A電壓140 kVp，參考管電流26 mA；X線管B電壓80 kVp，參考管電流110 mA，使用CARE Dose 4D調(diào)整實(shí)際管電流。重建層厚1.0 mm，重建間隔0.9 mm。雙源組合因子0.6。采用正弦圖確定迭代重建(sinogram-affirmed iterative reconstruction，SAFIRE)進(jìn)行圖像后處理，卷積核值為Q30f，迭代強(qiáng)度為3。每例患者得到3組迭代重建增強(qiáng)圖像，分別為140 kVp SAFIRE、80 kVp SAFIRE、融合圖像(相當(dāng)于100 kVp)SAFIRE。將所有圖像傳至后處理工作站。

圖像后處理使用西門子雙源CT專業(yè)后處理工作站對(duì)圖像進(jìn)行二維和三維后處理，選擇雙能量融合的1.0 mm CTA圖像行血管重組，行VR、MPR、MIP等重建方式，并結(jié)合原始圖像仔細(xì)觀察。分別由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科中級(jí)職稱以上的醫(yī)師獨(dú)立審閱，兩名醫(yī)師對(duì)彼此結(jié)果互不知曉，結(jié)果以2名醫(yī)師意見一致時(shí)采納；若出現(xiàn)結(jié)果不一致時(shí)，由兩名醫(yī)師經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。觀察腫瘤的位置、有無鈣化、供血?jiǎng)用}、腫瘤與頸總動(dòng)脈分叉及頸內(nèi)外動(dòng)脈的關(guān)系、有無頸部淋巴結(jié)腫大(淋巴結(jié)短徑大于1.5 cm視為腫大)等。選擇腫瘤的最大層面，分別在軸位圖像上和冠狀位圖像上測(cè)量腫瘤軸位最大徑和上下最大徑，并將感興趣區(qū)放置于病灶實(shí)性部分(避開出血、壞死、鈣化等)，覆蓋腫塊的l/2～2/3，分別測(cè)量腫瘤在平掃和增強(qiáng)動(dòng)脈期的CT值，以兩名醫(yī)師測(cè)量的平均值為最終值。所有記錄均存檔，所有觀察和測(cè)量均在同一臺(tái)西門子雙源CT專業(yè)后處理工作站上完成。

根據(jù)臨床輸血技術(shù)規(guī)范要求，一次失血量在500 ml以內(nèi)，可由組織間液進(jìn)入循環(huán)而得到代償，在生理上不會(huì)引起不良反應(yīng)；失血量大于500 ml，應(yīng)考慮輸入晶體液、血漿增量劑或輸血[9]。調(diào)取患者住院病例，按照術(shù)中出血量(術(shù)中出血量的統(tǒng)計(jì)以吸引器吸引液去除肝素水沖洗液的量為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算)分為出血量<500 ml和出血量≥500 ml兩組。

根據(jù)腫瘤與頸動(dòng)脈關(guān)系評(píng)價(jià)CBT Shamblin分型：ShamblinⅠ型為CBT體積較小，局限在頸動(dòng)脈外膜層；Shamblin Ⅱ 型為CBT體積較大，與頸動(dòng)脈黏連較多，將頸動(dòng)脈部分包裹，但不累及血管壁的內(nèi)膜；ShamblinⅢ型為CBT體積巨大，瘤體將頸動(dòng)脈完全包裹[8]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析?；颊咝詣e、Shamblin分型等組間比較采用Fisher精確檢驗(yàn)；對(duì)年齡、病程、腫瘤軸位最大徑、上下最大徑、腫瘤供血?jiǎng)用}數(shù)量(條)、腫瘤平掃CT值及動(dòng)脈期增強(qiáng)CT值先進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，滿足正態(tài)分布的參數(shù)采用t檢驗(yàn)，不滿足正態(tài)分布的參數(shù)采用Mann-WhitneyU非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，比較不同術(shù)中出血量組之間的差異。提取具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的頭頸CTA參數(shù)，采用二分類Logistic回歸分析，對(duì)這些參數(shù)與術(shù)中出血量進(jìn)行相關(guān)性分析，建立回歸方程并計(jì)算包含多項(xiàng)單參數(shù)預(yù)測(cè)概率的聯(lián)合參數(shù)。采用受試者工作特征曲線分析頭頸CTA單參數(shù)及聯(lián)合參數(shù)評(píng)估術(shù)中出血量≥500 ml的診斷價(jià)值，計(jì)算曲線下面積(area under the curve，AUC)，將Youden指數(shù)最大的分界點(diǎn)確定為最佳診斷指數(shù)，計(jì)算單一參數(shù)及聯(lián)合參數(shù)的準(zhǔn)確性、靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

患者的臨床特點(diǎn)及CT表現(xiàn)36例患者共37個(gè)病灶，其中35例為單側(cè)、1例為雙側(cè)。有臨床癥狀者共10例，其中頭暈、耳鳴、咽部發(fā)癢等癥狀者5例，腫物脹痛、壓痛者4例，另有1例臨床癥狀為頭暈、頭脹痛、顏面潮熱、多汗、手足發(fā)涼、面色蒼白，血壓200/140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，實(shí)驗(yàn)室檢查24 h尿兒茶酚胺升高，此患者合并有頸靜脈球瘤。37個(gè)CBT CT平掃表現(xiàn)均為近似橢圓形軟組織密度腫塊，所有腫瘤內(nèi)均未見明確鈣化，8個(gè)CBT內(nèi)見小灶狀液化壞死區(qū)，其余腫塊密度均勻，未見液化壞死區(qū)。增強(qiáng)后所有病例腫瘤動(dòng)脈期均明顯強(qiáng)化。其中3個(gè)腫瘤邊界不清，包繞頸內(nèi)、外動(dòng)脈及頸總動(dòng)脈，頸動(dòng)脈管壁局部顯示不清，并伴有周圍頸部淋巴結(jié)腫大，CT診斷考慮為惡性CBT伴頸部多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并得到病理證實(shí)；其余34個(gè)腫瘤均邊界清楚。

CBT的Shamblin分型及供血?jiǎng)用}分析37個(gè)CBT全部定位準(zhǔn)確，腫瘤均位于頸動(dòng)脈分叉水平，32個(gè)頸內(nèi)、外動(dòng)脈受擠壓使兩血管之間角度增大，呈現(xiàn)典型的“抱球樣”改變，5個(gè)頸動(dòng)脈夾角無增大。37個(gè)CBT中，共有Shamblin Ⅰ 型瘤體2個(gè)(5.4%)、Shamblin Ⅱ 型瘤體15個(gè)(40.5%)、Shamblin Ⅲ型瘤體20個(gè)(54.1%)。通過瀏覽軸位薄層圖像，并結(jié)合MPR、MIP、VR等圖像后處理技術(shù)，仔細(xì)分析37個(gè)CBT的供血?jiǎng)用}。其中咽升動(dòng)脈參與供血的有36個(gè)，甲狀腺上動(dòng)脈參與供血的有29個(gè)，舌動(dòng)脈參與供血的有29個(gè)，枕動(dòng)脈參與供血的有22個(gè)，面動(dòng)脈參與供血的有8個(gè)，頸內(nèi)動(dòng)脈分支參與供血的有3個(gè)(圖1)。

臨床及頭頸CTA參數(shù)與CBT術(shù)中出血量的相關(guān)性術(shù)中出血量<500 ml為26個(gè)，出血量≥500 ml為11個(gè)。術(shù)中出血量<500 ml組患者的年齡大于術(shù)中出血量≥500 ml組(P=0.019)；性別及病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。腫瘤軸位最大徑(P=0.003)、上下最大徑(P=0.004)、Shamblin分型(P=0.012)及供血?jiǎng)用}數(shù)量(P<0.001)在術(shù)中出血量不同分組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；平掃及增強(qiáng)CT值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)(表1)。

表1 術(shù)中出血量<500 ml組與出血量≥500 ml組臨床及頭頸CTA參數(shù)比較

采用Logistic回歸，對(duì)供血?jiǎng)用}數(shù)量、上下最大徑、軸位最大徑、Shamblin分型與術(shù)中出血量進(jìn)行相關(guān)性分析，建立Logistic回歸方程如下：

p=1/[1+e-(-11.782+0.889×軸位最大徑+0.191×上下最大徑+

1.166×供血?jiǎng)用}數(shù)量+1.068×Shamblin分型)]

(p為診斷術(shù)中出血量≥500 ml的概率)。并得到包含以上4個(gè)參數(shù)預(yù)測(cè)概率的聯(lián)合參數(shù)。

分別繪制供血?jiǎng)用}數(shù)量、上下最大徑、軸位最大徑、Shamblin分型以及聯(lián)合參數(shù)診斷術(shù)中出血≥500 ml組的受試者工作特征曲線，AUC依次為0.865、0.806、0.781、0.766、0.927(圖2)。單參數(shù)中，供血?jiǎng)用}數(shù)量AUC值最大，Shamblin分型的AUC值最小，但是二者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z值=1.335，P=0.1817)。供血?jiǎng)用}數(shù)量最佳臨界值取3.5時(shí)，具有最大Youden 指數(shù)為0.626。聯(lián)合參數(shù)的AUC值大于任一單參數(shù)，其與Shamblin分型的AUC值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3.274，P=0.0011)；其余參數(shù)的AUC值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。當(dāng)聯(lián)合參數(shù)最佳臨界值取0.408時(shí)，具有最大Youden指數(shù)為0.794(表2)。

CTA：CT血管成像

表2 頭頸CTA單參數(shù)和聯(lián)合參數(shù)診斷效能(n=37)

圖2 CTA單參數(shù)及聯(lián)合參數(shù)評(píng)估術(shù)中出血量的受試者工作特征曲線

討 論

本研究采用頭頸CTA對(duì)CBT術(shù)中出血量進(jìn)行預(yù)測(cè)，并且發(fā)現(xiàn)頭頸CTA多項(xiàng)參數(shù)對(duì)術(shù)中出血量具有預(yù)測(cè)價(jià)值，聯(lián)合參數(shù)的預(yù)測(cè)價(jià)值高于單參數(shù)。CBT是頭頸部最常見的副神經(jīng)節(jié)瘤[10]。好發(fā)于成人[11]，女性多于男性[12]，本研究女性明顯多于男性(女性占77.8%)，與文獻(xiàn)中描述一致。手術(shù)是治療CBT的主要方法，Shamblin分型及瘤體大小是選擇手術(shù)方式的主要依據(jù)[1- 5]。既往研究顯示CBT術(shù)中出血量主要與Shamblin分型、病程時(shí)間長(zhǎng)短、腫瘤體積及腫瘤距顱底距離等有關(guān)；腫瘤距顱底距離每減少1 cm，其出血量就比平均出血量多1.8倍，輸血的風(fēng)險(xiǎn)高1.4倍[6]。ShamblinⅠ型血管損傷風(fēng)險(xiǎn)最小[13]，Shamblin Ⅲ型血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于Ⅰ型和Ⅱ型腫瘤[7]，腫瘤分型越高出血量越多[14]。

本研究表明，CBT患者的術(shù)中出血量與患者年齡、腫瘤的大小、Shamblin分型有關(guān)，與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致[6- 7，13- 14]。此外，本研究還顯示供血?jiǎng)用}數(shù)量與術(shù)中出血量有關(guān)。既往研究未對(duì)術(shù)中出血量與供血?jiǎng)用}數(shù)量之間的關(guān)系進(jìn)行量化，本研究顯示術(shù)中出血量≥500 ml組的供血?jiǎng)用}數(shù)量明顯多于術(shù)中出血量<500 ml組，供血?jiǎng)用}數(shù)量的AUC值大于上下最大徑、軸位最大徑以及Shamblin分型，提示相對(duì)于其他單個(gè)參數(shù)，供血?jiǎng)用}數(shù)量能更好地預(yù)測(cè)患者的術(shù)中出血量。包含了腫瘤供血?jiǎng)用}數(shù)量、上下最大徑、軸位最大徑、Shamblin分型預(yù)測(cè)概率的聯(lián)合參數(shù)比單參數(shù)具有更高的診斷效能，因此，推薦臨床使用聯(lián)合參數(shù)作為預(yù)測(cè)CBT術(shù)中出血量的指標(biāo)。

本研究的局限性：(1)采用的是雙能量掃描，但是沒有分析能量參數(shù)及不同能譜圖像的差別；(2)對(duì)影響術(shù)中出血量的其他臨床因素如不同的手術(shù)入路或手術(shù)方式等未分層分析，有待今后進(jìn)行大樣本的前瞻性研究；(3)未建立驗(yàn)證隊(duì)列，對(duì)影像指標(biāo)及Logistic回歸方程未進(jìn)行驗(yàn)證，未來將收集更多病例，開展前瞻性研究。

綜上，頭頸CTA提供的多項(xiàng)參數(shù)對(duì)CBT術(shù)中出血量的評(píng)估具有較高的診斷價(jià)值，因此，術(shù)前采用頭頸部CTA檢查對(duì)腫瘤大小、形態(tài)、供血?jiǎng)用}來源及數(shù)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，可為臨床對(duì)CBT術(shù)中出血量的評(píng)估及治療方案的制定提供依據(jù)。