吳 波 陳崇毅 楊 威 劉杰什

垂體瘤是顱內腫瘤的常見類型，占全部顱內腫瘤的10%～25%，以頭痛、視野障礙及內分泌紊亂為主要癥狀[1]。目前，手術仍是治療垂體瘤的主要手段，而經鼻蝶竇入路是垂體瘤切除的標準術式。21世紀以來，隨著技術的不斷革新，神經內鏡技術在前顱底手術中的應用逐漸普及。內鏡下經鼻蝶竇垂體瘤切除術，以其視野開闊的特點，及全切率高、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，已成為垂體瘤治療的新型術式。然而，目前關于內鏡手術與顯微鏡手術治療垂體瘤的優(yōu)劣仍有爭議[2]。本研究對78例行內鏡或顯微鏡下經鼻蝶竇手術治療的垂體瘤患者的情況進行回顧性分析，對手術全切率、并發(fā)癥及激素水平等進行統(tǒng)計分析，對比2種術式的優(yōu)劣，以期為臨床選擇提供一定參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月至2018年12月在我院接受手術治療的垂體瘤患者78例。納入標準：①均經臨床表現(xiàn)、內分泌學、MRI檢查及病理學確診；②均符合垂體瘤手術指征，行內鏡或顯微鏡下經鼻蝶竇手術；③均為首次手術；④術后隨訪資料完整。排除標準：①蝶竇解剖結構明顯異常者；②鼻腔或鼻竇感染者；③術前有藥物治療史或放射治療史者；④腫瘤突入顱中、后窩者。根據(jù)手術方式不同分為內鏡組(n=40)和顯微鏡組(n=38)，2組一般資料比較無統(tǒng)計學差異，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術方法

所有患者均由同一組手術醫(yī)師完成手術。術前均根據(jù)CT、MRI圖像明確瘤體位置、大小，充分了解鼻腔蝶竇分隔及氣化情況。

內鏡組：患者取仰臥位，頭部后仰20°～30°，常規(guī)鼻腔清潔消毒(5%碘伏)，實施全身麻醉，經右側鼻腔入路，采用0.01%腎上腺素棉條使鼻腔黏膜收縮，逐步打開手術通道。沿著鼻甲往上探查蝶篩隱窩，明確蝶竇開口，采用單極電刀將蝶竇前壁黏膜予以切開并將其往下鼻甲翻轉，顯露蝶竇前下壁。磨除蝶竇間隔，充分暴露蝶竇，刮除蝶竇黏膜直至鞍底，內鏡下確定鞍底。抽吸確定安全后，鞍底下后方行硬膜“十”字形切開，術中由助手手持內鏡，術者一手持吸引器一手采用刮環(huán)或手術鉗逐塊刮除或切除腫瘤。將腫瘤切除后，采用明膠海綿封閉鞍底，予以止血處理，如果術中出現(xiàn)腦脊液漏，則采用自體脂肪組織進行包裹，取明膠海綿進行壓縮，最后以生物膠予以填塞，復位鼻中隔軟骨，術側鼻腔予以油紗填塞。顯微鏡組：麻醉方式、鼻腔選擇及鼻黏膜處理等與內鏡組相同。顯微鏡下探尋、明確蝶竇開口，磨除蝶竇前壁直至鞍底，暴露腺垂體，明確垂體瘤部位及大小，采用環(huán)形刮圈清除腫瘤，以明膠海綿填塞瘤腔，術畢處理同內鏡組。

1.3 觀察指標

①手術一般情況：包括手術時間、術中出血量、腫瘤切除程度及術后住院時間，其中腫瘤切除程度根據(jù)術后MRI評價，術后2 d增強MRI顯示無病灶殘留為完全切除，病灶殘留體積<10%、<20%分別為次全切、部分切除[3]。②術后并發(fā)癥：包括腦脊液漏、一過性尿崩、顱內感染、水電解質紊亂、鼻中隔穿孔、顱內出血等。③激素水平：分別于術前及術后3 d對激素異?；颊哐迕谌樗?PRL)、生長激素(GH)、促腎上腺皮質激素(ACTH)、促甲狀腺素(TSH)水平進行測定。④視覺功能：于術前及術后7 d應用全自動視野計對患者患側眼球視覺功能進行測評，主要參數(shù)包括加權視野指數(shù)(VFII)、視野平均缺損(MD)及模式標準差(PSD)。⑤癥狀緩解情況：術后隨訪6個月，觀察患者主要臨床癥狀緩解情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 手術一般情況

內鏡組腫瘤完全切除37例，次全切除3例；顯微鏡組完全切除28例，次全切除10例；內鏡組腫瘤完全切除率(92.5%)明顯高于顯微鏡組(73.7%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.976,P=0.026)。內鏡組手術時間明顯長于顯微鏡組(P<0.05)；但2組術中出血量、術后住院時間比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表2。

2.2 術后并發(fā)癥

術后并發(fā)癥發(fā)生率，內鏡組為10.00%(4/40)，明顯低于顯微鏡組的29.0%(11/38)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.504,P=0.034)。見表3。

表2 2組手術一般情況比較

表3 2組術后并發(fā)癥情況比較(例,%)

2.3 激素變化

術前，2組PRL、GH、ACTH及TSH水平比較無統(tǒng)計學差異。術后，內鏡組PRL、ACTH、GH、TSH水平相比術前均明顯降低(P<0.05)；且內鏡組PRL、GH、TSH水平均明顯低于顯微鏡組(P<0.05)，而2組患者術后ACTH水平比較無統(tǒng)計學差異。見表4。

表4 2組手術前后激素水平變化比較

2.4 視覺恢復情況

術前2組視野指標VFI、MD、PSD比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。術后2組VFI相比術前均明顯增高(P<0.05)，MD、PSD相比術前明顯降低(P<0.05)；且內鏡組較顯微鏡組改善更顯著(P<0.05)。見表5。

2.5 癥狀緩解情況

隨訪6個月，內鏡組頭痛、月經紊亂、視力視野改變、性功能減退等緩解率均高于顯微鏡組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表6。

表5 2組手術前后視野指標比較

表6 2組術后6個月癥狀緩解情況比較/例

3 討論

垂體瘤神經外科常見的顱內腫瘤，可引起機體PRL、ACTH、TSH、HGH等內分泌激素水平表達升高，以頭痛、視力視覺、月經紊亂、性功能減退等為主要臨床癥狀。手術作為當前垂體瘤的首選治療方法，可有效改善患者臨床癥狀。但因垂體瘤處于鞍區(qū)，周圍解剖結構較為復雜，手術空間有限，加之垂體自身具備復雜功能，這都使得手術治療難度增大[4]。

經鼻蝶竇入路是垂體瘤治療的標準術式，包括顯微鏡手術與內鏡手術，其中顯微鏡手術的手術視野有限，術中易造成較大損傷而使得出血量增加，并可引起蝶骨結構損傷，導致病灶殘留及腦脊液漏等諸多并發(fā)癥[5]。近年來，隨著內鏡設備及技術的革新，內鏡下經鼻蝶入路手術以其創(chuàng)傷小、術中出血少、術后恢復快等優(yōu)勢，日益受到醫(yī)師及廣大患者青睞，漸漸成為垂體瘤外科治療的主流術式[6]。內鏡下垂體瘤切除術不僅視野開闊，并可通過對角度的調整而得到更加清晰的術野，如蝶鞍區(qū)域，同時還可準確地辨別出毗鄰解剖結構，對鞍隔進行良好保護，從而有效防止鞍隔損傷及腦脊液漏等發(fā)生[7]。盡管垂體瘤屬于良性腫瘤，但其術后仍有著較高復發(fā)率[8]。研究認為，垂體腺瘤術后高復發(fā)率與腫瘤切除程度密切相關[9]。神經內鏡下手術有利于更加廣泛地切除腫瘤，有著高全切率的優(yōu)點[10]。本研究顯示，盡管內鏡組手術時間多于顯微鏡組，但內鏡組全切率明顯高于顯微鏡組，術后并發(fā)癥明顯少于顯微鏡組，證實了內鏡下經鼻蝶竇手術具有高全切率、并發(fā)癥少的優(yōu)勢。分析原因：顯微鏡的照明支持系統(tǒng)有一定局限性，其鏡下存在的“管狀”結構可造成較多鞍內盲區(qū)，特別是在進行鞍上與后外側手術操作時，由于未能充分暴露蝶骨平臺，故無法很好地觀察蝶鞍區(qū)解剖構造，在大腺瘤處理上顯得有些不足；神經內鏡有著廣角高清視野，能夠提供更好的深部照明效果，更清晰顯示蝶竇全貌，可更好地切除鞍上、鞍旁腫瘤組織，故而有利于提高腫瘤切除效果，并減少并發(fā)癥[11]。近年來，虛擬內鏡的發(fā)展及應用，能夠更精確地判斷術區(qū)結構，從而有助于醫(yī)師更高效而精準地完成手術[12]。

術后內分泌激素水平是評估腫瘤切除效果、判斷術后癥狀改善情況的重要指標。本研究中，內鏡組術后PRL、GH、TSH水平改善較顯微鏡組更顯著，提示在改善內分泌指標上，內鏡手術較顯微鏡手術存在一定優(yōu)勢；而2組ACTH水平比較無統(tǒng)計學差異，這可能與本研究樣本量較小，尤其是ACTH患者納入例數(shù)不足，難免造成結果偏差。本研究還顯示，內鏡手術能夠明顯改善患者視覺功能。內鏡下經鼻蝶竇垂體瘤切除術可更充分地清除病灶，還能夠改善神經壓迫，從而有效改善視覺功能，使VFI增高，MD、PSD降低。

綜上所述，與顯微鏡下經鼻蝶竇手術相比，內鏡下手術治療垂體瘤，具有全切率高、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，且有助于術后激素及視覺功能改善，是較為理想的垂體瘤外科治療方式，值得臨床推廣。本研究屬于小樣本量、單中心的回顧性研究，其所得結果仍需大樣本量、多中心的前瞻性隨機對照研究加以驗證。此外，由于缺乏術后復發(fā)資料，結果說服力欠佳，今后將進一步積累資料，以完善研究。