石長林 張 冉 何鴻晏 茍小軍

食管癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，居消化系統(tǒng)腫瘤第4位，在不同國家或地區(qū)的發(fā)病率差異較大，尤以東亞及非洲地區(qū)發(fā)病率較高[1]。食管癌是我國高發(fā)的特色腫瘤之一，發(fā)病率和死亡分別居所有惡性腫瘤第6位和第4位，發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)占世界一半以上[2-3]。因此，加強食管癌的防治對提高我國國民生命健康具有重要意義。手術治療仍然是食管癌的首選治療方法，即通過手術切除病灶，然后實施胃管吻合術重建消化道，但傳統(tǒng)根治性食管癌切除術對患者創(chuàng)傷較大，且并發(fā)癥發(fā)生率較高[4]。近年來，隨著醫(yī)學發(fā)展，食管癌微創(chuàng)術和管狀胃食管吻合術廣泛應用于臨床，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低、術后恢復快等優(yōu)點[5]。本文研究在老年患者中管狀胃食管吻合術聯(lián)合胸腔鏡食管癌切除術的應用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月至2019年5月在我院胸外科行食管癌切除術的老年食管癌患者85例，隨機分為2組。對照組42例，男性20例，女性22例；年齡60～80歲，平均年齡(66.5±3.8)歲；病理類型：鱗癌27例，腺癌15例；TNM分期：Ⅱa期19例，Ⅱb期14例，Ⅲ期9例。觀察組43例，男性19例，女性24例；年齡60～80歲，平均年齡(67.1±4.0)歲；病理類型：鱗癌25例，腺癌18例；TNM分期：Ⅱa期17例，Ⅱb期16例，Ⅲ期10例。

1.2 納入及排除標準

納入標準：均經(jīng)病理學、胃鏡和CT等影像學檢查確診為食管癌；無手術禁忌證者；預計生存期>1年；簽署知情同意書；依從性良好。

排除標準：遠處轉(zhuǎn)移者；合并心、肝、腎等嚴重疾病者；合并嚴重凝血功能障礙者；合并嚴重感染或血液型疾病者；合并營養(yǎng)不良者；既往接受化療者；依從性較差者。

1.3 方法

2組患者均行胸腔鏡食管癌切除術治療，對照組患者在食管癌切除術后行傳統(tǒng)全胃代食管吻合術重建消化道，觀察組患者在食管癌切除術后行管狀胃-食管吻合術重建消化道。2組患者術后均給予相同的營養(yǎng)支持和抗感染治療。

1.3.1 胸腔鏡食管癌切除術[6]患者氣管插管全身麻醉，雙腔氣管插管，取左側(cè)臥位并前傾30°，行游離胸段食管及清掃腹腔淋巴結(jié)，然后取平臥位，行胸腔鏡游離食管，于上腹正中切口約8 cm，超聲刀游離食管和腫瘤，賁門上方離斷食管；于左側(cè)鎖骨上胸鎖乳突肌前斜切口約5 cm，于頸內(nèi)靜脈、頸總動脈內(nèi)側(cè)、椎前間隙分離頸部食管，游離并離斷食管。

1.3.2 管狀胃-食管吻合術[7]胃游離至幽門后，保留胃網(wǎng)膜右血管弓，在胃小彎側(cè)做和胃大彎相平行的曲線，距離大彎側(cè)4～5 cm，然后以胃小彎側(cè)胃角處為起點，平行縫合的同時將小彎側(cè)組織切除，然后用絲線將漿膜及肌層間斷縫合并包埋，在盡量避免切除胃底部組織的同時使胃呈管狀，以此保證管狀胃的長度及吻合，并保證血供。制備的管狀胃長為10～15 cm，管徑為2.5～3 cm，與食管相近，將管狀胃經(jīng)食管裂孔納入原食管床，并與食管殘端相吻合，最后將管狀胃固定，封閉于食管床內(nèi)。

1.3.3 食管胃弓上吻合術[8]左胸后外側(cè)切口，經(jīng)第6肋間進入胸膜腔，游離食管，行淋巴結(jié)清掃，切開左膈肌，游離胃至幽門處，結(jié)扎并切斷胃網(wǎng)膜左動脈、胃左動脈、胃右動脈及胃短動脈近端2～3支，保留幽門血管，切除食管，切除胃左動脈旁淋巴結(jié)、小彎側(cè)淋巴結(jié)和本門旁淋巴結(jié)，將胃提至主動脈弓上，胃底和食管行機械吻合，采用包埋縫合吻合口，并于吻合口周圍包埋縫合。對于胸上段及胸上段部分胸中段的食管癌經(jīng)右胸后外側(cè)切口，于第6肋間進入胸膜腔，常規(guī)游離食管及淋巴結(jié)清掃，向上游離至胸膜頂鎖骨下，向下游離至食管裂孔，進行胸導管結(jié)扎。關胸后，患者改平臥位。

1.4 觀察指標

1.4.1 胃功能指標 采用食管胃功能測試儀，檢測胃蠕動頻率、食管和胃腔內(nèi)的收縮壓和靜息壓；于術后15 min、30 min、60 min、90 min，口服200 ml鋇劑造影液，檢測殘留在胃腔內(nèi)的造影液量，計算胃的平均排空率。

1.4.2 呼吸功能指標 對比2組患者肺活量占預計值的百分比(VC%)、最大通氣量占預計值的百分比(MVV%)、第1秒用力呼氣容積占預計值的百分比(FEV1%)。

1.4.3 胃食管反流 ①24 h pH值監(jiān)測：術后2周采用便攜式pH監(jiān)測儀(CTD-SYNECTICS公司)測定，檢查前3天禁食8 h，并停用胃腸動力及抑制胃酸分泌類藥物，記錄pH值<4的總時間、最長酸反流時間和24 h酸反流次數(shù)。②胃食管反流疾病問卷表(GerdQ) 術后1月、2月、3月對患者行GerdQ評分，從燒心、反流、惡心、上腹痛、有無反流相關睡眠障礙、是否需要服用非處方藥6個方面進行評價，按0、1、2～3、4～7 d分別記0～3分；將惡心和上腹痛的發(fā)作頻率，按0、1、2～3、4～7 d分別評為3、2、1、0分。

1.4.4 并發(fā)癥 對比肺部、胸腔感染、胃排空障礙和吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 23.0軟件處理，計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組胃功能指標對比

2組患者胸胃靜息壓、蠕動收縮壓、蠕動頻率治療前差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，2組均顯著降低(P<0.05)，但觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者胃功能指標對比

2.2 2組患者肺功能指標對比

治療后，2組患者的VC%、MVV%、FEV1%均顯著降低(P<0.05)，且觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者肺功能指標對比

2.3 2組患者胃食管反流發(fā)生情況

觀察組患者24 h反流次數(shù)、最長酸反流時間、pH值<4總時間均顯著低于對照組(P<0.05)；2組患者術后GerdQ評分均降低，觀察組較對照組降低明顯(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者胃食管反流發(fā)生情況

2.4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

2組并發(fā)癥總發(fā)生率進行比較，觀察組顯著低于對照組(χ2=5.522，P=0.019)。見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況(例，%)

3 討論

目前，以食管切除、區(qū)域性淋巴結(jié)清除等方式為主的外科手術用于治療食管癌，但是傳統(tǒng)開胸手術對機體呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響較大、創(chuàng)傷較大等；研究顯示，傳統(tǒng)開胸術后肺功能較術前下降約20%，且術后留置管路較多，術后恢復時間較長，增加肺部感染的概率，是引起患者死亡的主要原因[9]。近年來，隨著腔鏡手術器械改進，胸腔鏡食管癌切除術逐漸應用于食管癌治療，具有術后并發(fā)癥發(fā)生率低、出血少、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，在達到治療目的的同時，可顯著降低肺部感染的發(fā)生率，顯著改善患者預后[10]，對肺功能較差的患者，尤其是老年食管癌患者優(yōu)勢明顯。此外，胸腔鏡下可清晰顯示病灶部位，有助于隆突下、左側(cè)支氣管旁淋巴結(jié)的徹底清除[11]。張續(xù)民等[12]對比胸腔鏡切除術與傳統(tǒng)式手術發(fā)現(xiàn)：胸腔鏡下視野清晰、無盲區(qū)、范圍廣，可以達到傳統(tǒng)開胸手術對淋巴結(jié)的清掃效果，且胸腔鏡手術可以顯著降低手術時間、出血量、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率，對肺功能影響較小。

消化道重建是食管癌術后的關鍵環(huán)節(jié)，胃是食管最常用的替代器官，但由于手術過程中不可避免地切除支配食管和胃生理性蠕動的迷走神經(jīng)，導致患者術后出現(xiàn)不同程度的食管胃功能障礙，多表現(xiàn)為反流性食管炎、胸胃排空延遲；且傳統(tǒng)全胃食管吻合術的胃腔體積較大，導致患者術后進食出現(xiàn)心肺壓迫癥狀，亦會引起胸胃綜合征。管狀胃-食管吻合術重建消化道臨床優(yōu)勢明顯，包括：①管狀胃的直徑、長度、容積等更接近正常生理通道，可有效加快食物蠕動，減少食物在胸胃中滯留時間，有利于降低胸胃綜合征的發(fā)生；②管狀胃制作時已切除部分胃小彎，減少了胃酸分泌，胃液潴留減少，有效降低反流性食管炎的發(fā)生率；③管狀胃包埋于后縱膈，占據(jù)胸腔體積小，胃體擴張空間較小，保護肺不受擠壓，可有效減少呼吸、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生；④胃動脈血管豐富，胃小彎和胃大彎動脈弓發(fā)出的小動脈在胃黏膜下層吻合成血管網(wǎng)，管狀胃成型后，有利于血液供應；⑤切除過多胃組織后，使胃血流重新分布，單位體積胃體積血流量增加，改善胃血供，有利于預防吻合口狹窄和吻合口瘺的發(fā)生。

本文研究顯示：治療后，觀察組患者的胸胃靜息壓、蠕動收縮壓、蠕動頻率顯著高于對照組(P<0.05)。蠕動收縮壓和蠕動頻率是胸胃排空動力的基礎，靜息壓反應胃腔壓力，其值越高表明蠕動收縮壓越強，越有利于食物排空，本文結(jié)果表明管狀胃食管吻合術保留胃的高收縮壓和蠕動頻率，有利于胸胃排空。觀察組患者VC%、MVV%、FEV1%均顯著降低顯著高于對照組(P<0.05)。觀察組患者pH值<4的總時間、最長酸反流時間和24 h酸反流次數(shù)均顯著低于對照組(P<0.05)，觀察組術后3個月內(nèi)的GerdQ評分降低較多(P<0.05)。本文研究結(jié)果表明：管狀胃食管吻合術可促進胃排空、減少胃反酸的發(fā)生，有助于保護心肺功能。

綜上所述，管狀胃食管吻合術聯(lián)合胸腔鏡食管癌切除術治療老年食管癌患者的療效顯著，且并發(fā)癥較少，利于臨床應用。