劉春花 樓喜強(qiáng)

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)熱敏灸輔助配合漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練在卒中后上肢痙攣中的應(yīng)用效果。 方法 選擇2017年2月～2019年5月我院康復(fù)科收治的80例卒中后上肢痙攣患者為研究對(duì)象，根據(jù)患者在院病床尾號(hào)單雙號(hào)不同原則將其分為對(duì)照組與觀察組兩組，每組40例。對(duì)照組（單號(hào)）開展?jié)u進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練，觀察組（雙號(hào)）在對(duì)照組基礎(chǔ)上輔助熱敏灸治療，比較兩組患者改良Ashworth評(píng)分（MAS）、簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能（FMA）評(píng)分、改良Barthel指數(shù)（MBI）及臨床治療效果。 結(jié)果 治療前兩組患者M(jìn)AS評(píng)級(jí)情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組患者評(píng)級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組優(yōu)于對(duì)照組;治療前兩組患者FMA、MBI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組患者評(píng)分與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后觀察組評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組治療總有效率92.50%，明顯高于對(duì)照組的75.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 熱敏灸配合漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練在卒中后上肢痙攣患者中應(yīng)用，可有效改善患者上肢痙攣程度，提升上肢運(yùn)動(dòng)功能與日常生活能力，值得應(yīng)用與推廣。

[關(guān)鍵詞] 熱敏灸;漸進(jìn)式;康復(fù)訓(xùn)練;卒中;上肢痙攣;運(yùn)動(dòng)功能

[Abstract] Objective To evaluate the application effect of heat-sensitive moxibustion combined with progressive rehabilitation training on upper limb paralysis after stroke. Methods 80 patients with upper extremity paralysis after stroke from February 2017 to May 2019 in Lishui Hospital of Traditional Chinese Medicine were selected as the study subjects. According to the principle of single and double numbers in the hospital bed，they were divided into 40 cases in the control group and 40 cases with the observation group. The control group（single number） carried out progressive rehabilitation training， and the observation group（double number） was assisted with thermal moxibustion treatment on the basis of treatment in the control group. The improved Ashworth score（MAS） and simplified Fugl-Meyer motor function（FMA） score，the modified Barthel Index（MBI） and clinical treatment effects between two groups were compared. Results There was no significant difference in MAS rating between the two groups before treatment（P>0.05）. The difference in MAS rating between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The MAS rating of the observation group was superior to that of the control group. There was no significant difference in FMA and MBI scores before treatment（P>0.05）. After treatment， the scores of the two groups were significantly different from those before treatment（P<0.05）. After treatment，the scores of the observation group were significantly higher than those of the control group，with statistically significant difference（P<0.05）. The total effective rate of the observation group was 92.50%， and that of the control group was 75.00%. The difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The application of heat-sensitive moxibustion combined with progressive rehabilitation training in patients with upper extremity paralysis after stroke can effectively improve the degree of upper limb paralysis and improve the upper limb motor function and daily living ability. It is worthy of application and promotion.

[Key words] Heat-sensitive moxibustion; Progressive; Rehabilitation training; Stroke; Upper limb paralysis; Motor function

過去的臨床研究證實(shí)，鍛煉能夠緩解卒中后功能障礙，提升患者健康狀態(tài)與生活質(zhì)量，是一種有效的干預(yù)措施。漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練是康復(fù)訓(xùn)練中的一種，主要是指在康復(fù)訓(xùn)練中根據(jù)患者實(shí)際情況不斷調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度、重復(fù)次數(shù)、組數(shù)與鍛煉內(nèi)容[1]，使患者相應(yīng)生理適應(yīng)水平得到逐漸提升，而后機(jī)體健康狀態(tài)與功能隨訓(xùn)練而提升或維持[2]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)治療該病癥歷史悠久，手段豐富，本次研究旨在提升漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練在卒中后上肢痙攣患者的開展效果，輔助應(yīng)用熱敏灸治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年2月～2019年5月我院康復(fù)科收治的80例卒中后上肢痙攣患者為研究對(duì)象，根據(jù)患者在院病床尾號(hào)單雙號(hào)不同原則將其分為對(duì)照組40例與觀察組40例。對(duì)照組男27例，女13例;年齡49～81歲，平均（62.3±5.4）歲;腦梗死29例，腦出血11例;Ashworth評(píng)級(jí)：Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)3例。觀察組男25例，女15例;年齡51～80歲，平均（61.7±5.1）歲;腦梗死27例，腦出血13例;Ashworth評(píng)級(jí)：Ⅰ級(jí)17例，Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)8例，Ⅳ級(jí)3例。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本次研究申報(bào)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)，獲得批準(zhǔn)開展，所有患者均由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行研究程序講解，患者充分考慮后自愿參與并簽署了相關(guān)知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)? ①缺血性腦卒中以《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[3]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷，出血性卒中以《中國(guó)腦出血診治指南（2014）》[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定;②上肢痙攣以改良Ashworth量表痙攣指數(shù)[7]進(jìn)行判定;③患者符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)證實(shí)為腦卒中;④患者意識(shí)、神志清楚，無交流障礙，生命體征平穩(wěn);⑤上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙伴不同程度肌張力增高;⑥近1個(gè)月內(nèi)未服用解痙藥物或參與其他機(jī)構(gòu)康復(fù)訓(xùn)練程序。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)? ①患者處于腦卒中急性期，病情不穩(wěn)定;②懼針、暈針或不耐受針刺療法;③合并血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、出血性疾病、針刺部位感染;④上肢痙攣非腦卒中引發(fā)，既往有上肢運(yùn)動(dòng)功能病史，Ashworth評(píng)級(jí)<Ⅰ級(jí)，>Ⅳ級(jí);⑤處于妊娠期、哺乳期婦女。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組? 對(duì)照組開展?jié)u進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練。漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練分為3個(gè)環(huán)節(jié)：準(zhǔn)備期、穩(wěn)定期、恢復(fù)期。①準(zhǔn)備期。以患者良姿位與被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練為主，腦卒中后上肢痙攣，肌群記憶效應(yīng)降低，應(yīng)先進(jìn)行良姿位訓(xùn)練。首先進(jìn)行患側(cè)臥位訓(xùn)練，患者患側(cè)上肢伸直，肩部向前，肘關(guān)節(jié)伸展，前壁旋后，手指自然張開，掌心向上;健側(cè)臥位訓(xùn)練，肘與腕伸展，前壁旋前，腕關(guān)節(jié)背伸與髖膝關(guān)節(jié)呈自然半屈曲位。被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，主要針對(duì)患側(cè)上肢肩、肘、腕關(guān)節(jié)，訓(xùn)練人員盡量保證各關(guān)節(jié)得到最大活動(dòng)范圍，每個(gè)關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)10次為1組，2組/次?？筛鶕?jù)患者平衡能力情況進(jìn)行平衡能力訓(xùn)練，患者坐位，進(jìn)行獨(dú)立端坐—獨(dú)立端坐后肢體與軀干擺動(dòng)—獨(dú)立端坐后關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練。②穩(wěn)定期。以反射性抑制模式、多種感覺刺激技術(shù)（Rood技術(shù)）為主，反射性抑制模式主要針對(duì)原有痙攣引發(fā)姿勢(shì)異常問題，患者仰臥位，治療師對(duì)患側(cè)進(jìn)行被動(dòng)外展、外旋，伸肘，前壁旋后，伸腕，張開手指等訓(xùn)練，完成流程為1次，重復(fù)10～20次;Rood技術(shù)，患者仰臥位，治療師對(duì)患肢各關(guān)節(jié)進(jìn)行輕柔壓縮，于肌腱附著點(diǎn)上加壓后給予持續(xù)牽張，重復(fù)5～10次。③恢復(fù)期。日常生活訓(xùn)練，患者在經(jīng)過準(zhǔn)備期與穩(wěn)定期漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練后，上肢痙攣程度會(huì)有所減輕，肌群記憶逐漸恢復(fù)，可針對(duì)如穿衣、拿捏物品、打字等日常生活行為訓(xùn)練;漸進(jìn)式阻力訓(xùn)練主要為恢復(fù)上肢肌力，可采用提拉物品的訓(xùn)練方法，逐漸增加附加重量?；謴?fù)期訓(xùn)練2次/d，30 min/次。漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練6次/周，2周為1療程，合計(jì)2個(gè)療程。

在訓(xùn)練過程中或結(jié)束后出現(xiàn)自覺疲勞感明顯、肌肉酸痛（>48 h）、肌肉疼痛等癥狀，應(yīng)適當(dāng)降低訓(xùn)練強(qiáng)度，降低訓(xùn)練強(qiáng)度后如未好轉(zhuǎn)則退回上一訓(xùn)練階段。漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練中，密切觀察患者面部特征、上肢是否出現(xiàn)顫抖、動(dòng)作是否規(guī)范等，在指導(dǎo)與糾正患者訓(xùn)練的同時(shí)了解患者訓(xùn)練感受。

1.3.2 觀察組? 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上輔助熱敏灸治療，選穴：手三里、合谷、上八邪穴。采用華佗牌一次性針灸針，患者仰臥位，患肢自然放于身側(cè)，穴位局部常規(guī)消毒，手三里、合谷直刺進(jìn)針，上八邪穴向腕關(guān)節(jié)方向45°斜刺進(jìn)針，行提插捻轉(zhuǎn)手法，得氣后留針15 min。腧穴熱敏化：艾條在距離手三里、合谷、上八邪穴距離皮膚2～3 cm處進(jìn)行懸灸，出現(xiàn)透熱、傳熱、擴(kuò)熱等感覺表明腧穴熱敏化。熱敏灸操作方法：手三里、合谷、上八邪穴周圍采用雙點(diǎn)灸，進(jìn)行回旋、雀啄、循經(jīng)往返、溫和灸4個(gè)步驟懸灸，（20～60）min/次，以感傳現(xiàn)象完全消失為治療結(jié)束，5次/周，2周為1個(gè)療程，合計(jì)2個(gè)療程。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 觀察指標(biāo)? 對(duì)比兩組患者治療前后改良Ashworth（MAS）評(píng)分、簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能（FMA）評(píng)分、改良Barthel指數(shù)（MBI）情況，觀察兩組患者治療后總體效果情況。

1.4.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)? （1）MAS評(píng)分[5]主要用于評(píng)估患者治療前后上肢痙攣程度，分為0級(jí)、Ⅰ級(jí)、Ⅰ+級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)，級(jí)別越高代表上肢痙攣程度越嚴(yán)重。（2）FMA評(píng)分[6]主要用于評(píng)估患者治療前后上肢運(yùn)動(dòng)功能情況，分為33個(gè)條目，每個(gè)條目分值0～2分，0分：無法完成某一動(dòng)作;1分：能完成部分某一動(dòng)作;2分：充分完成某一動(dòng)作;33個(gè)條目得分之和為總分，分值0～66分，分?jǐn)?shù)越高代表上肢運(yùn)動(dòng)功能越好。（3）MBI主要用于評(píng)定患者治療前后上肢日常生活能力[7]，總分100分，分值≥60分為輕度功能障礙（可獨(dú)立完成大部分日常生活活動(dòng)），41分≤分值<60分為中度功能障礙（需要幫助才能完成日常生活活動(dòng)），分值<41分為重度功能障礙（大多數(shù)日常生活活動(dòng)無法完成，需人照料）。（4）療效情況根據(jù)MAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]作為評(píng)價(jià)依據(jù)，分為顯效、有效、好轉(zhuǎn)、無效。顯效：治療后肌張力下降Ⅲ級(jí)及以上;有效：治療后肌張力下降Ⅱ級(jí);好轉(zhuǎn)：治療后肌張力下降Ⅰ級(jí);無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?顯效率+有效率+好轉(zhuǎn)率。

問卷量表由我院數(shù)據(jù)處理中心人員發(fā)放，對(duì)患者進(jìn)行統(tǒng)一指導(dǎo)語指導(dǎo)填寫，確?；颊擢?dú)立狀態(tài)下完成問卷，問卷完成后回收，確保問卷數(shù)據(jù)的真實(shí)性與完整性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，治療前后采用配對(duì)t檢驗(yàn)，療效評(píng)價(jià)采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn);不滿足正態(tài)性、方差齊性數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后MAS情況比較

治療前兩組患者M(jìn)AS評(píng)級(jí)情況進(jìn)行秩和檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療前后FMA情況比較

治療前兩組患者FMA評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后兩組患者評(píng)分與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后觀察組FMA評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者治療前后MBI情況比較

治療前兩組患者M(jìn)BI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后兩組患者評(píng)分與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后觀察組MBI評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者臨床治療效果比較

觀察組治療總有效率92.50%，明顯高于對(duì)照組的75.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

卒中后上肢痙攣為常見功能障礙，祖國(guó)醫(yī)學(xué)中并無“卒中后痙攣”相關(guān)記載，但可根據(jù)臨床癥狀、表現(xiàn)歸為“中風(fēng)”、“非風(fēng)”等范疇，也有中醫(yī)名家認(rèn)為卒中后肢體痙攣為“筋病”[8-9]表現(xiàn)，與臨床上腦卒中后肢體痙攣因肌張力增高而致肢體僵硬表現(xiàn)符合。目前針對(duì)該病癥的中醫(yī)治療方法較多，如湯劑、中成藥、針灸、按摩等，其中針灸包括毫針療法[10]、火針療法[11]、電針療法[12]、艾灸[13]療法等，均取得有效的研究成果。熱敏灸是在艾灸的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，主要通過刺激熱敏腧穴，促使“經(jīng)脈感傳”，達(dá)到深化治療的效果，是一種新型的灸療方法。當(dāng)前研究證實(shí)，熱敏灸對(duì)臨床多數(shù)疾病如腰椎間盤突出癥[14]、面部肌肉痙攣[15]、腦卒中、痛經(jīng)等均有良好治療效果。

卒中后上肢痙攣會(huì)直接影響患者日常生活活動(dòng)，不同程度痙攣影響程度不同，嚴(yán)重者生活起居均需人照料，為了提升卒中后上肢痙攣患者生活質(zhì)量，臨床大多采用抗痙攣藥物、康復(fù)訓(xùn)練等治療方法，但存在一定局限性[16-17]?？汞d攣藥物在治療過程中可能發(fā)生副作用如肌無力、神經(jīng)反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)等，康復(fù)訓(xùn)練屬于非藥物療法，訓(xùn)練過程中無需擔(dān)心患者因服藥而產(chǎn)生的不良反應(yīng)，但缺乏統(tǒng)一的訓(xùn)練程序，無法保障訓(xùn)練效果。本次研究中對(duì)照組患者采用漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練取得了治療總有效率75.00%的治療效果，且治療后MAS評(píng)級(jí)、FMA評(píng)分、MBI評(píng)分明顯優(yōu)于治療前。這是因?yàn)闈u進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練將整個(gè)訓(xùn)練過程程序化，分為準(zhǔn)備期、穩(wěn)定期、恢復(fù)期，基于“循序漸進(jìn)”的訓(xùn)練原則，使患者上肢在康復(fù)訓(xùn)練過程中得到有效保護(hù)與鍛煉，通過漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練能夠有效改善卒中患者上肢痙攣狀態(tài)，增加上肢肌肉力量，不但利于患者完成相關(guān)日常家務(wù)工作，更能夠讓患者認(rèn)識(shí)到自身上肢能夠耐受一定程度負(fù)荷，逐步參與、完成一定的活動(dòng)和工作，增加了卒中患者對(duì)自身、生活的希望與信心，從而提升治療依從性與效果。劉雪潔等[18]、吳明莉等[19]學(xué)者研究證實(shí)康復(fù)訓(xùn)練能夠有助于改善患者肢體痙攣程度，提升患者肢體運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力。

隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，中西醫(yī)結(jié)合療法用于卒中后上肢痙攣已成為研究重點(diǎn)。本次研究針對(duì)卒中后上肢痙攣患者開展?jié)u進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加行熱敏灸輔助治療，治療總有效率為92.50%，治療后患者上肢痙攣程度明顯減輕、運(yùn)動(dòng)功能明顯提升及日常生活能力大幅度提升。這是因?yàn)楸敬窝芯恐袩崦艟娜⊙ㄊ秩?、合谷、上八邪穴，“手三里”屬陽明?jīng)穴位[20]，陽明主氣血，疏通可助經(jīng)脈氣血流動(dòng)，關(guān)節(jié)疏利;“合谷”為大腸經(jīng)原穴[21]，具調(diào)氣活血、疏散風(fēng)邪、通絡(luò)等功效，針刺可啟動(dòng)神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制，改善腦組織血運(yùn);“上八邪”位于手背面掌指關(guān)節(jié)附近，主調(diào)和手部氣血[22]。諸穴合用，可梳理經(jīng)筋、緩解拘痙之功效，施以熱敏懸灸，能夠有效加強(qiáng)局部組織代謝，增強(qiáng)血流，降低組織周圍神經(jīng)興奮性，結(jié)合漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練能夠有效糾正局部肌、肌腱與韌帶之間的拮抗失衡關(guān)系，從而起到康復(fù)治療效果。金惠明[23]、陳琳等[24]學(xué)者對(duì)腦卒中肩手綜合征患者開展熱敏灸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練療法，結(jié)果一致認(rèn)為熱敏灸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練有助于促進(jìn)患者上肢功能恢復(fù)，與本次研究結(jié)果大致相仿。

本次研究發(fā)現(xiàn)部分患者在進(jìn)行熱敏灸過程中存在一定抗性，考慮與患者之前未接受過針灸或熱敏灸相關(guān)療法相關(guān)，在經(jīng)過耐心講解后抗性消失。本次研究中因研究樣本量較小，研究結(jié)果可能存在一定偏倚，后期可加大樣本量對(duì)熱敏灸配合漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練對(duì)卒中后上肢痙攣患者中遠(yuǎn)期影響進(jìn)行研究，以豐富相關(guān)研究成果。

綜上所述，熱敏灸配合漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練在卒中后上肢痙攣患者中應(yīng)用，可有效改善患者上肢痙攣程度，提升上肢運(yùn)動(dòng)功能與日常生活能力，值得應(yīng)用與推廣。

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（收稿日期：2019-06-25）