劉曼 劉光晶

摘要：瘢痕由無序的膠原纖維和增生的結(jié)締組織構(gòu)成，是正常皮膚遭受創(chuàng)傷性損害后導(dǎo)致其在外觀形態(tài)以及組織病理學(xué)上出現(xiàn)變化的總稱。瘢痕是人體創(chuàng)傷修復(fù)過程中必然的產(chǎn)物，也是傷口愈合的必然結(jié)果。當(dāng)前治療瘢痕暫時(shí)沒有特效的方法，提前實(shí)施有效的方式來預(yù)防瘢痕，能夠在一定程度上減弱后期產(chǎn)生瘢痕的嚴(yán)重程度，降低后期治療瘢痕的難度，故瘢痕的防治具有比單純的瘢痕治療更重要的意義。當(dāng)前，自體脂肪移植技術(shù)在不斷的發(fā)展完善中，已經(jīng)在乳房重建、面部整形、臀部畸形矯正的臨床實(shí)踐中越來越廣泛被應(yīng)用;同時(shí)，其在臨床防治瘢痕中的應(yīng)用也被逐步認(rèn)可。本文先對(duì)瘢痕預(yù)防、治療措施及自體脂肪移植治療的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：瘢痕;自體脂肪移植;美容;預(yù)防

中圖分類號(hào)：R622? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.15.016

文章編號(hào)：1006-1959（2020）15-0047-03

Abstract：Scar is composed of disordered collagen fibers and hyperplastic connective tissue. It is a general term for normal skin's appearance and histopathology changes after traumatic damage. Scars are an inevitable product in the process of human wound repair and an inevitable result of wound healing. Currently， there is no special effective method for treating scars. Implementing effective methods in advance to prevent scars can reduce the severity of scars in the later stages and reduce the difficulty of treating scars in the later stages. Therefore， the prevention and treatment of scars is more important than simple scar treatment.Currently， autologous fat transplantation technology is constantly being developed and improved， and it has been more and more widely used in clinical practice of breast reconstruction， facial plastic surgery， and hip deformity correction; at the same time， its application in clinical prevention and treatment of scars is gradually recognized. This article first reviews the scar prevention and treatment measures and the application of autologous fat transplantation.

Key words：Scar;Autologous fat transplantation;Beauty;Prevention

瘢痕（scar）在生長(zhǎng)超過一定限度后會(huì)引發(fā)各種并發(fā)癥，如瘢痕瘙癢、增生性瘢痕、慢性瘢痕潰瘍 等[1];還會(huì)在造成外形破壞，影響美觀效果的同時(shí)，影響鄰近的組織、器官，進(jìn)而造成嚴(yán)重的功能活動(dòng)障礙，故瘢痕患者應(yīng)該積極進(jìn)行瘢痕的防治。防治瘢痕的關(guān)鍵是在瘢痕形成前以及瘢痕形成期采取有效的預(yù)防措施;針對(duì)瘢痕的治療需要根據(jù)不同部位、不同性質(zhì)的疤痕采取針對(duì)性的瘢痕治療手段[2]。自體脂肪移植是通過將脂肪組織經(jīng)由注射的方式移植到瘢痕組織內(nèi)部，繼而達(dá)到治療瘢痕的效果。基于此，本文主要從瘢痕預(yù)防措施、傳統(tǒng)瘢痕治療措施、自體脂肪移植治療瘢痕應(yīng)用研究等3個(gè)方面進(jìn)行綜述。

1預(yù)防措施

皮膚分表皮層與真皮層，若損傷僅限于表皮層，類似擦傷一般不會(huì)留有疤痕，若損傷到真皮層淺層可留有疤痕，如涉及真皮深層，則會(huì)大大增加增生性瘢痕的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且損傷面積大小和瘢痕形成也有著密切的關(guān)系。

預(yù)防瘢痕應(yīng)該從皮膚遭受創(chuàng)傷性損害時(shí)開始，手術(shù)實(shí)踐操作在瘢痕形成前期的預(yù)防中起到十分重要的作用。在實(shí)施外科手術(shù)后傷口出現(xiàn)感染、多次反復(fù)在某處進(jìn)行手術(shù)、傷口反復(fù)破潰等手術(shù)有關(guān)因素是形成瘢痕的危險(xiǎn)因素。因此，防止和手術(shù)有關(guān)的瘢痕應(yīng)該著眼于創(chuàng)面處理以及手術(shù)操作兩個(gè)方面。

創(chuàng)面處理是貫串于整個(gè)治療過程中的重要環(huán)節(jié)，根據(jù)皮膚損傷程度的不同而采取不同的創(chuàng)面處理措施，并且要在最短時(shí)間內(nèi)加速創(chuàng)面愈合進(jìn)度，繼而降低發(fā)生瘢痕增生的風(fēng)險(xiǎn)。另外，手術(shù)操作要選取最為適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)中嚴(yán)格遵循無菌操作，盡量采取無（微）創(chuàng)技術(shù)、無張力、無異物、無死腔的手術(shù)方法以此來達(dá)到減弱瘢痕增生的危險(xiǎn)因素的目的，在瘢痕產(chǎn)生的源頭就進(jìn)行瘢痕防治[3]。針對(duì)某些張力位置的外科手術(shù)后形成的瘢痕，如心臟外科以及一些骨科手術(shù)切口，若是在術(shù)中科學(xué)合理設(shè)計(jì)切口，應(yīng)用分層減張縫合技術(shù)便能達(dá)到降低瘢痕的效果，可以顯著減少瘢痕的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。因?yàn)榉謱訙p張縫合技術(shù)是將張力放到皮下層次，在縫合皮下組織時(shí)候，將兩側(cè)裂開皮膚拉攏到一起，讓皮下組織承受張力，使皮膚愈合時(shí)候不要承受張力。其目的不是將兩側(cè)皮膚對(duì)合，而是讓兩側(cè)皮緣對(duì)合更完美，術(shù)后可達(dá)到整形外科的縫合目的，有效減少瘢痕的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。并且，在瘢痕形成期預(yù)防瘢痕的重點(diǎn)在于實(shí)施減弱或消除瘢痕增生危險(xiǎn)因素的措施來降低瘢痕增生嚴(yán)重程度。

2傳統(tǒng)治療措施

一般情況下，如果疤痕不嚴(yán)重，單單是對(duì)外觀上有影響，并不影響功能時(shí)，會(huì)首選疤痕膏、疤痕靈藥物等進(jìn)行涂抹。需要堅(jiān)持的時(shí)間比較長(zhǎng)，至少要半年以上直到疤痕成熟，依從性較差的患者往往會(huì)放棄。對(duì)于增生期疤痕，穿彈力衣也是治療手段之一。彈力衣是通過壓迫疤痕，讓疤痕缺血、缺氧，進(jìn)而逐漸萎縮。生物力學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，在彈力衣的壓迫下，促使疤痕增生的生長(zhǎng)因子減少，從而起到? 預(yù)防或減輕疤痕的作用[5]。彈力衣更適用于四肢、 手的疤痕，對(duì)于胸部、面部、頸部等部位的疤痕，若穿戴彈力衣的話，在影響美觀的同時(shí)也降低患者的舒適度，影響其治療依從性。對(duì)于疤痕體質(zhì)者，傷口痊愈后不僅僅會(huì)形成疤痕，這些疤痕還會(huì)凸起，? 甚至向周圍蔓延，越長(zhǎng)越大，形成疤痕疙瘩。張建清等[6]在研究中指出，淺層放療比較適用于疤痕疙瘩，相當(dāng)于把異常增生的細(xì)胞殺死。但是對(duì)于這種治療方式的遠(yuǎn)期安全性（包括放射性皮炎或潰瘍，甚至癌變等）仍有爭(zhēng)議，應(yīng)用具有局限性。江華等[7]在? 研究中指出，對(duì)于燒傷導(dǎo)致的較大疤痕面積，且影響了功能或形成嚴(yán)重畸形時(shí)，手術(shù)仍然是首選的 治療方法。但其創(chuàng)傷往往較大，而且不管哪種手術(shù)，使用的方法是從另一個(gè)部位取一塊皮后移植到原有的疤痕上，這樣原來部位的疤痕得到了改善，? 但手術(shù)切口處產(chǎn)生新的瘢痕都是目前無法解決的難題。因此，需要謹(jǐn)慎權(quán)衡患者獲得的改善與其付出的代價(jià)。

3自體脂肪移植

3.1移植方法? 腹部或大腿處脂肪可作為脂肪供區(qū)，移植手術(shù)參考《自體脂肪移植》[8]中相關(guān)操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。首先配制腫脹麻醉液，在腫脹麻醉皮下脂肪層后，利用直徑2～3 mm的吸脂針與注射器連接，采取輻射狀、退針式抽吸皮下脂肪層脂肪，獲取脂肪組織。然后采取靜置法分離純?cè)捴炯?xì)胞，即將獲取的脂肪組織置于無菌的離心容器內(nèi)，離心3 min（3000 r/min），靜置出現(xiàn)3層分層后，中間層液體可當(dāng)做移植成分。利用10 ml注射器分散移植脂肪成分預(yù)1 ml注射器內(nèi)，利用直徑2 mm的鈍性針頭多隧道、輻射狀、退針式注射適量脂肪在瘢痕組織內(nèi)，防止瘢痕組織內(nèi)產(chǎn)生不規(guī)則脂肪團(tuán)塊[9]。雖然自體顆粒脂肪是一種優(yōu)異的自體軟組織填充物，來源充足、獲取渠道簡(jiǎn)便、無排異反應(yīng)等優(yōu)勢(shì)較為明顯，但需要注意的是移植的顆粒脂肪具有高吸收率、低成活率及移植后發(fā)生感染、壞死風(fēng)險(xiǎn)高等均會(huì)對(duì)臨床應(yīng)用以及治療效果產(chǎn)生影響。

3.2作用機(jī)制及適應(yīng)證? 自體脂肪移植治療瘢痕的機(jī)制尚無明確定論，有研究通過構(gòu)建動(dòng)物模型[9]，分析其治療機(jī)制可能是注射人體脂肪后抑制纖維化通路的效應(yīng)，在組織重塑的階段，脂肪組織中的脂肪干細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子、酶類和脂肪組織中的細(xì)胞成分可以對(duì)新生血管的形成產(chǎn)生刺激作用，繼而抑制膠原過度沉積進(jìn)程，最終讓組織結(jié)構(gòu)向正?；D(zhuǎn)變，繼而實(shí)現(xiàn)對(duì)纖維化組織的高效重塑。Jaspers MEH等[11]通過前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，利用自體脂肪移植，能夠重建出新的一層薄且具有功能的皮下脂肪層，以此對(duì)缺失的組織產(chǎn)生填補(bǔ)效果，恢復(fù)組織結(jié)構(gòu)的完整性，治療瘢痕的效果較好。有關(guān)自體脂肪移植治療瘢痕的機(jī)制需要在今后采取大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究予以探討。

楊玉巧[11]在研究中指出，自體脂肪移植在凹陷性及萎縮性瘢痕治療中手術(shù)填充處外觀自然，彈性好。原有皮膚瘢痕消退效果好，且具有微創(chuàng)以及并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，治療效果好。隨著自體脂肪移植技術(shù)的發(fā)展，納米脂肪注射可成為脂肪移植的一個(gè)發(fā)展方向[12]。黃振等[13]在研究中所有患者均進(jìn)行小顆粒脂肪注射治療，術(shù)前溫哥華瘢痕量表評(píng)分明顯低于術(shù)后。表明小顆粒脂肪注射可有效改善面部增生性瘢痕的色澤和質(zhì)地，緩解癢、痛癥狀，是一種治療瘢痕的新方法。焦虎等[14]在研究中指出在面部頸部瘢痕患者中實(shí)施Nanofat自體脂肪移植術(shù)，術(shù)后面頸部瘢痕質(zhì)地變軟，患者術(shù)后均未出現(xiàn)感染、血腫等并發(fā)癥，填充位置均未有團(tuán)狀或條索狀硬結(jié)出現(xiàn)。以上兩個(gè)研究提示實(shí)施納米脂肪填充能更好地治療瘢痕。分析其原因是納米脂肪具有和脂肪一樣的優(yōu)點(diǎn)和特質(zhì)，但是納米脂肪更加細(xì)致，小顆粒脂肪團(tuán)通過小號(hào)注射針頭進(jìn)行注射，引入“活性再生細(xì)胞技術(shù)”，移植后便能在體內(nèi)形成完善的血液循環(huán)系統(tǒng)，改善充填部位的血運(yùn)，為移植的脂肪細(xì)胞輸送養(yǎng)料，提升細(xì)胞成活率[15]。納米脂肪填充術(shù)因其較小創(chuàng)傷性、受區(qū)形態(tài)自然均勻、能終生存活等優(yōu)勢(shì)，更能有效改善面、頸部瘢痕，治療效果好，或許會(huì)成為今后自脂肪移植的發(fā)展趨勢(shì)。

自體脂肪移植不僅在外科皮膚損傷造成的瘢痕中能起到較好的治療效果，在白塞氏病、硬皮病等特殊疾病導(dǎo)致的瘢痕中也有著較好的治療效果，在治療一些特殊疾病造成的瘢痕中可作為一項(xiàng)新選擇[16]。另外皮膚瘢痕往往會(huì)伴隨著神經(jīng)改變，可引發(fā)感覺的異常改變尤其是痛覺，臨床以出現(xiàn)燒灼痛、針刺痛或陣發(fā)性疼痛等臨床癥狀為主。有研究顯示[17]，自體脂肪注射移植在改善瘢痕結(jié)構(gòu)方面的效果較好，且在治療瘢痕引發(fā)的疼痛方面的效果也較好。分析其原因是白體脂肪移植技術(shù)可減弱有關(guān)炎癥反應(yīng)蛋白的表達(dá)，繼而降低神經(jīng)細(xì)胞壞死程度，是在分子生物學(xué)層面上對(duì)脂肪移植術(shù)減弱瘢痕神經(jīng)性疼痛的機(jī)制進(jìn)行解釋。

3.3治療局限性? 當(dāng)前自體脂肪被認(rèn)為是較為理想的填充物，但術(shù)后脂肪保留率會(huì)影響脂肪存活率，繼而影響移植后效果。為了提升脂肪保留率以及脂肪存活率，達(dá)到滿意的效果要反復(fù)多次實(shí)施手術(shù)，針對(duì)供區(qū)反復(fù)負(fù)壓抽吸獲得自體脂肪組織會(huì)加大供區(qū)額外的損傷[18，19]，且考慮到脂肪吸收的因素，一般會(huì)過量注射脂肪，注射的脂肪過多積聚也會(huì)在皮膚表面產(chǎn)生突起，形成新瘢痕。且自體脂肪移植后也存在產(chǎn)生感染、血腫、皮膚壞死、皮膚紅斑、局部皮膚凹凸不平、色素沉著等并發(fā)癥[20，21]。在自體脂肪移植術(shù)前要完善術(shù)區(qū)檢査與準(zhǔn)備;術(shù)中消毒務(wù)必嚴(yán)格，保持良好的血供，術(shù)中醫(yī)師要熟悉局部解剖結(jié)構(gòu)，細(xì)心操作，抽吸時(shí)采用合適的抽吸技術(shù)，而且注射時(shí)動(dòng)作要輕柔，適當(dāng)用力，避免暴力操作，同時(shí)掌握好層次，避免細(xì)致過淺或過深，且要盡量避開大血管的部位;術(shù)后常規(guī)使用抗生素3～5 d，以此來預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥[22]。

4總結(jié)

與藥物治療、放射治療、手術(shù)治療相比，自體脂肪移植是一種微創(chuàng)治療，其具有術(shù)后愈合快，操作簡(jiǎn)單方便、維持時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì)較為明顯，對(duì)各類瘢痕的治療效果較為顯著，且適用人群廣泛，不失為一種可靠的新型治療技術(shù)。但是需要注意的是，自體脂肪移植的治療瘢痕的機(jī)制尚在研究中，且當(dāng)前的臨床研究局限性病例分析及小規(guī)模試驗(yàn)，且對(duì)移植的方法以及移植效果的評(píng)估仍不具有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。因此，需要在今后進(jìn)行大規(guī)模、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，制定統(tǒng)一的治療及療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，并且深入研究術(shù)后并發(fā)癥的防治措施，以此來提升自體脂肪移植治療瘢痕的有效性及安全性。

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收稿日期：2020-04-23;修回日期：2020-05-20

編輯/肖婷婷