曹夢茹 曹東升 岳峰

摘要：目的? 評價CO2點陣激光對于外傷后瘢痕早期干預(yù)的臨床治療效果。方法? 收集安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院整形外科自2019年1～6月的急診頭面部創(chuàng)傷患者60例，按照隨機數(shù)字表法分為A、B、C三組，每組20例，分別給予CO2點陣激光治療，硅酮凝膠藥物治療，CO2點陣激光聯(lián)合硅酮凝膠藥物治療。比較三組在治療的不同時期溫哥華瘢痕評分（VSS）、患者滿意度及不良反應(yīng)。結(jié)果? 治療3個月后，C組VSS評分為（2.01±0.56）分，低于A組的（2.50±0.83）分及B組的（2.95±0.68）分（P<0.05），但是A組與B組間瘢痕評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;在治療6個月后，A組VSS評分為（2.10±0.79）分低于B組的（2.65±0.74）分（P<0.05）;C組VSS評分為（1.60±0.50）分，低于A組的（2.10±0.79）分及B組的（2.65±0.74）分（P<0.05）;在治療6個月后A組滿意度高于B組，C組滿意度高于A、B兩組（P<0.05）。所有受試者在治療全程均未出現(xiàn)嚴重的不良反應(yīng)。結(jié)論? 在外傷后早期進行CO2點陣激光干預(yù)治療安全性高且抑制瘢痕增生效果確切，遠期抗瘢痕療效優(yōu)于傳統(tǒng)的硅酮凝膠藥物;CO2點陣激光聯(lián)合硅酮凝膠抗瘢痕治療效果優(yōu)于單一治療。

關(guān)鍵詞：CO2點陣激光;早期干預(yù);外傷后瘢痕;硅酮凝膠藥物

中圖分類號：R751.05? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.15.028

文章編號：1006-1959（2020）15-0093-04

Abstract：Objective? To evaluate the clinical therapeutic effect of CO2 fractional laser on early intervention of scars after trauma.Methods? A total of 60 emergency head and face trauma patients from the Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University from January to June 2019 were collected. They were divided into three groups A， B， and C according to the random number table， 20 cases in each group were given CO2 fractional laser therapy， silicone gel medication， CO2 fractional laser combined with silicone gel medication. The Vancouver Scar Score （VSS）， patient satisfaction and adverse reactions were compared between the three groups during different periods of treatment.Results? After 3 months of treatment， the VSS score of group C was （2.01±0.56）， which was lower than the （2.50±0.83） of group A and （2.95±0.68）of group B（P<0.05） However， there was no significant difference in scar scores between group A and group B （P>0.05）; after 6 months of treatment， the VSS score of group A was （2.10±0.79） lower than that of group B （2.65±0.74）（P<0.05）; the VSS score of group C was （1.60±0.50）， which was significantly lower than the （2.10±0.79） of group A and the （2.65±0.74） of group B（P<0.05）; after 6 months of treatment， the satisfaction of group A was higher than that of group B， and the satisfaction of group C was higher than that of A and B（P<0.05）. All subjects had no serious adverse reactions during the whole course of treatment.Conclusion? CO2 fractional laser intervention in the early stage after trauma is safe and effective in inhibiting scar hyperplasia. The long-term anti-scar effect is better than traditional silicone gel drugs; CO2 fractional laser combined with silicone gel anti-scar treatment effect better than single treatment.

Key words：CO2 fractional laser;Early intervention;Scar after trauma;Silicone gel drug

瘢痕（scar）是對于各種創(chuàng)傷后形成的皮膚外觀形態(tài)以及組織病理學(xué)改變的統(tǒng)一稱呼，是人體創(chuàng)傷修復(fù)的最終產(chǎn)物。近年來激光修復(fù)瘢痕已被臨床廣泛應(yīng)用，其中CO2點陣激光已經(jīng)被大量的實驗證實是治療成熟性瘢痕的有力工具[1]，可以有效改善痤瘡后瘢痕、萎縮性瘢痕、增生性瘢痕等的外觀[2]。傳統(tǒng)的觀點是在瘢痕形成3～6個月，甚至1年以后才開始進行激光治療，因為這個時候的瘢痕界限清楚，便于激光操作治療，但是此時的瘢痕已經(jīng)達到成熟階段，性質(zhì)穩(wěn)定，難以轉(zhuǎn)化為其他組織[3]。目前關(guān)于在瘢痕形成的早期是否要進行激光治療的相關(guān)研究報道較少。本研究通過應(yīng)用CO2點陣激光早期干預(yù)性治療外傷后瘢痕，取得了滿意的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下，旨在為瘢痕的早期防治提供新的治療思路及方法。

1資料與方法

1.1一般資料? 選擇2019年1～6月就診于安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院整形外科的急診患者60例，其中男性21例，女性39例;年齡18～38歲，平均年齡（28.53±3.52）歲。將患者按隨機數(shù)字表法分為3組，每組20例：A組為CO2點陣激光組;B組為硅酮凝膠藥物組;C組為CO2點陣激光聯(lián)合硅酮凝膠藥物組。三組性別、年齡及瘢痕部位分布比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究通過我院倫理委員會審批通過，所有患者治療前均簽署知情同意書。

1.2納入與排除標準? 納入標準：①創(chuàng)傷位于頭面部且均為皮膚全層裂口;②創(chuàng)傷后6～8 h內(nèi)行清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后無明顯感染、切口愈合良好;③拆線后1周內(nèi)門診初診，未予以其他治療。排除標準：①瘢痕疙瘩病史;②1個月內(nèi)進行面部刷酸、激光等相關(guān)治療;③伴有嚴重心肺、肝腎疾病或其他光敏感性疾病者。

1.3儀器設(shè)備及藥物? 采用波長10600 nm的CO2點陣激光治療儀（King Laser型，吉林科英激光技術(shù)有限公司），給予治療部位的激光參數(shù)：波長：? ? ?10600 nm，能量：80 mJ，光斑直徑：2 mm，密度：25%，照射時間：1 ms。使用藥物：金芭克祛疤硅酮凝膠（南陽市匯博生物有限技術(shù)公司，生產(chǎn)批號：17120601）。

1.4治療方法? A組在拆線后第5天予以第1次CO2點陣激光治療，激光治療面積略大于瘢痕面積。治療前予以利多卡因軟膏外用表面麻醉，激光后隨時予以冰敷30 min，治療后保持術(shù)區(qū)清潔干燥3～5 d結(jié)痂自然脫落，治療每間隔1個月1次，共3個月。B組待術(shù)區(qū)拆線且結(jié)痂脫落后，每天外用硅酮凝膠2次，共3個月。C組的患者同樣接受上述激光治療3次，每次激光治療結(jié)束后立即予以硅酮凝膠外用涂抹，2次/d，3個月。

1.5觀察指標及滿意度評價? 在治療前（T1）、治療后第3個月（T2）、治療后第6個月（T3），均由相同的兩位主治醫(yī)師對瘢痕進行評估，評估主要根據(jù)對于瘢痕的臨床視診、觸診及治療前后照片比較。

1.5.1瘢痕評估? 采用溫哥華瘢痕評分（VSS）量表對患者不同時期的瘢痕進行評分，根據(jù)瘢痕的色素情況、血供狀況、柔韌度、高度四個方面，分別進行評分，將各評分相加并記錄[4]。評分量表如下：①色素狀況：0分，接近正常膚色;? 1分，色素減退;2分，色素加深;②血供狀況：0分，正常;1分，輕度增加，呈粉紅色;2分，中度增加，呈紅色;3分，重度增加，呈紫紅色;③柔韌狀況：0分，正常;1分，柔軟，稍有阻力;2分，較柔軟，不能抵抗壓力;3分，較堅硬，能抵抗壓力;4分，呈條索狀，牽拉周圍皮膚組織，使之變白，但不限制關(guān)節(jié)運動;5分，攣縮變形，限制關(guān)節(jié)運動;④高度：0分，接近正常皮膚;1分，與正常皮膚差距≤? 2 mm;2分，差距2～5 mm;3分，差距>5 mm。

1.5.2總體滿意率? 治療6個月后患者滿意程度：療程結(jié)束后每組患者主觀表達分為非常滿意、滿意、比較滿意、不滿意4個等級[5]，各組滿意率=（非常滿意+滿意）/有效例數(shù)×100%。

1.5.3不良反應(yīng)? 觀察各組患者在治療前后有無明顯紅腫，水泡，明顯色素沉著、瘙癢疼痛及瘢痕增生等情況[6]。

1.6統(tǒng)計學(xué)處理? 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件分析，計量資料以（x±s）表示，均行正態(tài)性檢驗，三組VSS評分的比較為重復(fù)測量方差分析，兩兩比較則分別采用LSD檢驗（組間）和t檢驗（時點間）;計數(shù)資料以（n）或者（%）表示，組間比較為整體+分割卡方檢驗或秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組VSS評分比較? 總體分析得出時點間差異及分組與時間交互作用有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），組間治療效果的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療前，三組的VSS評分無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），在治療3個月后，C組評分低于其余兩組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;但A、B兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;在治療6個月后，C組評分明顯低于其余兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;A組瘢痕評分低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2;各治療組的VSS評分隨治療時間推移均呈下降趨勢，在治療后的3～6個月期間A組VSS評分下降速度快于B組，見圖1。

2.2三組患者滿意度的比較? 在治療后6個月患者對于治療效果無不滿意，總體分析組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;A組滿意率高于B組，C組滿意率高于其余兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3治療后的不良反應(yīng)? 所有激光治療的患者在治療后的早期均出現(xiàn)輕微的紅腫及點狀滲出，1～2 d治療區(qū)域出現(xiàn)褐色的點狀結(jié)痂，1周內(nèi)結(jié)痂消退。在3次激光治療結(jié)束后無患者出現(xiàn)色素沉著，瘢痕增生等不良反應(yīng)。B組無過敏、瘢痕增生等不良反應(yīng)。

2.4三組治療效果? CO2點陣激光治療組治療前瘢痕質(zhì)硬，厚度約2 mm，3次激光治療結(jié)束后瘢痕明顯改善，在治療半年后瘢痕的質(zhì)地軟，厚度正常，色澤接近正常皮膚，自然光下瘢痕顯影不明顯，運動后瘢痕無明顯發(fā)紅、瘙癢，見圖2。硅酮凝膠藥物組治療前瘢痕明顯突出，厚度約3 mm，治療3個月后瘢痕輕微改善，治療后半年瘢痕質(zhì)軟，厚度<1 mm，稍凹陷，色澤稍淺，見圖3。CO2點陣激光聯(lián)合硅酮凝膠組治療前瘢痕可見度明顯，在3次治療后，約30%面積的瘢痕的色澤、厚度、質(zhì)地均接近正常皮膚，其余瘢痕厚度<1 mm，質(zhì)地柔軟。治療后6個月瘢痕色澤、質(zhì)地、厚度與正常皮膚接近，切口可見度低，見圖4。

3討論

根據(jù)點陣式光熱解作用的原理，CO2點陣激光作用于皮膚時會形成多個微治療區(qū)（microscopictreat- ment zones，MTZs），微孔的熱刺激可以啟動組織愈合機制，刺激膠原纖維的增生和重新排列，減少促瘢痕轉(zhuǎn)化生長因子-b1的量，以達到修復(fù)瘢痕的治療目的[7]。但是在臨床應(yīng)用時更多的是“糾正”瘢痕，而不是“預(yù)防”瘢痕，在創(chuàng)傷后的早期予以激光抗瘢痕治療仍是比較新的觀念。

目前，臨床上在瘢痕形成的早期多采用硅酮類抗瘢痕藥物外用抑制增生，其抗瘢痕效果已有大量的文獻報道證實，應(yīng)用安全且廣泛，在本研究中作為CO2點陣激光治療效果的對照標準。結(jié)果在治療3個月后CO2點陣激光組的瘢痕VSS評分與硅酮凝膠藥物組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明兩組抗瘢痕效果相似。在治療結(jié)束后第3個月～第6個月，CO2點陣激光組的VSS評分處于明顯下降的趨勢，而硅酮凝膠藥物組的VSS下降趨勢明顯緩慢。繼而在治療后的第6個月，CO2點陣激光組的VSS評分明顯低于硅酮凝膠組。有研究顯示[8]，激光在治療凹陷性瘢痕時，如果連續(xù)3次以上，在激光結(jié)束后一段時間內(nèi)，瘢痕呈現(xiàn)進行性改善，進一步免疫組化發(fā)現(xiàn)，在最后一次激光后1年仍有新的膠原蛋白合成，推測CO2點陣激光治療瘢痕的效果在治療結(jié)束后的很長一段時間內(nèi)是持續(xù)存在的，從而起到了良好的遠期抗瘢痕效果。

在本研究的不同階段，CO2點陣激光聯(lián)合硅酮凝膠藥物組的VSS評分均低于其余治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），由此可見CO2點陣激光聯(lián)合硅酮凝膠藥物使用時兩者存在協(xié)同作用，對于瘢痕抑制效果作用明顯。根據(jù)激光輔助給藥原理[9]，激光穿透皮膚形成的孔徑，會破壞皮膚屏障結(jié)構(gòu)，可作為傳送藥物進入皮膚的通道，促進藥物的有效吸收和滲透深度。因此，CO2點陣激光在治療新鮮瘢痕時具有雙重作用，它在影響多種細胞因子分泌的同時，也可以促進硅酮凝膠藥物的吸收，從而達到更好的抑制瘢痕增生的效果。

研究顯示[10，11]，對于CO2點陣激光干預(yù)治療的時機、激光的選擇以及治療參數(shù)選擇上沒有明確的標準。多數(shù)學(xué)者選擇在術(shù)后1周～1個月內(nèi)進行激光治療。既往研究顯示[12]，在創(chuàng)傷后的2周予以CO2點陣激光治療時瘢痕增生指數(shù)降低，瘢痕持續(xù)增生的時間也明顯縮短，術(shù)后未見明顯不良反應(yīng)。在本研究中選擇在拆線后的第5天進行CO2點陣激光治療，此時創(chuàng)緣組織相對穩(wěn)定，成纖維細胞增生活躍，需要及時抑制瘢痕組織的過度增生，也是對于外傷后早期激光治療的探索。在治療參數(shù)的選擇上，一般情況下點陣激光治療瘢痕時，高能量、低密度治療是專家們公認的減少過度熱損傷的標準[13]。此前相關(guān)學(xué)者采用的大多是低密度聯(lián)合低能量參數(shù)激光治療創(chuàng)傷后瘢痕，治療效果及不良反應(yīng)也參差不齊[14，15]。近年來有研究[16]表明在激光治療增生性瘢痕及肥厚性瘢痕時，高密度激光可以更加有效的改善瘢痕的柔韌性，促進瘢痕內(nèi)新生毛細血管的萎縮，改善瘢痕色澤。為達到更好的治療效果，本研究選擇80 mJ中等能量（深度約為0.9～1.8 mm），配比25%較高覆蓋密度的CO2點陣激光，最終在臨床療效確切的情況下，治療全程無患者出現(xiàn)色素沉著、瘢痕增生及切口不愈合等不良反應(yīng)，從而驗證了上述激光治療參數(shù)、干預(yù)時機的安全性與可行性。

綜上所述，在瘢痕形成的早期進行CO2點陣激光干預(yù)可以有效抑制瘢痕增生，遠期抗瘢痕效果優(yōu)于傳統(tǒng)硅酮凝膠藥物，安全性高。CO2點陣激光聯(lián)合硅酮凝膠使用可以更加有效的抑制瘢痕增生，改善穩(wěn)定期瘢痕的形態(tài)，但是對于兩者抗瘢痕作用的協(xié)同效應(yīng)需要進一步的單因素和多因素臨床控制研究。

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收稿日期：2020-05-09;修回日期：2020-05-20

編輯/肖婷婷