劉銀成 楊蘭

摘? 要：耗材管理一直是各大醫(yī)院關(guān)注的重點(diǎn)，一方面國(guó)家取消藥品、耗材加成，完全打破以藥養(yǎng)醫(yī)的局面，促使醫(yī)院開(kāi)源節(jié)流;另一方面隨著國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)改革的逐步完善，重新整合了醫(yī)療資源分配，進(jìn)而加大了醫(yī)院市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力度。現(xiàn)行環(huán)境競(jìng)爭(zhēng)的加劇，迫使大部分醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)成本的管控，其中不計(jì)價(jià)耗材的管控也登上了醫(yī)院成本管控的舞臺(tái)。因此對(duì)不計(jì)價(jià)耗材的成本管控的探索已刻不容緩，通過(guò)完善采購(gòu)、出入庫(kù)、領(lǐng)取、使用、反饋等流程，充分縮減醫(yī)院不計(jì)價(jià)耗材成本占比，同時(shí)可對(duì)部分不計(jì)價(jià)耗材的成本轉(zhuǎn)移等措施壓縮醫(yī)院成本支出，增加醫(yī)院收支結(jié)余。

關(guān)鍵詞：現(xiàn)行環(huán)境;不計(jì)價(jià);耗材;管控

一、背景

隨著社會(huì)改革的加深，國(guó)家進(jìn)一步加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管控，如醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效率、患者滿意度等方面監(jiān)管力度的加強(qiáng)促使醫(yī)院全方位系統(tǒng)管理的完善。自2017年底國(guó)家發(fā)改委關(guān)于“加快完善公用事業(yè)和公共服務(wù)價(jià)格機(jī)制”中提出鞏固取消藥品加成成果，且進(jìn)一步取消醫(yī)用耗材加成，這就體現(xiàn)出了醫(yī)院的公益性的同時(shí)大幅度削減了患者醫(yī)藥費(fèi)用，但這也無(wú)疑斬?cái)嗔酸t(yī)院藥品及耗材的收入來(lái)源，同時(shí)也大幅度縮減了醫(yī)院的收支結(jié)余，部分醫(yī)院已入不敷出。以河南省某三甲公立醫(yī)院為例，2018年醫(yī)療收入為78，529.45萬(wàn)元，其中衛(wèi)生材料收入為10，309.12萬(wàn)元，占醫(yī)療收入比為13.13%;藥品收入為17，692.83萬(wàn)元，占醫(yī)療收入比為32.35%;檢查、檢驗(yàn)收入為11，921.69萬(wàn)元，占醫(yī)療收入比為27.76%;醫(yī)務(wù)性收入為18，000.75萬(wàn)元，占醫(yī)療收入比為26.75%。2018年醫(yī)療成本為90，983.15萬(wàn)元，其中人員經(jīng)費(fèi)為32，907.29萬(wàn)元，衛(wèi)生材料費(fèi)為17，138.14萬(wàn)元，藥品費(fèi)為25，378.43萬(wàn)元，2018年醫(yī)療結(jié)余-12，453.7萬(wàn)元，其中不計(jì)價(jià)耗材費(fèi)為6，829.02萬(wàn)元，占衛(wèi)生材料費(fèi)比為39.85%，因此該三甲醫(yī)院開(kāi)源節(jié)流迫在眉睫，而優(yōu)化不計(jì)價(jià)耗材成本管控也勢(shì)在必得。

現(xiàn)國(guó)內(nèi)對(duì)耗材的管控主要是可計(jì)價(jià)的耗材，其中管理較為嚴(yán)格的是高值耗材，在《淺談醫(yī)院醫(yī)療耗材收費(fèi)管理的問(wèn)題及改進(jìn)建議》及《借助HRP系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)用高值耗材的精細(xì)化管理》均提到要嚴(yán)格管控耗材生命周期，部分醫(yī)院還設(shè)立了醫(yī)療耗材收費(fèi)投訴機(jī)制和收費(fèi)管理獎(jiǎng)懲制度，這樣高值耗材的管理的運(yùn)行更加合理。其次是可計(jì)價(jià)低值的耗材的管理，《一次性耗材在病房管理中存在的問(wèn)題和對(duì)策》中提及耗材的短缺、積壓、漏登記費(fèi)用的比較多，但在《淺談我院低值耗材條碼管理》中對(duì)以上問(wèn)題也有相應(yīng)的對(duì)策。不論是高值耗材還是低值的耗材均是可以收費(fèi)的，這樣的耗材在醫(yī)院和科室中均能得到重視，但醫(yī)院對(duì)不計(jì)價(jià)耗材管理還較缺乏。在可計(jì)價(jià)耗材已經(jīng)管理較好的情況下，多數(shù)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)其實(shí)醫(yī)院還有一筆巨大的成本，不計(jì)價(jià)耗材。從2017年的文獻(xiàn)《不可單獨(dú)收費(fèi)一次性醫(yī)用耗材物價(jià)管理初探》中已經(jīng)有部分醫(yī)院開(kāi)始關(guān)注不計(jì)價(jià)耗材的管理，但多數(shù)醫(yī)院對(duì)不計(jì)價(jià)的管理還是處于臨床科室壓縮使用來(lái)節(jié)約成本，管理比較單一，效果并不明顯。

二、目前存在的問(wèn)題

（一）不計(jì)價(jià)耗材種類繁多、數(shù)量巨大、價(jià)差懸殊。不計(jì)價(jià)耗材是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中按照規(guī)定不允許對(duì)患者收取費(fèi)用的醫(yī)用耗材，如一次性注射器、輸液器、無(wú)菌手套、手術(shù)縫線、手術(shù)刀片等醫(yī)用低值耗材，幾乎滲透了醫(yī)療系統(tǒng)的各個(gè)臨床行為，同時(shí)行政、黨群及后勤等各部門(mén)對(duì)各種辦公耗材的使用量也是巨大的。與可收費(fèi)耗材相比，大部分不計(jì)價(jià)耗材的單位價(jià)格低，致使價(jià)差懸殊，特別是低值不計(jì)價(jià)耗材加重了大家對(duì)不計(jì)價(jià)耗材使用的偏見(jiàn)，然而不計(jì)價(jià)耗材的種類繁多且臨床使用量巨大，因此整體低值耗材的成本占衛(wèi)生材料的比重較高，除去三甲醫(yī)院中以護(hù)理、常見(jiàn)病為主的醫(yī)院會(huì)更加傾斜低值耗材的使用，并且大部分低值耗材是不向患者收費(fèi)的，因此不計(jì)價(jià)耗材也將是醫(yī)院管理的一大聚焦點(diǎn)。

（二）不計(jì)價(jià)耗材領(lǐng)用管理流程缺陷。高值耗材的成本高，因此臨床領(lǐng)用流程相對(duì)比較完善，并且大部分醫(yī)院也對(duì)高值耗材進(jìn)行了全生命周期管控，嚴(yán)格監(jiān)管高值耗材的出入庫(kù);然而低值耗材的成本相比較容易被忽視，因此大部分醫(yī)院對(duì)低值耗材的管控相對(duì)較弱，幾乎很少醫(yī)院對(duì)低值耗材涉及到全生命周期的管理，如還未使用的留置針被拋棄在垃圾桶等現(xiàn)象，同時(shí)由于低值耗材的數(shù)量巨大，就會(huì)放大低值耗材領(lǐng)用管理的缺陷，同時(shí)由于耗材是不收費(fèi)的，出入庫(kù)把關(guān)環(huán)節(jié)更加容易松懈。相比高值耗材而言，倉(cāng)庫(kù)管理員對(duì)低值耗材的審核不受到重視，再加上低值耗材種類繁多、流通量大等因素，管理員核查起來(lái)難度相對(duì)較大，這就會(huì)進(jìn)一步加劇流程的管理難度，進(jìn)而放大管理流程的缺陷。

（三）不計(jì)價(jià)耗材臨床使用行為的不規(guī)范。收費(fèi)耗材的使用從醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑項(xiàng)一直到病人繳費(fèi)，都會(huì)受到不同層次的監(jiān)管，并且最后患者出院繳費(fèi)還會(huì)對(duì)藥品耗材進(jìn)行核對(duì)，因此臨床、護(hù)理等對(duì)收費(fèi)耗材的使用相對(duì)比較規(guī)范。由于不計(jì)價(jià)耗材存在價(jià)差懸殊現(xiàn)象，臨床及護(hù)理對(duì)不計(jì)價(jià)耗的領(lǐng)取和使用相對(duì)比較隨意，常常會(huì)出現(xiàn)不計(jì)價(jià)低值耗材的過(guò)渡使用現(xiàn)象;另外部分操作人員領(lǐng)用耗材后不及時(shí)使用導(dǎo)致耗材過(guò)期，致使醫(yī)用耗材浪費(fèi)，進(jìn)而加大了臨床的成本投入。

（四）不計(jì)價(jià)耗材的采購(gòu)及庫(kù)存。目前大部分醫(yī)院的耗材采購(gòu)都是以臨床的需求為主，采購(gòu)部按照臨床的需求逐一采購(gòu)耗材，缺乏對(duì)臨床需求的科學(xué)專業(yè)評(píng)估，致使耗材囤積倉(cāng)庫(kù)等情況。然而可計(jì)價(jià)耗材的成本可以轉(zhuǎn)移給患者，但是不計(jì)價(jià)耗材不能向患者收費(fèi)，這部分成本就完全由醫(yī)院承擔(dān)，因此缺乏對(duì)不計(jì)價(jià)耗材需求量的科學(xué)評(píng)估會(huì)加大醫(yī)院成本，進(jìn)而打破醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的長(zhǎng)期戰(zhàn)略;另一方面國(guó)家開(kāi)始實(shí)施4+7藥品等統(tǒng)一采購(gòu)政策可以解決大部分可收費(fèi)藥品耗材的采購(gòu)問(wèn)題，但是國(guó)家對(duì)絕大部分不可收費(fèi)的耗材還未實(shí)施統(tǒng)一管理，因此各醫(yī)院對(duì)不計(jì)價(jià)耗材的采購(gòu)流程還有很大的優(yōu)化空間。

（五）多部門(mén)聯(lián)合管理耗材現(xiàn)象。不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間對(duì)耗材管理的職能部門(mén)劃分也大相徑庭，有的歸屬于財(cái)務(wù)部管理，有的歸于后勤管理，還有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的耗材由設(shè)備科（裝備部）管理，更有甚者多部門(mén)聯(lián)合管理耗材。而不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中各行政職能部門(mén)會(huì)歸屬于不同的院長(zhǎng)管理，致使耗材使用過(guò)程中管理流程復(fù)雜，且多部門(mén)管理會(huì)衍生出許多新的問(wèn)題，特別是部門(mén)邊緣交叉業(yè)務(wù)領(lǐng)域，部分耗材會(huì)模糊其管理部門(mén)，因此明確耗材直接管理職能部門(mén)，清晰耗材管理流程、提升耗材使用效率是耗材管理的另一大方向。

三、不計(jì)價(jià)耗材成本的管控

（一）不計(jì)較耗材生命周期的管理。低值耗材管控可以借鑒高值耗材全生命周期管控流程，由科室發(fā)出需求申請(qǐng)到最后使用的全生命周期跟蹤，并且對(duì)耗材實(shí)現(xiàn)全部編碼，采取出庫(kù)掃碼領(lǐng)取，耗材使用后進(jìn)行掃碼反饋，最后由相關(guān)部門(mén)進(jìn)行統(tǒng)一管理已使用耗材，通過(guò)每月的耗材使用反饋分析進(jìn)行獎(jiǎng)懲，做到每一份耗材都發(fā)揮到本身的最大價(jià)值。對(duì)于部分不能實(shí)現(xiàn)使用反饋的低值耗材，如打印紙、洗手液等都可以通過(guò)科室成本核算進(jìn)行規(guī)范耗材的使用節(jié)約意識(shí)，做到領(lǐng)用有規(guī)劃，浪費(fèi)需謹(jǐn)慎。并且同時(shí)嚴(yán)格控制二級(jí)庫(kù)存量的控制，一方面減少二級(jí)庫(kù)存的堆積導(dǎo)致管理成本的增加，合理優(yōu)化二級(jí)庫(kù)存儲(chǔ)空間，提升二級(jí)庫(kù)存使用效率;另一方面積極引導(dǎo)各部門(mén)科室正確對(duì)待不計(jì)價(jià)耗材的觀念，健全不計(jì)價(jià)耗材的合理使用制度。

（二）不計(jì)價(jià)耗材成本轉(zhuǎn)移。大部分醫(yī)院還未完全實(shí)現(xiàn)無(wú)紙化辦公，部分醫(yī)院還是患者現(xiàn)場(chǎng)打印膠片，且這部分膠片還是不收費(fèi)的，因此可以采取線上掃碼及關(guān)注公眾號(hào)查詢檢驗(yàn)、放射等結(jié)果就很大程度上優(yōu)化了成本浪費(fèi)現(xiàn)象。除此之外行政后勤等，都可以采取線上辦公模式，在保證數(shù)據(jù)安全的情況下，進(jìn)行線上數(shù)據(jù)傳輸，減少紙質(zhì)版資料的打印，如果需要紙質(zhì)版存檔，則要求統(tǒng)一集中打印，減少紙張浪費(fèi)等情況。另一方面，部分臨床設(shè)備定期的試紙或試劑如SD-Q醫(yī)用干式激光膠片、降鈣素元檢測(cè)試劑盒等都屬于高值耗材，但是測(cè)試試紙和試劑都沒(méi)法收取到費(fèi)用，這部分成本可以轉(zhuǎn)移給供應(yīng)商，通過(guò)招標(biāo)競(jìng)價(jià)的方式覆蓋測(cè)試紙及試劑的成本。

（三）優(yōu)化管理系統(tǒng)，透明耗材流向。精細(xì)化管理理念引導(dǎo)各大醫(yī)院對(duì)收入及成本管理細(xì)分化，如耗材費(fèi)用流向到末級(jí)單元，所有的核算及考核都以末級(jí)單元為主，從精細(xì)管理的視角最大化優(yōu)化耗材領(lǐng)用流程。同時(shí)信息時(shí)代的快速發(fā)展加速了信息系統(tǒng)的更替，特別是5G時(shí)代的到來(lái)，更是誕生一大批新型的互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)品。如以去中心化思想為導(dǎo)向的區(qū)塊鏈，能最大程度減少中間繁雜過(guò)程，直接做到耗材出庫(kù)點(diǎn)與耗材使用點(diǎn)信息對(duì)接，且促使耗材的使用信息公開(kāi)透明化，有利于醫(yī)院對(duì)耗材使用的監(jiān)管。另外智能時(shí)代新型產(chǎn)品的引進(jìn)可以更好的管控耗材，通過(guò)對(duì)醫(yī)院耗材歷史使用情況分析及實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)的監(jiān)測(cè)，建立合理的安全庫(kù)存，當(dāng)耗材儲(chǔ)存量低于安全庫(kù)存時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)發(fā)起耗材采購(gòu)指令。

四、不計(jì)價(jià)耗材管控的思考

在國(guó)家不斷完善醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)改革的情形下，各大醫(yī)院都在結(jié)合著自己的優(yōu)勢(shì)學(xué)科不斷擴(kuò)大醫(yī)療規(guī)模來(lái)占領(lǐng)市場(chǎng)，與此同時(shí)更新醫(yī)療設(shè)備、提升醫(yī)療技術(shù)、提高學(xué)術(shù)水平等方式提升醫(yī)院自身的綜合實(shí)力來(lái)更好的服務(wù)患者，而醫(yī)院一切運(yùn)作和發(fā)展都離不開(kāi)雄厚的資金支撐，因此“開(kāi)源節(jié)流”一直以來(lái)都是各大醫(yī)院倡導(dǎo)的主題。所以在開(kāi)拓市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈現(xiàn)行環(huán)境下，成本控制無(wú)疑是醫(yī)院管控的重點(diǎn)，而人力成本、固定資產(chǎn)折舊等成本都與日俱增，并且國(guó)家衛(wèi)建委各項(xiàng)政策都嚴(yán)格控制了耗材、藥品的收費(fèi)加成問(wèn)題，以及各地開(kāi)始實(shí)施的DRG病種付費(fèi)等政策，這都使得醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的收費(fèi)更加的正規(guī)合理化，因此不計(jì)價(jià)耗材的管控是醫(yī)院成本控制的一大突破口，如河南省某三甲醫(yī)院不計(jì)價(jià)耗材成本占衛(wèi)生材料的39.85%，如果能縮減不計(jì)價(jià)耗材的開(kāi)支，將是醫(yī)院的一大筆收入。

在現(xiàn)行的環(huán)境下，各大醫(yī)院都傾向于醫(yī)院的精細(xì)化管理，而在精細(xì)化管理的時(shí)代，怎樣才能科學(xué)合理的管控不計(jì)價(jià)耗材的成本呢？各大醫(yī)院都在探索這條道路，傳統(tǒng)耗材管理只是單方面嚴(yán)格出庫(kù)管理理念已不足以支撐醫(yī)院的發(fā)展，必須優(yōu)化耗材領(lǐng)用的流程、增大信息對(duì)稱度、明確耗材使用職責(zé)、借用信息系統(tǒng)規(guī)范耗材使用行為，這樣就能使每一份耗材發(fā)揮它的最大價(jià)值。

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