徐生林，闕玉康，曹 坤，江 正，胡 博，周 健，胡 勇

股骨轉(zhuǎn)子間骨折大多為老年人，常合并高血壓、糖尿病等慢性疾病，很難耐受長時(shí)間的麻醉、手術(shù)操作以及切開復(fù)位內(nèi)固定的較大手術(shù)損傷[1-2]，通常采用微創(chuàng)閉合復(fù)位髓內(nèi)釘手術(shù)治療[3]，手術(shù)的目的是復(fù)位和穩(wěn)定骨折塊。骨折的復(fù)位由醫(yī)生根據(jù)術(shù)中骨折不同移位情況采取相應(yīng)的手法或借助輔助工具實(shí)施，是進(jìn)行內(nèi)固定的前提。2018年1月～2019年10月，我科采用閉合復(fù)位股骨近端髓內(nèi)釘治療38例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，療效良好，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組38例，男9例，女29例，年齡64～90(79.6±7.2)歲。均為閉合骨折。23例合并內(nèi)科疾病：心血管系統(tǒng)17例，呼吸系統(tǒng)8例，內(nèi)分泌系統(tǒng)13例，神經(jīng)系統(tǒng)6例?；颊呔鶖z髖關(guān)節(jié)正位X線片明確骨折類型，術(shù)前均行局部制動或牽引治療并完善血液學(xué)檢查及心、肺功能評估。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉輔助神經(jīng)阻滯麻醉?；颊哐雠P位于牽引床上，雙下肢固定，患肢牽引下外展、外旋并逐漸調(diào)整至內(nèi)收、內(nèi)旋體位。對于牽引體位調(diào)整后仍不能復(fù)位的骨折，我們按照股骨頸基底的移位方向?qū)⒐钦鄣膹?fù)位技術(shù)分為3類：① 骨鉤輔助復(fù)位：C臂機(jī)透視正位片上近骨折端向下移位，側(cè)位片上無移位，頸干角變大，通過股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)正前方做1 cm皮膚切口，置入骨鉤至股骨頸基底，實(shí)施反向牽引力予以復(fù)位。② 血管鉗撬撥復(fù)位：C臂機(jī)透視正位片上近骨折端向下移位，側(cè)位片上向前移位，頸干角變大，在股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)正前方做1 cm皮膚切口，用血管鉗鈍性分離經(jīng)闊筋膜張肌插入至股骨頸基底部，經(jīng)透視確認(rèn)后施加前下內(nèi)方向的力進(jìn)行撬撥即可復(fù)位。③ 斯氏針撬撥復(fù)位：C臂機(jī)透視正位片上近骨折端向下移位，側(cè)位片上向后移位，頸干角變小，這種移位屬于難復(fù)性骨折類型，需要在股骨頸內(nèi)置入2枚? 4.0 mm斯氏針， 1枚沿著股骨頸縱軸方向垂直置入，可以糾正股骨頸的旋轉(zhuǎn)移位，另1枚沿著股骨頸縱軸方向與第1枚成90°角垂直置入，可以糾正股骨頸的前后移位，2枚斯氏針協(xié)調(diào)撬撥控制股骨頸移位的方向即可復(fù)位。對于一些難復(fù)性骨折，這3類復(fù)位方式聯(lián)合使用效果更佳。C臂機(jī)透視下確認(rèn)骨折復(fù)位良好后行微創(chuàng)切口置釘。取股骨縱線與髂前上棘垂線交點(diǎn)處做3 cm縱向切口，鈍性分離至股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，在C臂機(jī)透視下調(diào)整進(jìn)針點(diǎn)位置，導(dǎo)針入針點(diǎn)在X線正位片上位于股骨轉(zhuǎn)子窩、側(cè)位片上位于股骨頸前中1/3交界處。鉆入髓腔后沿導(dǎo)針開口、擴(kuò)髓，插入合適直徑和長度的髓內(nèi)釘主釘，C臂機(jī)透視下確定髓內(nèi)釘進(jìn)入深度，安裝瞄準(zhǔn)器，調(diào)整前傾角，鉆入頭頸釘導(dǎo)針，C臂機(jī)透視確認(rèn)導(dǎo)針的位置靠近股骨頭中下 1/3處，測量后選擇合適長度的髓內(nèi)釘頭頸釘和遠(yuǎn)端鎖釘鎖定，股骨頸螺釘?shù)睦硐胛恢脩?yīng)在正位片的下1/2、側(cè)位片的中央。沖洗切口后逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后24 h患者開始逐步加強(qiáng)患肢膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后48 h患者嘗試采用半臥位行主動肌肉舒縮鍛煉。術(shù)后1周患者開始在助行器輔助下輕微負(fù)重行走；術(shù)后1個月扶助行器部分負(fù)重行走，術(shù)后3～4個月攝X線片復(fù)查顯示骨折線模糊時(shí)逐步棄拐完全負(fù)重行走。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評價(jià)① 術(shù)中透視股骨頸干角的變化和骨折斷端正、側(cè)位的位置評價(jià)骨折復(fù)位情況。根據(jù)術(shù)中最后一次透視的內(nèi)外翻或前后傾的角度和骨皮質(zhì)對位情況等骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)[4]評價(jià)復(fù)位質(zhì)量：優(yōu)4分，良2～3分，差≤1分。② 手術(shù)時(shí)間(從開始擺放體位到手術(shù)結(jié)束時(shí)間)，術(shù)中出血量，術(shù)后住院時(shí)間。③ 術(shù)后1個月及末次隨訪時(shí)采用髖關(guān)節(jié)Harris評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)復(fù)位效果。

2 結(jié)果

所有患者順利完成手術(shù)。術(shù)中采用微創(chuàng)切口輔助復(fù)位共21例(55.3%)，其中骨鉤輔助復(fù)位11例，血管鉗撬撥復(fù)位6例，斯氏針撬撥復(fù)位4例。復(fù)位后股骨頸干角115°～140°(130.1°±5.8°)。術(shù)中骨折復(fù)位質(zhì)量：優(yōu)31例，良7例。手術(shù)時(shí)間40～120(79.7±22.6) min；術(shù)中出血量20～100(46.6±24.3)ml；術(shù)后住院時(shí)間2～6(3.6±1.1)d。術(shù)后無切口感染，無頭頸釘退縮、切割、髖內(nèi)翻和內(nèi)固定失效、斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。37例患者獲得隨訪，時(shí)間4～15(6.7±1.6)個月，1例患者術(shù)后1個月內(nèi)因高血壓繼發(fā)腦梗死死亡。髖關(guān)節(jié)Harris評分：術(shù)后1個月為80～95(90.1±3.5)分，優(yōu)30例，良6例，可1例；末次隨訪時(shí)為86～97(91.9±2.9)分，優(yōu)30例，良7例。術(shù)后4個月時(shí)，26例患者行走功能恢復(fù)至術(shù)前水平，11例患者可在助行器輔助下負(fù)重行走。

典型病例見圖1～3。

3 討論

3.1 股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)生于老年人，盡快恢復(fù)其自主活動和行走功能至關(guān)重要[5]。手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定已成為首選治療方式，可以減少患者的臥床并發(fā)癥,促進(jìn)其早期行功能鍛煉和身體恢復(fù)，降低病死率,提高生活質(zhì)量。股骨近端髓內(nèi)釘系統(tǒng)已成為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。股骨近端髓內(nèi)釘?shù)脑O(shè)計(jì)更符合生物力學(xué)原則,只需要行微創(chuàng)閉合復(fù)位操作，手術(shù)時(shí)間短、固定可靠、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低,更容易被老年患者接受[5]。

圖1 患者,女，74歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，行股骨轉(zhuǎn)子間骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)中無需輔助復(fù)位 A.術(shù)前X線片，顯示股骨轉(zhuǎn)子間骨折，頸干角變??；B.術(shù)中X線片，顯示牽引行標(biāo)準(zhǔn)復(fù)位后骨折端對位對線良好；C.術(shù)中X線片，顯示股骨頸導(dǎo)針置入后骨折對位良好，導(dǎo)針位置良好；D.術(shù)中X線片，顯示股骨頸頭釘位置良好，頸干角恢復(fù)，骨折對位對線良好；E.術(shù)后X線片，顯示髓內(nèi)釘位置滿意，骨折對位對線良好 圖2 患者，女，81歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，行股骨轉(zhuǎn)子間骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)中使用骨鉤撬撥復(fù)位 A.術(shù)前X線片，顯示股骨近端粉碎，大、小轉(zhuǎn)子移位；B.術(shù)中X線片，顯示牽引行標(biāo)準(zhǔn)復(fù)位程序后骨折端對位對線良好；C.術(shù)中X線片，顯示股骨髓內(nèi)釘置入后骨折移位，頸干角增大；D.術(shù)中X線片，顯示經(jīng)骨鉤輔助復(fù)位后，股骨頸導(dǎo)針位置良好，頸干角恢復(fù)，骨折對位對線良好；E.術(shù)中X線片，顯示髓內(nèi)釘位置滿意，骨折對位對線良好；F.術(shù)后X線片，顯示髓內(nèi)釘位置滿意，骨折對位對線良好

股骨轉(zhuǎn)子間骨折大多數(shù)可通過常規(guī)的牽引和適當(dāng)內(nèi)收、內(nèi)旋的復(fù)位方法獲得近似解剖復(fù)位。但報(bào)道[7]顯示，接近11%的患者復(fù)位并不令人滿意。本研究中，21例(55.3%)患者需要行微創(chuàng)切口輔助復(fù)位。雖然手術(shù)技術(shù)和器械的發(fā)展提高了手術(shù)的成功率，但熟練的手術(shù)操作可以減少術(shù)中出血和麻醉時(shí)間，也是影響療效的關(guān)鍵，可以加快患者術(shù)后的康復(fù)[1，8]。

3.2 骨折復(fù)位的意義① 療效方面：良好的復(fù)位可以加快骨折的愈合，減少內(nèi)固定失敗切出的風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)療效。影響股骨轉(zhuǎn)子間骨折固定牢固的因素包括骨密度、骨折類型、復(fù)位質(zhì)量、內(nèi)固定類型及內(nèi)固定位置等[9-10]。其中骨折復(fù)位質(zhì)量是外科醫(yī)生術(shù)中能控制的最重要因素。殘留的近端內(nèi)外成角會導(dǎo)致內(nèi)側(cè)皮質(zhì)失去支撐，引起斷端不穩(wěn)、塌陷甚至螺旋刀片的切出，最終導(dǎo)致內(nèi)固定失敗及骨折延遲愈合甚至不愈合[5]。筆者體會，要達(dá)到高質(zhì)量的骨折復(fù)位，常需要輔助工具聯(lián)合操作。② 髓內(nèi)釘置入方面：解剖復(fù)位可以更加順利地置入主釘，減少調(diào)整髓內(nèi)釘頭頸釘角度和長度的時(shí)間，能更完美地恢復(fù)股骨近端頸干角[11-12]。我們根據(jù)術(shù)中最后一次透視的影像學(xué)表現(xiàn)評價(jià)骨折復(fù)位的質(zhì)量，其原因?yàn)樾g(shù)后攝X線片不能提供標(biāo)準(zhǔn)的股骨近端正、側(cè)位圖像，而術(shù)中可以任意調(diào)整C臂機(jī)的角度拍攝標(biāo)準(zhǔn)的股骨近端正、側(cè)位X線片用于評價(jià)。

圖3 患者，男，76歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折,行股骨轉(zhuǎn)子間骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)中使用斯氏針撬撥復(fù)位 A.術(shù)前X線片，顯示骨折端完全移位; B.術(shù)中X線片，顯示牽引復(fù)位后，股骨近端向后下方移位；C.術(shù)中X線片，顯示克氏針撬撥后骨折端對位對線良好，頸干角恢復(fù)，并順利置入髓內(nèi)導(dǎo)針； D.術(shù)中X線片，顯示經(jīng)克氏針撬撥復(fù)位后，股骨頸導(dǎo)針位置良好，頸干角恢復(fù)，骨折對位對線良好；E.術(shù)中X線片，顯示髓內(nèi)釘位置滿意，骨折對位對線良好; F.術(shù)后X線片，顯示髓內(nèi)釘位置滿意，骨折對位對線良好

3.3 復(fù)位質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)股骨轉(zhuǎn)子間骨折的復(fù)位質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)尚未形成統(tǒng)一看法。最值得推薦的是Yoon et al[4]提出的復(fù)位質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)，其將股骨轉(zhuǎn)子間骨折的復(fù)位質(zhì)量分為3個等級：好——正、側(cè)位皮質(zhì)之間的距離均<1個皮質(zhì)的厚度；可——正位或側(cè)位皮質(zhì)之間的距離<1個皮質(zhì)的厚度；差——正、側(cè)位皮質(zhì)之間的距離均>1個皮質(zhì)的厚度。而Herman et al[13]則認(rèn)為側(cè)位的復(fù)位間隙(即側(cè)位上皮質(zhì)之間的距離)非常重要，如果復(fù)位間隙<5 mm，切出和復(fù)位丟失例數(shù)均明顯減少。良好的復(fù)位可以允許患者早期進(jìn)行負(fù)重功能鍛煉，增大骨折接觸面積，從而加快骨折愈合速度，有效防止髓內(nèi)釘?shù)臄嗔选⑶谐龅取?/p>

3.4 輔助復(fù)位技巧和療效對患者行標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)體位和復(fù)位程序后如不能達(dá)到滿意的骨折位置，可根據(jù)股骨近段正、側(cè)位透視情況選取合適的輔助復(fù)位方法，其原理是根據(jù)骨折移位位置，在股骨近端肌肉止點(diǎn)的作用方向?qū)嵤┓醋饔昧?。如果?fù)位之后骨折斷端可以維持位置即可行標(biāo)準(zhǔn)的髓內(nèi)釘置入操作，如不能穩(wěn)定，可以貼近股骨頸前皮質(zhì)或后皮質(zhì)行克氏針臨時(shí)固定。特別注意的是股骨頸基底開口部位的擴(kuò)髓，這里的皮質(zhì)開口不全常會引起髓內(nèi)釘置入后的骨折再移位。由于開口不全導(dǎo)致的骨折移位也可以通過我們采用的3類輔助復(fù)位技術(shù)進(jìn)行復(fù)位，但常會導(dǎo)致髖內(nèi)翻。

本研究中手術(shù)時(shí)間是指從開始擺放體位到手術(shù)結(jié)束時(shí)間，包括標(biāo)準(zhǔn)體位的擺放、術(shù)前消毒和鋪巾、術(shù)后解放患者體位的15～35 min，實(shí)際手術(shù)操作時(shí)間為16～85 min。我們采用的是微創(chuàng)操作，所以術(shù)中出血量不多?？紤]是由于術(shù)中骨折位置的調(diào)整和內(nèi)固定的一次性成功置入，避免了重復(fù)操作額外增加的出血量。有學(xué)者[14]報(bào)道股骨轉(zhuǎn)子間骨折的體內(nèi)隱性失血量為(614.7±368.1)ml。由于每位患者的特異性，本組無法統(tǒng)計(jì)準(zhǔn)確的總出血量。有學(xué)者[1]報(bào)道股骨轉(zhuǎn)子間骨折體外出血量為50～1 000 ml,本組術(shù)中出血量為20～100(46.6±24.3)ml，考慮這與熟練的微創(chuàng)切口手術(shù)輔助復(fù)位密切相關(guān)。

綜上所述，使用微創(chuàng)輔助工具的閉合復(fù)位技術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有操作簡便、復(fù)位質(zhì)量高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、預(yù)后好等優(yōu)點(diǎn)，適合臨床推廣應(yīng)用。