崔 剛 周少虎 郭 軍 晏 斌*

1. 北京市大興區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科（北京102600）；2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科（廣州510405）3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院男科（北京100091）

良性前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH） 相關(guān)的下尿路癥狀一直是患者及醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)，影響了約20%的40 歲男性和近50%的80 歲男性[1]，從20 世紀(jì)90 年代開(kāi)始， 使用α-受體阻滯劑和5α-還原酶抑制劑一直是BPH 的一線治療[2]。 然而，相當(dāng)一部分男性由于藥物治療失敗或疾病進(jìn)展而需要接受手術(shù)治療，而B(niǎo)PH 患者年齡多偏大，生理機(jī)能減弱，手術(shù)的損傷以及并發(fā)癥都是需要面對(duì)的問(wèn)題[3]。 中醫(yī)認(rèn)為，BPH 病機(jī)早期多以濕熱蘊(yùn)結(jié)為主， 中期多腎虛兼濕熱為主，后期則脾腎兩虛兼瘀血阻滯。中醫(yī)藥是臨床BPH治療的重要方法之一，療效穩(wěn)定[4]。 前列舒樂(lè)顆粒，由淫羊藿、黃芪、蒲黃、車前草、川牛膝組成，具有補(bǔ)腎益氣、化瘀通淋的功效， 廣泛用于腎脾雙虛氣滯血瘀證型的前列腺增生癥。 本研究收集了66 例BPH 患者，初步評(píng)價(jià)前列舒樂(lè)顆粒治療脾腎兩虛、氣滯血瘀型BPH 的安全性及有效性，并觀察其對(duì)BPH 患者勃起功能的影響。

資料與方法

一、研究對(duì)象

收集2018 年10 月至2019 年2 月就診于北京大興區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科、 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科的BPH 患者中， 篩選滿足標(biāo)準(zhǔn)的66 例患者。 按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，兩組各33 例。 試驗(yàn)組年齡45～72 歲，年齡（59.58±7.49）歲，病程3～108 月，平均（4.58±3.49）年；對(duì)照組年齡45～74 歲，平均（60.15±5.76）歲,病 程2～96月，平均（5.15±3.21）年。兩組患者在年齡、病程方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

二、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》[5]，即：

（一）具有尿頻、夜尿、尿急、急性尿失禁、尿潴留、排尿困難、尿不盡、尿后滴瀝等排尿癥狀；（二）直腸指檢：前列腺兩側(cè)葉增大，光滑、有彈性，中央溝變淺或消失；（三）B 超檢查： 前列腺大部密度均勻， 對(duì)稱性擴(kuò)大，重量＞20g；（四）尿流率測(cè)定：最大尿流率Qmax＜15ml/s。

三、中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]擬定：

主癥：（一）排尿困難、尿線細(xì)弱，或點(diǎn)滴難下；（二）尿意頻急，夜間尤甚；（3）腰膝酸軟。

次癥：（一）神疲乏力；（二）面色晃白；（三）小腹墜脹；（四）納呆便溏。

舌脈：舌淡紫或有瘀點(diǎn)，苔白膩、脈細(xì)澀或弦細(xì)或細(xì)弱。

凡具備以上主癥2 項(xiàng)以及次癥中的任1 項(xiàng)， 參照舌脈，即辨證為腎脾兩虛、氣滯血瘀證。

四、納入標(biāo)準(zhǔn)

（一） 年齡45～75 歲男性，病程3 個(gè)月以上；（二）符合BPH 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（三）國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)≥8 分,生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)≥3 分；（四）符合腎脾雙虛、氣滯血瘀證的中醫(yī)辨證；（五）簽署知情同意書(shū)。

五、排除標(biāo)準(zhǔn)

（一）殘余尿＞50ml；（二）合并有尿路結(jié)石，或前列腺癌，或血前列腺特異性抗原(PSA)＞4 ng/ml 的可疑前列腺腫瘤患者；（三）神經(jīng)源性膀胱、膀胱頸纖維化、尿道狹窄等其它原因引起的排尿困難或尿路感染等引起的尿頻；（四）反復(fù)尿潴留（至少一次拔管后不能排尿或兩次尿潴留）；（五）繼發(fā)性上尿路積水；（六）近兩周內(nèi)服用過(guò)相關(guān)用藥或使用過(guò)相關(guān)治療者；（七）長(zhǎng)期使用影響膀胱功能的藥物者，如抗膽堿能藥物、影響精神情緒的藥物等。

六、脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)

（一）出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)而影響治療者；（二）觀察過(guò)程中病情加重， 根據(jù)醫(yī)生判斷應(yīng)該終止本次研究；（三）觀察過(guò)程中病人出現(xiàn)其它疾患而服用影響療效的藥品。

七、治療方法

試驗(yàn)組：服用前列舒樂(lè)顆粒[東莞市金美濟(jì)藥業(yè)有限公司，規(guī)格4g*15 袋，國(guó)藥準(zhǔn)字Z5202027]，1 袋/ 次，3 次/d。

對(duì)照組：服用鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊[安斯泰來(lái)制藥 (中國(guó))有限公司生產(chǎn), 規(guī)格0.2mg*10 粒, 國(guó)藥準(zhǔn)字H20000681],0.2 mg/次,1 次/d。 療程均為12 周。 治療期間，禁忌飲酒及辛辣食物，防止憋尿及長(zhǎng)時(shí)間坐位，治療過(guò)程禁用其他任何藥物。

觀察指標(biāo)

一、療效判定標(biāo)準(zhǔn)

（一）主要指標(biāo)：IPSS 評(píng)分。

（二）次要指標(biāo)：1.Qmax；2. 中醫(yī)證候積分；3.QOL評(píng)分；4.IIEF-5 評(píng)分

二、安全性指標(biāo)

治療前后分別進(jìn)行血、尿常規(guī)及肝、腎功能檢查。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)分析將采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)分析，各次就診的計(jì)量資料將采用±s進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。治療前后差值比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。 所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P值小于0.05 將被認(rèn)為所檢驗(yàn)的差別有統(tǒng)計(jì)意義。

結(jié) 果

共66 例受試者參與本研究，對(duì)照組1 例因病情加重，選擇手術(shù)治療退出。 治療前兩組IPSS 評(píng)分、Qmax、中醫(yī)證候積分、QOL 評(píng)分、IIEF-5 評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

一、治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較

與治療前比， 兩組IPSS 及QOL 評(píng)分降低，Qmax提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)，但兩組組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)；與治療前比，試驗(yàn)組中醫(yī)證候評(píng)分及IIEF-5 改善，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，對(duì)照組中醫(yī)證候評(píng)分、IIEF-5 未見(jiàn)明顯改變(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 前列舒樂(lè)顆粒治療前后受試者各項(xiàng)指標(biāo)比較

二、安全性評(píng)價(jià)

對(duì)照組出現(xiàn)眩暈感1 例，未停藥，休息后改善。 治療后兩組患者血、尿常規(guī)，肝、腎功能檢查無(wú)明顯異常，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

討 論

BPH 是影響中老年男性生活質(zhì)量及健康狀況的常見(jiàn)病，隨著人口老齡化問(wèn)題加重,本病已成為中老年男性中不容忽視的公共健康問(wèn)題。 目前臨床上治療良性前列腺增生癥患者的方法主要有手術(shù)和藥物兩種，α-受體阻滯劑和5α- 還原酶抑制劑一直是現(xiàn)代醫(yī)藥治療BPH 的主要手段，然而，相當(dāng)一部分男性最終會(huì)因?yàn)樗幬镏委熓』蚣膊∵M(jìn)展而需要手術(shù)[7]。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，至少有25～30%的患者對(duì)于藥物治療沒(méi)有反應(yīng)， 而停止治療最常見(jiàn)的原因是藥物副作用[8,9]，另外7%的患者盡管接受了治療仍能進(jìn)展[10]。 既往認(rèn)為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（Transurethral resection of prostate,TURP）是治療良性前列腺增生的“金標(biāo)準(zhǔn)”[11]，但是也有學(xué)者提出TURP 存在許多缺點(diǎn)，如腺體切割不足、水中毒、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥[12]，特別是對(duì)于前列腺體積＞80 ml 的BPH 患者，傳統(tǒng)電切術(shù)存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、 殘留腺體多、 術(shù)中出血多、腺體切除率低和住院時(shí)間長(zhǎng)等弊端[13]。 此外，BPH患者往往會(huì)合并勃起功能障礙（erectile dysfunction，ED）， 有研究表明，ED 的嚴(yán)重程度與IPSS 評(píng)分呈相關(guān)性，IPSS 評(píng)分越高ED 程度越重[14]。 其原因可能與NO-s GC-c GMP 通路信號(hào)下調(diào)、α1 腎上腺素受體的激活、類固醇激素失衡、代謝綜合征與慢性炎癥等有關(guān)[15]。

本病中醫(yī)屬“精癃”“癃閉”范疇。 與腎、脾密切相關(guān)。 《素問(wèn)·上古天真論》中曾提到：“丈夫······五八，腎氣衰，發(fā)墜齒槁。 六八，陽(yáng)氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢斑白；七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”。 隨著年齡的增長(zhǎng)，男性腎氣的虧虛是一個(gè)正常的生理過(guò)程，腎為水臟，對(duì)水液在體內(nèi)的分布和排泄起著重要的調(diào)節(jié)作用，若腎陽(yáng)衰憊，則膀胱氣化不利；若脾運(yùn)化失常，津液運(yùn)化失司，水濕不得運(yùn)化，則小便不出，阻于尿道；脾腎虧虛，則氣血運(yùn)行不暢，伴癃閉患者病久，則氣滯血瘀，脈絡(luò)瘀阻，日積月累，凝結(jié)成塊則為積，阻于膀胱，致膀胱氣化受阻而發(fā)精癃[16]。脾腎不足是精癃發(fā)病之本，氣滯血瘀為標(biāo)。

前列舒樂(lè)顆粒收載于《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部藥品標(biāo)準(zhǔn)》第十二冊(cè)，由淫羊藿、黃芪、蒲黃、車前草和川牛膝5 味藥材組成，具有補(bǔ)腎健脾，化瘀通淋的功效[17]，臨床常用于治療前列腺增生癥。 方中淫羊藿具有補(bǔ)腎陽(yáng)、強(qiáng)筋骨等功效，在臨床治療前列腺增生癥的處方中出現(xiàn)的頻率較高，黃芪益氣溫腎、調(diào)氣血，以及有抗炎、利尿、提高免疫等作用[18]，二者合用，補(bǔ)腎健脾益氣，共為君藥。 蒲黃有止血，化瘀，通淋等功效，具有補(bǔ)虛不戀邪、祛瘀不傷正的特點(diǎn)；車前草清熱、利尿通淋，二者共奏化瘀通淋之效，化癃閉之瘀，解排尿之阻，為臣藥。 川牛膝逐瘀通經(jīng)，利尿通淋，且能引藥下行，直達(dá)病所，為佐使藥。

本研究中試驗(yàn)組患者服用前列舒樂(lè)顆粒后，IPSS及QOL 評(píng)分降低，Qmax 升高，且療效與單獨(dú)服用鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊相當(dāng)， 說(shuō)明前列舒樂(lè)顆?？赡茏饔门cα- 受體阻滯劑相近，可作用于前列腺、尿道、膀胱的平滑肌，減輕因前列腺增生所產(chǎn)生的排尿阻力，改善排尿困難癥狀。 BPH 的臨床治療一大重點(diǎn)即在于改善患者生活質(zhì)量，除QOL 評(píng)分外，中醫(yī)證候評(píng)分也是對(duì)患者生活質(zhì)量的綜合評(píng)價(jià)的方法，前列舒樂(lè)顆粒治療后，患者中醫(yī)證候評(píng)分相對(duì)單獨(dú)口服鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊降低，說(shuō)明前列舒樂(lè)顆粒治療BPH 在改善患者生活質(zhì)量上有一定優(yōu)勢(shì)。 另外，本研究探索式地觀察了患者治療后IIEF-5 評(píng)分的改變， 治療前基線數(shù)據(jù)提示中老年BPH 患者往往合并ED，與文獻(xiàn)研究結(jié)果一致[14]，前列舒樂(lè)顆粒治療后患者勃起功能有明顯改善， 而單獨(dú)口服鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊對(duì)于BPH 合并ED 人群的勃起功能無(wú)明顯療效， 與前列舒樂(lè)顆粒補(bǔ)腎健脾活血的功效密切相關(guān)，體現(xiàn)中醫(yī)理論中的“異病同治”。

綜上所述，前列舒樂(lè)顆粒能緩解腎脾雙虛、氣滯血瘀證良性前列腺增生癥患者下尿路癥狀，降低IPSS 以及中醫(yī)證候評(píng)分、QOL，并提高患者Q-max，臨床療效顯著，對(duì)于改善患者勃起功能也有積極臨床意義。