馬妮娜，路 平，王露朝，羅 超

陜西省漢中市中心醫(yī)院心內(nèi)科(漢中723000)

尿毒癥是慢性腎臟病(Uremic is chronic kidney disease，CKD)病程進(jìn)展的晚期階段，可出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈疾病、心律失常、心肌梗死、心肌病、心包炎、左心室肥厚等多種心血管事件[1-3]。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于已經(jīng)開始透析治療的尿毒癥患者，40%有冠狀動(dòng)脈疾病，85%有左心室功能異常[4]。因此，早期有效評(píng)估心功能并及時(shí)干預(yù)對(duì)改善患者預(yù)后有重要意義。目前臨床主要采用二維超聲心動(dòng)圖評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，其具有無創(chuàng)性、重復(fù)性的優(yōu)勢(shì)，但也存在操作依賴性的缺陷，圖像質(zhì)量易受到診斷醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)及患者聲窗的影響[5]。Tei指數(shù)于1995年由日本學(xué)者Tei提出，又稱心肌做功指數(shù)(Myocardial performance index，MPI)，是一種結(jié)合了收縮和舒張時(shí)間間隔的新指標(biāo)，同樣具有無創(chuàng)性、重復(fù)性的優(yōu)勢(shì)，且不會(huì)出現(xiàn)常規(guī)超聲檢查舒張功能假性正?；F(xiàn)象，不受心室形態(tài)限制及瓣膜反流影響，操作簡(jiǎn)便，敏感性高[6]。組織多普勒成像(Tissue Doppler imaging，TDI)可在同一個(gè)心動(dòng)周期圖像測(cè)量Tei指數(shù)，是臨床常用測(cè)量Tei指數(shù)的方法[7]。本研究通過對(duì)≥1年透析時(shí)間的尿毒癥患者及正常體檢者進(jìn)行常規(guī)二維超聲及TDI檢查，探究尿毒癥患者左心室功能的變化及TDI-Tei指數(shù)的評(píng)估價(jià)值，進(jìn)一步協(xié)助臨床診斷和治療。

資料與方法

1 一般資料 選取2018年1月至2019年9月于我院腎內(nèi)科就診的56例尿毒癥患者作為尿毒癥組，再選擇同期健康者50例作為對(duì)照組。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診為尿毒癥；②病情穩(wěn)定，行血液透析時(shí)間≥1年；③血肌酐水平>707 μmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除先心病、心律失常、冠心病及其他心血管系統(tǒng)疾病。入組對(duì)象采集圖像均較為滿意，且對(duì)本研究知情同意。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2 檢查方法 選用荷蘭Philip iE Elite彩色多普勒超聲診斷儀，配有TDI軟件及電子相控陣S5-1探頭，頻率2.3～3.5 MHz?；颊呷∽髠?cè)臥位，平穩(wěn)呼吸，連接心電圖，利用S5-1探頭在標(biāo)準(zhǔn)胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面進(jìn)行M型超聲檢查，測(cè)量左心房?jī)?nèi)徑(Left atrial diameter，LAD)、舒張末期左心室后壁厚度(Left ventricular posterior wall end-diastolic thickness，LVPWd)、舒張末期室間隔厚度(Interventricular septal end-diastolic thickness，IVSd)、左心室舒張末期內(nèi)徑(Left ventricular end-diastolic dimension，LVDd)及左心室收縮末期內(nèi)徑(Left ventricular end-systolic dimension，LVDs)、收縮末期室間隔厚度(Interventricular septal end-systolic thickness，IVSs)、收縮末期左心室后壁厚度(Left ventricular posterior wall end-systolic thickness，LVPWs)，取心尖四腔及兩腔心切面用Simpson法計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)(Ejection fraction，EF)和左心室短軸縮短率(Fraction shortening，F(xiàn)S)。使用脈沖多普勒超聲，將取樣容積置于二尖瓣口，采集二尖瓣的血流頻譜，測(cè)量二尖瓣口舒張?jiān)缙诘难鞣逯盗魉?E)和舒張晚期的血流峰值流速(A)并計(jì)算E/A值。然后選擇TDI條件，將取樣容積置于二尖瓣環(huán)后間隔處，使取樣線與房室運(yùn)動(dòng)方向盡量平行，采集二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)頻譜，每個(gè)心動(dòng)周期有3個(gè)波分別對(duì)應(yīng)舒張?jiān)缙贓m波、舒張晚期Am波和收縮期Sm波，測(cè)量左心室等容舒張時(shí)間(Isovolumic relaxation time，IRT)、等容收縮時(shí)間(Isovolumic contraction time，ICT)及射血時(shí)間(Ejection time，ET)，根據(jù)公式(ICT+IRT)/ET計(jì)算Tei指數(shù)。以上指標(biāo)均連續(xù)測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期，取平均值。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。常規(guī)二維超聲參數(shù)、TDI參數(shù)、Tei指數(shù)及相關(guān)參數(shù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組常規(guī)二維超聲參數(shù)比較 見表2。尿毒癥組LAD、LVDd、LVDs、IVSd、IVSs、LVPWd、LVPWs較對(duì)照組均有顯著增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組常規(guī)二維超聲參數(shù)比較(mm)

2 兩組TDI參數(shù)比較 見表3。尿毒癥組EF、FS與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；尿毒癥組E、A較對(duì)照組均有顯著增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但E/A值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組TDI參數(shù)比較

3 兩組Tei指數(shù)及相關(guān)參數(shù)比較 見表4。尿毒癥組與對(duì)照組比較，ICT、IRT及Tei指數(shù)均有顯著增大，ET則顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表4 兩組Tei指數(shù)及相關(guān)參數(shù)比較

討 論

尿毒癥患者由于腎功能受損造成體內(nèi)水鈉潴留、貧血等，導(dǎo)致心臟容量超負(fù)荷，常伴心臟結(jié)構(gòu)及功能的改變[8]。血液透析治療是維持尿毒癥患者生命的主要治療方法之一，但近年來有研究發(fā)現(xiàn)心血管系統(tǒng)疾病是尿毒癥患者死亡的重要原因，維持性血液透析治療尿毒癥患者病死率較正常人群高10～20倍[9]，這是因?yàn)殡S透析時(shí)間延長(zhǎng)，患者心臟及心外血管暴露于尿毒癥狀態(tài)的時(shí)間也隨之延長(zhǎng)，心臟結(jié)構(gòu)及功能損害日益加重，心肌壓力及容量負(fù)荷增加，尿素、尿酸、內(nèi)皮素等機(jī)體內(nèi)毒素積聚及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的缺乏可導(dǎo)致心肌細(xì)胞功能障礙。例如，高尿酸可增加腎動(dòng)脈周圍阻力，損傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)致腎小球硬化及高血壓[10]；高血尿素可導(dǎo)致尿毒癥性心力衰竭，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[11]；機(jī)體電解質(zhì)、鈣磷代謝紊亂可導(dǎo)致血管鈣化，影響心臟傳導(dǎo)功能，增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)[12]。因此，對(duì)于未透析及已經(jīng)開始透析治療的尿毒癥患者，都應(yīng)該定期檢查，及時(shí)干預(yù)心臟結(jié)構(gòu)及功能的改變。

本研究收集的56例尿毒癥病例多表現(xiàn)為左心房增大、左心室增大、室間隔增厚及左心室后壁增厚，尿毒癥組LAD、LVDd、LVDs、IVSd、IVSs、LVPWd、LVPWs較對(duì)照組均有顯著增大，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[13-14]，因此認(rèn)為超聲心動(dòng)圖可作為評(píng)估心肌、瓣膜及室壁運(yùn)動(dòng)情況的首選檢查方法。Habibi等[15]研究發(fā)現(xiàn)，左心房結(jié)構(gòu)及功能的變化是心臟早期損傷的主要指標(biāo)，左心房增大可作為尿毒癥患者心臟改變的早期評(píng)估指標(biāo)。Kosaku等[16]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)CKD進(jìn)展至終末期腎臟疾病(ESRD)時(shí)，約79%的患者會(huì)出現(xiàn)左心室肥厚，且進(jìn)一步研究證實(shí)左心室肥厚是尿毒癥患者心臟病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，當(dāng)出現(xiàn)左心室肥厚時(shí)即使患者EF正常，其心肌收縮功能也已受到損害[17]。伍水順等[18]研究也已表明，EF的測(cè)量基于左心室?guī)缀涡螒B(tài)假設(shè)，其對(duì)心臟收縮功能的反映受到負(fù)荷依賴性的影響，對(duì)輕度及亞臨床收縮功能減輕不夠敏感，而這在CKD早期尤為明顯。本研究56例尿毒癥患者EF均>50%，且與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與尿毒癥高血壓所致左心室心肌肥厚引起的收縮功能代償性增強(qiáng)有關(guān)。在反映左心室舒張功能指標(biāo)中，尿毒癥組E、A較對(duì)照組均有顯著增大，這可能是高血壓所致，但主要指標(biāo)E/A值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是因?yàn)槠涫且揽慷獍暄黝l譜測(cè)量所得，易受左心室負(fù)荷、房室順應(yīng)性及年齡等因素影響，導(dǎo)致其呈假性正?；憩F(xiàn)。因此單獨(dú)使用E/A值評(píng)估尿毒癥患者左心室舒張功能的準(zhǔn)確性并不理想，一旦患者左心室收縮功能也出現(xiàn)障礙，治療難度會(huì)極大增加。隨尿毒癥患者血液透析時(shí)間延長(zhǎng)，其左心室收縮功能及舒張功能多會(huì)同時(shí)受累[19]，選擇一種能綜合評(píng)價(jià)心臟整體功能的指標(biāo)至關(guān)重要。

Tei指數(shù)是一種能較好評(píng)價(jià)心室整體功能的指標(biāo)，其計(jì)算方法為ICT與IRT之和除以ET，為一個(gè)比值參數(shù)，故受圖像質(zhì)量及心室形態(tài)的影響較小，目前已被多項(xiàng)研究用于評(píng)估各種心臟疾病，效果明確[20]。Tei指數(shù)可采用PD及TDI兩種方法測(cè)量，有研究發(fā)現(xiàn)透析會(huì)影響PD-Tei指數(shù)的測(cè)量，但其對(duì)TDI-Tei指數(shù)幾乎無影響，且PD-Tei指數(shù)較TDI-Tei指數(shù)更易受到心臟負(fù)荷影響[21]。這是因?yàn)門DI是在多普勒頻移原理上定量估測(cè)心室壁運(yùn)動(dòng)，既不依賴于心內(nèi)膜的勾畫，也不依賴心室腔的幾何學(xué)形態(tài)，采用TDI測(cè)量更易避免心臟負(fù)荷、二尖瓣頻譜形態(tài)及不同心動(dòng)周期對(duì)Tei指數(shù)的影響。羅國(guó)鴻[22]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)左心功能降低時(shí)，Tei指數(shù)就會(huì)升高。本研究中，尿毒癥組ICT、IRT及Tei指數(shù)較對(duì)照組均有顯著增大，ET則顯著降低，表明≥1年透析時(shí)間的尿毒癥患者的左心室整體功能均已受損，且其損害主要表現(xiàn)在舒張功能上，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相似[23]。但TDI-Tei指數(shù)評(píng)估也存在一定不足：①其測(cè)量會(huì)受到部分心室負(fù)荷及心率波動(dòng)的影響，且具有角度依賴性，在實(shí)際操作中應(yīng)結(jié)合心電圖盡量減少心率波動(dòng)的影響，并在采集TDI圖像時(shí)使取樣線與房室運(yùn)動(dòng)方向盡量平行；②Tei指數(shù)評(píng)價(jià)的是心臟的整體功能，不能進(jìn)一步區(qū)分究竟是舒張功能障礙還是收縮功能障礙，又或者是舒張功能和收縮功能同時(shí)受損，這會(huì)部分限制其對(duì)臨床的指導(dǎo)意義。

綜上所述，≥1年透析時(shí)間尿毒癥患者的左心室室腔顯著增大，左心室明顯肥厚，心臟舒張功能和收縮功能均已受損，采用TDI-Tei指數(shù)可以很好地評(píng)價(jià)患者左心室整體功能，其測(cè)量簡(jiǎn)便，耗時(shí)短，重復(fù)性和實(shí)用性好，對(duì)臨床早期干預(yù)、改善患者預(yù)后有重要價(jià)值。