周 偉，夏繼林

陜西省安康市婦幼保健院手術(shù)麻醉科(安康 725000)

慢性乙型肝炎(Chronic hepatitis B，CHB)是一種由乙型肝炎病毒引起的傳染性疾病，在我國發(fā)病率高，妊娠合并CHB的孕婦也較為常見[1-3]。由于CHB孕婦在妊娠期會出現(xiàn)肝功能異常，往往會影響正常分娩，因此較多CHB孕婦會選擇剖宮產(chǎn)。對于CHB剖宮產(chǎn)孕婦而言，術(shù)后切口及宮縮疼痛是影響其產(chǎn)后恢復的重要因素，故選擇一種合適的鎮(zhèn)痛干預方法至關(guān)重要[4]。剖宮產(chǎn)中常采用靜脈自控鎮(zhèn)痛方式，但對于相關(guān)鎮(zhèn)痛藥物的選擇尚未統(tǒng)一[5]。嗎啡作為一種強效阿片類鎮(zhèn)痛藥物廣泛應用于臨床，但其可能會引發(fā)皮膚瘙癢、胃腸道不良反應等；羥考酮則是一種半合成阿片類藥物，起效迅速[6]。采用羥考酮對腹部手術(shù)患者鎮(zhèn)痛比嗎啡效果更佳，且無嚴重不良反應發(fā)生[7]。本研究分析102例行腰硬聯(lián)合麻醉CHB剖宮產(chǎn)孕婦的臨床資料，對比羥考酮和嗎啡術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果及安全性，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 收集2017年2月至2019年2月行腰硬聯(lián)合麻醉CHB剖宮產(chǎn)孕婦102例，據(jù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方式不同分為羥考酮組和嗎啡組。羥考酮組53例；年齡21～33歲，平均(26.58±3.41)歲；平均孕周(39.07±1.02)周；平均手術(shù)時間(41.64±5.73) min；美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ級31例，Ⅱ級22例。嗎啡組49例；年齡20～33歲，平均(27.02±3.49)歲；平均孕周(39.22±1.03)周；平均手術(shù)時間(41.32±5.69)min；ASA分級Ⅰ級30例，Ⅱ級19例。兩組孕婦年齡、孕周、手術(shù)時間、ASA分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，均衡可比。病例納入標準：①行腰硬聯(lián)合麻醉CHB剖宮產(chǎn)孕婦；②20歲≤年齡≤35歲；③妊娠期≥37周，胎兒發(fā)育正常；④ASA分級Ⅰ-Ⅱ級者。排除標準：①嚴重心、肝、腎等重要臟器功能不全者；②合并妊娠期糖尿病、高血壓、前置胎盤等疾病者；③凝血功能障礙者；④長期使用阿片類藥物者；⑤臨床資料不完整者。

2 麻醉方法 所有產(chǎn)婦術(shù)前禁食8 h。入室后建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度等?；颊呷∽髠?cè)臥位，行腰硬聯(lián)合麻醉，在腰2～3間隙穿刺，成功后進行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，注入1 ml 0.75%鹽酸布比卡因(國藥準字H20056442；規(guī)格：37.5 mg/5 ml)。指導產(chǎn)婦平臥后測試麻醉平面，調(diào)節(jié)麻醉平面在胸8左右。術(shù)中維持產(chǎn)婦血流動力學穩(wěn)定，且不使用靜脈鎮(zhèn)痛類藥物。術(shù)畢兩組均連接靜脈自動鎮(zhèn)痛泵。羥考酮組給予30 mg鹽酸羥考酮(國藥準字J20180002；規(guī)格：10 mg/1 ml)，以100 ml生理鹽水稀釋，背景流量2 ml/h，自控鎮(zhèn)痛劑量0.5 ml，鎖定時間15 min，鎮(zhèn)痛48 h。嗎啡組給予30 mg鹽酸嗎啡(國藥準字H21022436；規(guī)格：10 mg/1 ml)，以100 ml生理鹽水稀釋，設置同羥考酮組。

3 觀察指標

3.1 鎮(zhèn)痛評分[8]：采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)評估孕婦疼痛程度，量表總分為10分。記錄兩組孕婦術(shù)后4 h、6 h、12 h、24 h、48 h的VAS評分。

3.2 鎮(zhèn)痛滿意度評分：總分5分，非常滿意計1分，滿意計2分，中立計3分，不滿意計4分，非常不滿意計5分。記錄兩組孕婦陣痛結(jié)束后鎮(zhèn)痛滿意度評分?？倽M意度=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

3.3 血清泌乳素(Prolactin，PRL)水平：于麻醉前、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h采集兩組孕婦血樣，以化學發(fā)光法檢測PRL水平。

3.4 不良反應發(fā)生情況：記錄兩組孕婦術(shù)后惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、頭暈、嗜睡等不良反應發(fā)生情況。

結(jié) 果

1 兩組孕婦術(shù)后各時間點VAS評分比較 見表1。兩組孕婦術(shù)后VAS評分隨時間的延長呈逐漸下降趨勢，且羥考酮組孕婦術(shù)后各時間點VAS評分均顯著低于嗎啡組(P<0.05)。

表1 兩組孕婦術(shù)后各時間點VAS評分比較(分)

2 兩組孕婦術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度比較 見表2。羥考酮組總滿意度73.54%，高于嗎啡組的53.06%(P<0.05)，且羥考酮組對鎮(zhèn)痛效果非常滿意的孕婦比例顯著高于嗎啡組(P<0.05)。

表2 兩組孕婦術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度比較[例(%)]

3 兩組孕婦各時間點PRL水平比較 見表3。兩組孕婦術(shù)后PRL水平隨時間的延長呈逐漸上升趨勢，且羥考酮組孕婦術(shù)后24 h、48 h的PRL水平均顯著高于嗎啡組(均P<0.05)。

4 兩組孕婦不良反應發(fā)生情況比較 見表4。羥考酮組孕婦不良反應總發(fā)生率為16.98%，顯著低于嗎啡組的38.77%(P<0.05)。

表3 兩組孕婦各時間點PRL水平對比(μg/L)

表4 兩組孕婦不良反應發(fā)生情況比較[例(%)]

討 論

對于CHB剖宮產(chǎn)孕婦而言，雖避免了陰道分娩的劇烈疼痛，但術(shù)后切口及宮縮疼痛仍然讓人難以承受，對產(chǎn)后恢復影響較大。目前臨床上對于相關(guān)鎮(zhèn)痛藥物的選擇尚未統(tǒng)一。本研究中對比了羥考酮和嗎啡術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，結(jié)果顯示兩組孕婦術(shù)后VAS評分隨時間的延長呈逐漸下降趨勢，表明羥考酮和嗎啡對于鎮(zhèn)痛均較為有效；羥考酮組孕婦術(shù)后各時間點VAS評分均顯著低于嗎啡組，提示羥考酮的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于嗎啡。嗎啡是一種單純μ受體激動劑，有強大的鎮(zhèn)痛作用，但其鎮(zhèn)痛機制尚不完全清楚，一般認為嗎啡可激動μ型受體，抑制P物質(zhì)等的釋放，干擾痛覺沖動傳入中樞，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[9-10]。羥考酮則是一種新型阿片μ、κ受體激動劑，不僅能激動μ受體，抑制傷害性軀體疼痛，同時還能激動κ受體，緩解內(nèi)臟性疼痛[11-12]。本研究結(jié)果顯示，羥考酮組對鎮(zhèn)痛效果滿意的孕婦比例顯著高于嗎啡組，進一步證實了對CHB剖宮產(chǎn)孕婦腰硬聯(lián)合麻醉后應用羥考酮的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于嗎啡，推測可能與羥考酮的雙受體激動效應有關(guān)，故羥考酮相較于單純μ受體激動劑嗎啡能發(fā)揮更有效的鎮(zhèn)痛作用。

臨床顯示，在剖宮產(chǎn)孕婦術(shù)后自控鎮(zhèn)痛中應用阿片類藥物效果優(yōu)良，但會伴隨惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應。已有研究指出，激動μ受體可興奮延髓催吐化學感受區(qū)，可能會引發(fā)惡心、嘔吐等癥狀；而κ受體對胃腸道影響甚微，且激動κ受體可產(chǎn)生抗瘙癢作用[13]。本研究結(jié)果顯示，羥考酮組術(shù)后不良反應總發(fā)生率明顯低于嗎啡組，推測可能有以下幾點原因[14-16]：①羥考酮是通過同時激動μ、κ受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，因此減少了μ受體激動引發(fā)的惡心、嘔吐等癥狀；②羥考酮作用于κ受體，其抗瘙癢作用減少了皮膚瘙癢癥狀的出現(xiàn)；③因羥考酮鎮(zhèn)痛效果迅速且優(yōu)異，降低了藥物使用劑量，從而也降低了發(fā)生嗜睡等中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應的風險。此外，研究顯示PRL水平在孕婦妊娠3個月時開始上升，在哺乳期時達到高峰，在分娩后2 h出現(xiàn)分泌高峰；而孕婦產(chǎn)后24 h的血清PRL水平與產(chǎn)婦乳汁分泌呈正相關(guān)[17]。已有文獻指出，剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛等因素可能會引發(fā)孕婦的神經(jīng)內(nèi)分泌反應，如PRL分泌異常，出現(xiàn)泌乳延遲或減少等癥狀，不利于早期母乳喂養(yǎng)[18]。而良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛有利于剖宮產(chǎn)孕婦早泌乳、多泌乳，具有積極意義。本研究結(jié)果表明，羥考酮組孕婦術(shù)后24 h、48 h的PRL水平均顯著高于嗎啡組，提示羥考酮能有效緩解手術(shù)創(chuàng)傷對孕婦內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響，使得神經(jīng)內(nèi)分泌反應盡快復常，保證孕婦術(shù)后正常的泌乳功能[19]。

綜上所述，CHB剖宮產(chǎn)孕婦腰硬聯(lián)合麻醉后應用羥考酮的鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于嗎啡，不良反應較少，且能保證孕婦術(shù)后泌乳功能。