張卿 李國臣 劉育碩

【摘 要】 目的：觀察中西醫(yī)結(jié)合治療腎性貧血（RA）的臨床療效。方法：選取腎性貧血患者60例，分為對照組和觀察組各30例，對照組予促紅素（EPO）及鐵劑，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用健脾柔肝中藥，觀察治療前后臨床癥狀緩解情況，監(jiān)測治療前后血常規(guī)、血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵飽和度、腎功能，比較兩組治療前后癥狀積分，并統(tǒng)計(jì)療效。結(jié)果：兩組治療后血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵飽和度水平均較治療前升高（P<0.05），血肌酐、尿素氮水平均較前下降（P<0.05）;觀察組治療后血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血清鐵、轉(zhuǎn)鐵飽和度水平高于對照組，血清肌酐、尿素氮水平低于對照組（P<0.05）。觀察組總有效率96.7%，對照組總有效率90.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：中西醫(yī)結(jié)合治療腎性貧血療效確切，可改善臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 健脾柔肝法;EPO;腎性貧血;中西醫(yī)結(jié)合

【中圖分類號】R556.9 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A ? ?【文章編號】1007-8517（2020）13-0091-05

Abstract：Objective To observe the clinical effect of the combination of traditional Chinese and Western Medicine on renal anemia （RA）. Methods 60 patients with renal anemia were divided into the control group and the observation group. The control group was given EPO and iron. The observation group was treated with spleen strengthening and liver softening drugs on the basis of syndrome differentiation in the control group. The clinical symptoms were observed before and after treatment. The blood routine， serum ferritin， iron saturation and renal function were monitored before and after treatment Points， and statistical efficacy. Results After treatment， the levels of hemoglobin， hematocrit， serum ferritin and transferiron saturation in the two groups were higher than those before treatment （P<0.05）， and the levels of serum creatinine and urea nitrogen were lower than those before treatment （P<0.05）; after treatment， the levels of hemoglobin， hematocrit， serum iron and transferiron saturation in the observation group were higher than those in the control group， and the levels of serum creatinine and urea nitrogen were lower than those in the control group （P<0.05）. the total effective rate was 96.7% in the observation group and 90.0% in the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The combination of traditional Chinese and Western Medicine is effective in the treatment of renal anemia， which can improve the clinical symptoms and improve the quality of life of patients.

Keywords：Invigorating the Spleen and Softening the Liver; EPO; Renal Anemia

腎性貧血（Renal Anemia， RA）是指由各類腎臟疾病造成促紅細(xì)胞生成素（EPO）的相對或者絕對不足導(dǎo)致的貧血，以及尿毒癥患者血漿中的一些毒性物質(zhì)通過干擾紅細(xì)胞的生成和代謝而導(dǎo)致的貧血[1]，是慢性腎臟?。–hronic Kidney Disease， CKD）最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率與腎功能衰竭成正相關(guān)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，增加家庭和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，目前認(rèn)為主要與促紅細(xì)胞生成素相對或絕對缺乏、紅細(xì)胞壽命縮短、尿毒癥毒素及紅細(xì)胞生成抑制因子的存在、葉酸、維生素B12和鐵的缺乏、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、鋁中毒、失血、與透析相關(guān)的溶血等有關(guān)[2]。感染、氧化應(yīng)激、胰島素抵抗、鐵調(diào)素、藥物等也會加重貧血的進(jìn)展和降低機(jī)體造血系統(tǒng)對EPO的反應(yīng)[3]。臨床上以促紅素及鐵劑治療為主，療效比較確切，但副作用較多，以高血壓最常見。筆者經(jīng)過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)用促紅素和鐵劑的同時(shí)，辨證加用健脾柔肝中藥治療腎性貧血，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年12月至2019年6月期間就診于保定市第一中醫(yī)院腎病科門診腎性貧血患者60例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將患者分為對照組和治療組各30例。對照組中男性20例，女性10例，年齡35～61歲，平均年齡（37.9±8.6）歲，病程1～9年，平均病程（4.98±1.08）年。觀察組中男性16例，女性14例，年齡32～63歲，平均年齡（35.6±9.5）歲;病程2～8年，平均病程（5.12±0.96）年，兩組患者在性別、年齡、病程等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) ?①CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照KDIGO2012慢性腎臟病的評估和管理標(biāo)準(zhǔn)制定）[4]：3期GFR在30～59 mL/（min·1.73 m2）;4期GFR在15～29mL/（min·1.73 m2）;5期GFR<15 mL/（min·1.73 m2）。

②貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照1972年WHO制定的標(biāo)準(zhǔn)）：年齡≥15歲，男性血紅蛋白<130 g/L，成年非妊娠女性血紅蛋白<120 g/L，成年妊娠女性<110 g/L。在診斷腎性貧血時(shí)，需酌情考慮居住地海拔高度對血紅蛋白的影響。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]中“慢性腎衰竭、血虛證”的診斷標(biāo)準(zhǔn)制訂脾虛肝郁證型。

主癥：全身疲乏，面色淡白或萎黃，情志抑郁，脘腹脹滿，氣短懶言，頭暈心悸，食少納呆;次癥：腰膝酸軟，惡心欲吐，腹痛腹瀉，瀉后痛減，肢體麻木，失眠，月經(jīng)量少、色淡;舌脈：舌質(zhì)淡有齒痕，苔薄白，脈弦細(xì)。

以上標(biāo)準(zhǔn)主癥至少有3條，次癥至少有1條，方可診斷。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合慢性腎臟病CKD3～5期及貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者;②70g/L

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ?①妊娠或哺乳期婦女;②年齡<18歲和年齡>65歲;③合并其他造成貧血的嚴(yán)重疾病，如白血病、消化道潰瘍、腫瘤、功能性子宮出血、肝臟疾病等;④合并惡性高血壓、腦出血、急性腦梗死、急性心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥者。

1.3.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) ?①未按規(guī)定服藥無法判定療效。②對所選用的藥物有過敏或因用藥過敏而無法進(jìn)行觀察者。③在治療期間接受過輸血、透析（血液透析或腹膜透析）及手術(shù)治療者。④發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等，難以繼續(xù)治療。

退出病例按退出時(shí)療效納入療效判定。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 一般治療：低鹽低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，重組人促紅素注射液（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字S20050090，生產(chǎn)廠家：哈藥集團(tuán)生物工程有限公司）50IU/kg皮下注射，3次/周，若治療4周，血紅蛋白（Hb）升高且接近130 g/L，則將促紅素的量減25%，若治療4周，Hb升高未達(dá)到110g/L，則將促紅素的量增加每次20IU/kg;琥珀酸亞鐵片（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20083003，生產(chǎn)廠家：四川奧邦藥業(yè)有限公司）0.1g，2次/日口服。

1.4.2 觀察組：在對照組基礎(chǔ)上，加服健脾柔肝中藥煎劑，300mL/次，2次/日。基礎(chǔ)方為：生白芍30 g，川芎15 g，生黃芪40 g，當(dāng)歸15 g，黨參15 g，生地黃10 g，炙甘草15 g，醋柴胡10 g，防風(fēng)15 g，陳皮10 g，炒白術(shù)15 g，制何首烏20 g，兼血瘀者加丹參30 g、懷牛膝10 g。兼濕熱者加茯苓20 g、生薏苡仁30 g、車前子30 g（包煎）。

1.4.3 療程及其他 療程均為2個(gè)月，并隨訪3個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察患者癥狀緩解及復(fù)發(fā)情況，監(jiān)測治療前后血常規(guī)（血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積）、血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵飽和度、腎功能（血肌酐、尿素氮）。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]中的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬訂癥狀分級量化表，見表1。

1.6 療效判定

1.6.1 癥狀療效判定標(biāo)準(zhǔn)：參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]中“慢性腎衰竭”的臨床療效標(biāo)準(zhǔn)制定。臨床控制：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，癥狀積分減少≥95%;顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，癥狀積分減少≥70%;有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，癥狀積分減少≥30%;無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善甚或加重，癥狀積分減少<30%。

注：計(jì)算公式采用尼莫地平法：治療指數(shù)=[（治療前積分-治療后積分）/治療前總積分]×100%。

1.6.2 西醫(yī)療效判定標(biāo)準(zhǔn)：參照2002年K/DOQI指南[4]及貧血的分級標(biāo)準(zhǔn)制定。顯效：全部療程結(jié)束后，男性Hb≥110 g/L，女性Hb≥120 g/L，或上升幅度達(dá)30 g/L;HCT≥30%或上升幅度達(dá)10%;Scr、BUN下降≥20%。有效：全部療程結(jié)束后，Hb上升幅度達(dá)15～30 g/L;HCT上升幅度達(dá)5%～10%;Scr、BUN下降≥10%。無效：全部療程結(jié)束后，臨床癥狀未得到改善甚或加重，實(shí)驗(yàn)室檢査指標(biāo)Hb、HCT、Scr、BUN穩(wěn)定甚至惡化。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞壓積（HCT）、血清鐵蛋白（SF）、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSA）比較 兩組患者治療后Hb、HCT、SF、TSA 均較治療前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組治療后Hb、HCT、SF、TSA均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者治療前后血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）比較 兩組患者治療后Scr、BUN水平均有降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組治療后Scr、BUN較對照組降低明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者證候療效比較 觀察組療效優(yōu)于對照組，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

腎性貧血是慢性腎臟病最常見的并發(fā)癥之一，由于患者對其知曉率及重視程度較低，其整體的治療率和達(dá)標(biāo)率并不理想。目前的治療以鐵劑和促紅素為主，療效確切，促紅細(xì)胞生成素（EPO），是由腎臟分泌的一種活性糖蛋白，作用于骨髓中紅系造血祖細(xì)胞，能促進(jìn)其增殖、分化，慢性腎臟病患者貧血的主要原因是EPO生成不足，本研究中所用重組人促紅素注射液，與天然產(chǎn)品相比，生物學(xué)作用在體內(nèi)、外基本一致，除了可以刺激骨髓造血改善貧血，其本身對腎臟具有保護(hù)作用，其機(jī)制可能為細(xì)胞凋亡減少、增加腎小管再生、半胱天冬酶活性降低以及間質(zhì)纖維化減少[6-7]。其主要的不良反應(yīng)有高血壓、癲癇、透析通路血栓、肌痛及輸液樣反應(yīng)、rHuEPO抗體介導(dǎo)純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（PRCA）等[8]。琥珀酸亞鐵片屬于有機(jī)鐵鹽，經(jīng)口服后，其鐵離子在腸道中緩慢釋放[9]，在酸性環(huán)境下產(chǎn)生亞鐵離子[10]，促進(jìn)血紅蛋白合成，提高血紅蛋白含量。主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)如惡心、腹瀉等。

中醫(yī)無“腎性貧血”的病名，據(jù)其疲勞乏力、氣短、心悸、面色萎黃、眼結(jié)膜蒼白、唇甲蒼白無光澤等臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于“虛勞”“血虛”“腎勞”“血?jiǎng)凇钡确懂?，其基本病機(jī)包括本虛標(biāo)實(shí)兩個(gè)方面，本虛以脾腎虛衰為主，腎為先天之本，藏精髓于骨內(nèi)以生血，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾腎虛衰，氣血生化乏源，五臟六腑四肢百骸無以滋養(yǎng);標(biāo)實(shí)為腎病日久，傷及其他臟腑，臟腑功能失調(diào)，變生水濕、濕熱、痰濁、瘀毒等病理產(chǎn)物，影響臟腑氣機(jī)運(yùn)行，損傷氣血化生而至血虛;故多數(shù)醫(yī)家重視從健脾補(bǔ)腎、補(bǔ)益氣血、祛除邪毒入手治療腎性貧血，并取得了很好的臨床效果。如馬鴻杰[11]主任醫(yī)師以補(bǔ)益脾腎、活血化瘀、益氣養(yǎng)血治療為主，孫偉[12]教授則治以益腎清利活絡(luò)，扶正與祛邪同用，使邪去正安，補(bǔ)虛損亦不戀邪。曹式麗[13]治療腎性貧血，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)脾腎的同時(shí)，應(yīng)注重祛除濕濁毒邪、活血化瘀利水，使邪有出路，治宜三仁湯、藿香正氣散、平胃散、三妙丸、五味消毒飲加減。馬曉燕教授[14]主張祛除內(nèi)毒，提出解毒、排毒、抗毒三法，解毒法即用化濕、活血、清熱藥物清除水、濕、痰、瘀等毒邪;排毒法遵循“開鬼門，潔凈府”，加入枳實(shí)、厚樸、大黃等藥材，排泄?jié)岫臼蛊洳荒芎膫幯?抗毒法以黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、太子參、何首烏等藥補(bǔ)益氣血，輔以牡蠣、龍骨等收斂固澀以益氣養(yǎng)陰。

筆者通過學(xué)習(xí)經(jīng)典，從《素問·六節(jié)藏象論》“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生血?dú)狻?、《脈訣匯辨》“肝屬于木，旺于春，春乃少陽之氣，萬物之所資以發(fā)生者也”、《千金要方》“腎勞病者，補(bǔ)肝氣以益之”、肝腎同源，精血同源等理論中總結(jié)出肝臟具有化生氣血的功能，肝血充足，可充養(yǎng)腎精。肝在五行屬木，腎在五行屬水，水能生木，腎陰能涵養(yǎng)肝陰，腎臟功能衰竭，水不涵木，則肝陽偏亢;血虛不能濡養(yǎng)肝臟，肝臟疏泄功能失常可致肝郁;脾胃為后天之本，為氣血生化之源，肝血有賴于脾氣的資生，而肝血充足，肝氣疏泄功能正常，又能促進(jìn)脾之運(yùn)化。脾的正常運(yùn)化，生血及統(tǒng)血功能均需要肝的疏泄調(diào)節(jié)才能完成，肝脾與血液的生成、運(yùn)行關(guān)系密切。故在臨床中總結(jié)出健脾柔肝法治療腎性貧血。

方中重用生白芍養(yǎng)血柔肝為君;當(dāng)歸補(bǔ)血和血;生黃芪、黨參、炒白術(shù)、炙甘草補(bǔ)氣健脾，甘溫補(bǔ)中為臣;川芎辛散溫通，上行頭目，下行血海，中開郁結(jié)，旁通絡(luò)脈，暢達(dá)血脈;陳皮調(diào)理氣機(jī)，理氣和胃，以助升降之復(fù)，使清濁之氣各行其道;川芎行血，陳皮行氣，使諸藥補(bǔ)而不滯;防風(fēng)專入肝脾，舒脾升陽，助黨參、白術(shù)以健脾止瀉，兼散肝郁，合白芍使其斂而勿過，疏泄復(fù)常，兼為佐使;何首烏炙用甘澀微溫，入肝腎經(jīng)，補(bǔ)肝腎，益精血，方藥整體比較平和，無大溫大補(bǔ)之藥，久服方可見效。從本研究的結(jié)果中我們可以看到觀察組的總有效率明顯高于對照組，貧血指標(biāo)明顯改善，腎功能也有所恢復(fù)，說明中西醫(yī)結(jié)合治療本病能有效改善臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。其具體作用機(jī)制的研究還有待進(jìn)一步深入、廣泛的開展。其遠(yuǎn)期臨床療效還需要繼續(xù)觀察，今后的研究我們將會更深入、細(xì)化、系統(tǒng)，為臨床治療腎性貧血提供新思路和方法。

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（收稿日期：2020-03-11 編輯：劉斌）