摘要：調(diào)整部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、實(shí)現(xiàn)零差率銷售，強(qiáng)化醫(yī)保政策銜接，全程監(jiān)管，是深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)重要工作。本文從多源流模型角度出發(fā)，對公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的政策議程進(jìn)行分析，從問題源流、政策源流、政治源流三方面以及三源匯合打開政策之窗，為改革的推行和評估提供了一定借鑒意義。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療服務(wù)價(jià)格;多源流模型

一、引言

為進(jìn)一步深化公立醫(yī)院綜合改革，加快建立維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的運(yùn)行機(jī)制。2019年7月1日，浙江省醫(yī)療保障局、浙江省衛(wèi)生健康委員會(huì)結(jié)合實(shí)際，制定和印發(fā)了《浙江省省級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革方案》。方案的主要內(nèi)容有：第一，調(diào)整部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格。共11類、938項(xiàng)，其中價(jià)格提高項(xiàng)目879項(xiàng)、價(jià)格降低項(xiàng)目59項(xiàng);第二，取消醫(yī)用耗材加成。取消可單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)用耗材加成政策，實(shí)行零差率銷售。第三，騰空間要求。引導(dǎo)各省級(jí)公立醫(yī)院著重向使用環(huán)節(jié)要空間，采用壓縮不必要藥品和醫(yī)用耗材使用量、控制不必要檢查檢驗(yàn)等措施騰出空間。

為什么要開展這次醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革？醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提高了，為什么老百姓的負(fù)擔(dān)、醫(yī)保基金的負(fù)擔(dān)總體不會(huì)增加？“醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的政策議程如何構(gòu)建”是理解該案例的關(guān)鍵之處，是哪些原因促使了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革？本文將運(yùn)用多源流模型對這一改革進(jìn)行政策議程分析。

二、多源流模型分析框架

政策的制定是一個(gè)復(fù)雜的活動(dòng)過程，它是由一系列功能活動(dòng)或者環(huán)節(jié)構(gòu)成?？撇己蛺蹱柕碌睦澳Ｐ蛯⒄咦h程定義為：“那些被決策者選中或決策者感到必須對之采取行動(dòng)的要求構(gòu)成了政策議程”。金登在此基礎(chǔ)上深入研究，開發(fā)了多源流模型。金登認(rèn)為：“一個(gè)項(xiàng)目被提上議程是由于在特定時(shí)刻匯合在一起的多種因素共同作用的結(jié)果，而并非它們中的一種或另一種因素單獨(dú)作用的結(jié)果”。這種共同作用也就是多源流理論所講的問題源流、政策源流和政治源流三者的連接與交匯。

問題流是指問題如何被認(rèn)知，狀態(tài)如何被定義為問題;政策流是指知識(shí)與觀點(diǎn)的積累、相關(guān)專家提出政策方案的過程;政治流包括國民情緒、行政當(dāng)局的變化、壓力集團(tuán)的爭奪行為等。三條源流交匯的原因首先在于政策之窗的打開，政策之窗的打開為問題被提上議事日程或政策變遷提供了機(jī)會(huì)，因此政策之窗又被稱為機(jī)會(huì)之窗。政策建議的倡導(dǎo)者需要抓住并利用“政策之窗”開啟的機(jī)會(huì)促使自己的政策主張與問題流、政治流相結(jié)合，上升到政策議程，達(dá)到政策結(jié)果。多源流理論能夠揭示偶然的社會(huì)事件或政治事件開啟政治之窗的可能性，為我們提供了一種研究政策過程的新視角。

三、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的多源流模型分析

問題源流：由社會(huì)環(huán)境中的各種社會(huì)問題形成的，各種社會(huì)問題在四處漂流，并不是每一個(gè)問題都會(huì)被提上政策議程，如何引起決策者的注意取決于某個(gè)問題本身的特點(diǎn)。中國的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格方面存在很多問題，主要有以下兩個(gè)方面。

醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值和專家價(jià)值得不到體現(xiàn)，從醫(yī)人才短缺。長期以來，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入中體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)技術(shù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格相對偏低。根據(jù)13家在杭省級(jí)醫(yī)院2018年收入構(gòu)成看，藥品耗材、檢查檢驗(yàn)的收入占七成，而真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值和專家技術(shù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)收入只占三成。這樣不僅造成藥品、耗材的浪費(fèi)，而且對老百姓的健康也有不良影響。同時(shí)，醫(yī)生培養(yǎng)周期長、技術(shù)難度大、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格低不利于吸引優(yōu)秀的人才從醫(yī)。

醫(yī)療服務(wù)行業(yè)價(jià)格體系不合理，難以反映行業(yè)的資源配置。從各種收入情況來看，藥品的銷售是主要的盈利部分，其次是各種檢驗(yàn)、檢查。從成本構(gòu)成來看，藥品采購、耗材以及設(shè)備的采購也占據(jù)了絕大部分。這種不合理的價(jià)格體系形成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的特殊化行業(yè)現(xiàn)象。這些不規(guī)范的診療行為不利于形成良好的醫(yī)療行業(yè)運(yùn)行機(jī)制，導(dǎo)致出現(xiàn)了重復(fù)檢查、開“大處方”等現(xiàn)象。最終，各類藥品及檢查費(fèi)還是需要老百姓買單，加重了“看病難、看病貴”的難點(diǎn).

政策源流：我國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制度的變遷路徑是由我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r的客觀因素決定的。我國的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制度經(jīng)過了嚴(yán)格管控的行政性管理階段、放權(quán)讓利的自主化改革階段、放管結(jié)合的規(guī)范化調(diào)整階段。20世紀(jì)50年代國家對公立醫(yī)院實(shí)行“全額管理、差額補(bǔ)助、結(jié)余上交”的財(cái)務(wù)管理制度，公立醫(yī)院作為政府部門對待。國家財(cái)政對低于成本的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格足額補(bǔ)貼、醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)免交稅利的優(yōu)惠，醫(yī)院經(jīng)營基本能保持實(shí)際收支平衡。國家于1958年、1960年、1972年三次降低醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，致使醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)過低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)虧損嚴(yán)重，導(dǎo)致了公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給能力的下降。

1981年國務(wù)院第一次明確提出要改革醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低的不合理狀況。1985年，國務(wù)院再次提出了要改變醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低狀況，并首次針對不同種類的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整做出了新的規(guī)定，允許由過去相對單一的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制度向多元化價(jià)格制度轉(zhuǎn)變。在2001年至2012年，國家對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格前后三次進(jìn)行了規(guī)范，主要體現(xiàn)在對過去醫(yī)療服務(wù)價(jià)格亂象進(jìn)行“管”的特點(diǎn)。2009年頒布的《改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制的意見》和2016年頒布的《推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的意見》這兩個(gè)文件是新醫(yī)改政策實(shí)施后發(fā)布的專門涉及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的文件。并且這兩個(gè)文件都重視對于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的結(jié)構(gòu)性調(diào)整，均強(qiáng)調(diào)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)方式改革。

政治源流：政治流包括國民情緒、公眾輿論、權(quán)利分配格局、利益集團(tuán)實(shí)力對比等因素，這些因素反映著政治形勢與政治背景等方面的情況。對于議程狀態(tài)有明顯的促進(jìn)作用或者抑制作用。

伴隨著全國公立醫(yī)院改革的展開，黨的十八大五中全會(huì)提出，在實(shí)行醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”上下聯(lián)動(dòng)，內(nèi)外聯(lián)動(dòng)，區(qū)域聯(lián)動(dòng)，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，理順?biāo)幤穬r(jià)格和藥品服務(wù)價(jià)格，建設(shè)健康中國。理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是新醫(yī)改的一個(gè)重要目標(biāo)。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革需要“看不見的手”市場和“看得見的手”政府共同作用，循序漸進(jìn)推進(jìn)改革。在此大環(huán)境下，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的改革勢在必行。百姓間廣泛流傳著一句話“手術(shù)刀不如剃頭刀”，可見醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系并沒有合理提現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值。醫(yī)療行業(yè)作為擔(dān)任救死扶傷，保障人民健康的特殊行業(yè)，醫(yī)務(wù)人員的薪酬制度也應(yīng)根據(jù)其自身規(guī)律和行業(yè)實(shí)際制定，優(yōu)化工資結(jié)構(gòu)，激發(fā)和調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。

三源匯合：問題源流、政策源流、政治源流彼此獨(dú)立，當(dāng)它們在某個(gè)關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)上匯合時(shí)，就打開了政策窗口。促使政策之窗開啟的主要因素有社會(huì)事件和政治事件。政策之窗打開，政策建議者要抓住機(jī)會(huì)，利用政策之窗的開啟促使自己的政策主張與問題源流、政治源流相結(jié)合，提升政策議程，達(dá)到政策效果。

推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，是價(jià)格機(jī)制改革和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容。以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會(huì)精神，緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo)，積極穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，同步強(qiáng)化價(jià)格與醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等相關(guān)政策銜接聯(lián)動(dòng)，逐步建立分類管理、動(dòng)態(tài)調(diào)整、多方參與的價(jià)格形成機(jī)制。通過改革，將逐步建立一個(gè)符合中國醫(yī)療衛(wèi)生特點(diǎn)的醫(yī)藥價(jià)格管理體系，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。

四、結(jié)論

綜合以上的分析，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的政策議程符合多源流模型的發(fā)展模式。長期以來，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格并不合理，此次改革是在問題源流、政策源流、政治源流三個(gè)源流在合適的時(shí)機(jī)匯合的情況下提出的。隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和人民生活水平改善，百姓對于健康的關(guān)注度越來越高，對醫(yī)療需求不斷加強(qiáng)。政府意識(shí)到醫(yī)療服務(wù)改革是一個(gè)深層次，涉及面廣泛的問題，對于全社會(huì)都有密切相關(guān)的聯(lián)系。權(quán)衡各方利益，政府按照“控總量、騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接、強(qiáng)監(jiān)管”的路徑，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性運(yùn)行、醫(yī)?；鹂沙惺堋⑷罕娯?fù)擔(dān)總體不增加。這次改革可能造成部分病人費(fèi)用增加，但長遠(yuǎn)來看，可以規(guī)范診療行為，降低不合理用藥與耗材的使用，最終還是收益的。多源流理論能夠揭示偶然的社會(huì)事件或政治事件開啟政治之窗的可能性，為我們提供了公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革這一政策過程的新視角。

參考文獻(xiàn)：

[1]黃俊輝，徐自強(qiáng).校車安全條例（草案）的政策議程分析——基于多源流模型的視角[J].公共管理學(xué)報(bào)，2012（3）：19-31.

[2]陳振明.政策科學(xué)[M].中國人民大學(xué)出版社，2003.

[3]馬偉杭.浙江省管理醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的探索與實(shí)踐[J].中國衛(wèi)生政策研究，2015，5，8（5）：19-23.

[4]賈洪波.我國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制度變遷及其展望[J].專家論壇，2016（7）：10-15.

作者簡介：曹純晨（1991-），女，浙江嘉興人，本科，上海交通大學(xué)國際與公共事務(wù)學(xué)院2018級(jí)MPA研究生，助理統(tǒng)計(jì)師，統(tǒng)計(jì)方向。